新生儿高胆红素血症患儿达到换血标准的危险因素_唐英姿.pdf

经验交流基金项目:广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20210339);广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(S2020058;S2021070)第一作者简介:唐英姿，本科，副主任护师，研究方向:新生儿疾病护理。通信作者简介:冯琳，硕士，副主任医师，研究方向:新生儿疾病诊治。新生儿高胆红素血症患儿达到换血标准的危险因素唐英姿陈丽仙张忠芳冯琳(广西壮族自治区妇幼保健院新生儿医疗中心，广西南宁市530002)【摘要】目的探讨新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的危险因素。方法选取 591 例出生胎龄35 周的新生儿高胆红素血症患儿为研究对象，以入院时血清总胆红素水平达到换血标准的 291 例患儿为观察组，未达到换血标准的 300 例患儿为对照组。比较两组患儿的一般资料和疾病相关因素。采用二分类非条件 Logistic 回归模型分析新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的危险因素。结果与未达换血标准组患儿相比，达换血标准组患儿入院日龄较大，门急诊入院比例、入院体重较出生体重下降8%比例较高，合并感染、同族免疫性溶血病的比例及存在两个及以上疾病相关因素的比例更高，而无明确疾病相关因素的比例较低(均 P 0 05)。门急诊入院、入院体重较出生体重下降8%，以及合并感染、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症、同族免疫性溶血的新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的风险增加(均 P 0 05)。结论在因新生儿高胆红素血症入院治疗的患儿中，门急诊入院、入院体重较出生体重下降8%、合并感染、合并同族免疫性溶血、合并 G6PD 缺乏症的患儿入院时血清胆红素水平达换血标准的风险增大。因此，应在新生儿自产科出院前加强对家长进行高胆红素血症危害性宣教，强调合理喂养、定期返院监测胆红素水平、预防感染、出生后立即行脐带血血型和 G6PD 活性检测的重要性，以避免新生儿高胆红素血症的加重及胆红素脑病的发生。【关键词】新生儿高胆红素血症;换血;危险因素;胆红素脑病【中图分类号】722 1【文献标识码】B【文章编号】0253-4304(2023)03-0351-04DOI:10 11675/j issn 0253-4304 2023 03 19高胆红素血症是新生儿常见的疾病，是新生儿出生后 1 2 周内住院治疗的常见原因之一。在新生儿早期，严重的高胆红素血症可引起胆红素脑病。我国的一项多中心流行病学调查显示，33 家接受调查的医院共报告了 348 例新生儿胆红素脑病病例，约占收治患儿总数的 4 8%，这提示新生儿胆红素脑病在我国并不罕见1。胆红素脑病可导致患儿出现神经系统后遗症，如运动智力发育落后、运动功能障碍、癫痫等，给患儿家庭和社会带来沉重负担。胆红素脑病的发生与出生后日龄及血清胆红素水平相关，血清胆红素水平达到相应日龄的一定阈值时胆红素脑病发生风险增加2 3，此时建议给予换血治疗以快速降低胆红素水平，从而降低胆红素脑病的发生风险。但由于各种原因，部分高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平即达到换血标准，如何做到“关口前移”，避免新生儿高胆红素血症患儿入院治疗时已进展至换血标准，对于降低胆红素脑病的发生率具有重要意义。本研究以因新生儿高胆红素血症入院治疗的患儿作为研究对象，分析其入院时血清胆红素水平达到换血标准的影响因素，为及时制订预防措施，从而减少甚至避免胆红素脑病的发生提供参考依据。1资料与方法1 1临床资料选取 2020 年 1 月至 2021 年 12 月因高胆红素血症在广西壮族自治区妇幼保健院新生儿医疗中心住院治疗的 591 例新生儿为研究对象。纳入标准:入院时血清总胆红素水平达到新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识4 推荐的光疗标准，且以未结合胆红素升高为主。排除标准:(1)入院日龄 14 d;(2)出生胎龄 35 周;(3)伴肝功能损害或结合胆红素/总胆红素比值 20%;(4)伴严重153广西医学2023 年 2 月第 45 卷第 3 期的心肺疾病或多发畸形。根据患儿入院时血清总胆红素水平是否达到换血标准4 将其分为达换血标准组(n=291)和未达换血标准组(n=300)。1 2收集资料(1)患儿的一般资料，包括性别、出生胎龄、出生体重、入院途径(本院产科转入或门急诊入院)、入院日龄、入院体重较出生体重下降8%的情况;(2)患儿的疾病相关因素，包括感染、头颅血肿、新生儿窒息、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD)缺乏症、同族免疫性溶血病、红细胞增多症、足月低出生体重、其他因素(腹胀、呕吐等消化道功能异常的情况)。1 3相关诊断标准(1)感染:包括肺炎、脐炎、败血症等，具有气促、精神反应差、发热或体温不升等相应临床表现，以及白细胞计数、C 反应蛋白、降钙素原等感染指标增高或血培养阳性等5。(2)头颅血肿:在顶骨、枕骨部位出现局限性边缘清晰的包块，不跨越颅缝，有囊样感，局部头皮颜色正常5。(3)新生儿窒息:结合出生后 1 min Apgar 评分及脐动脉血气pH 值进行诊断5。(4)G6PD 缺乏症:静脉血 G6PD酶活性测定值 600 U/L 或末梢血纸片法 G6PD 酶活性测定值2 2 U/g5。(5)同族免疫性溶血病:存在母婴 ABO 血型或 h 血型不合，且红细胞释放抗体试验阳性或直接抗人球蛋白试验、不规则抗体阳性5。(6)红细胞增多症:血常规提示红细胞压积65%5。(7)足月低出生体重:出生胎龄37 周，出生体重 2 500 g5。1 4统计学分析应用 SPSS 22 0 软件进行统计分析。非正态分布的计量资料以 M(P25，P75)表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验;符合正态分布的计量资料以(x s)表示，组间比较采用两独立样本t 检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用 2检验或 Fisher 确切概率法。采用二分类非条件Logistic 回归模型进行多因素分析。所有统计检验均为双侧检验，以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果21新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的影响因素的单因素分析与未达换血标准组患儿相比，达换血标准组患儿入院日龄较大，门急诊入院比例、入院体重较出生体重下降8%比例较高，合并感染、同族免疫性溶血病的比例及存在两个及以上疾病相关因素的比例更高，而无明确疾病因素比例较低(均 P 0 05)。见表 1。表 1单因素分析结果指标达换血标准组(n=291)未达换血标准组(n=300)2/z/t 值P 值男婴 n(%)185(63 6)180(60 0)0 7990 371出生胎龄 M(P25，P75)，周38 71(37 71，39 57)38 86(38 00，39 71)1 6630 096出生体重(x s，g)3 156 2 442 73 127 3 417 60 8180 414入院途径 n(%)门急诊入院本院产科转入229(78 7)62(21 3)146(48 7)154(51 3)57 4320 001入院日龄 M(P25，P75)，d5(3，7)3(2，6)5 2650 001入院体重较出生体重下降8%n(%)34(11 7)20(6 7)4 4790 034早产 n(%)26(8 9)21(7 0)0 7550 385有疾病相关因素 n(%)感染31(10 7)18(6 0)4 2060 040头颅血肿16(5 5)11(3 7)1 1370 286新生儿窒息01(0 3)1 000G6PD 缺乏症73(25 1)56(18 7)3 5670 059同族免疫性溶血病77(26 5)57(19 0)4 6890 030红细胞增多症02(0 7)0 499足月低出生体重儿4(1 4)7(2 3)0 7430 389其他因素3(1 0)3(1 0)1 000无明确疾病相关因素114(39 2)152(50 7)7 8810 005存在两个及以上疾病相关因素 n(%)41(14 1)25(8 3)4 9330 02622新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的影响因素的多因素分析以入院时血清胆红素水平是否达到换血标准为因变量(未达到换血标准=0，达到换血标准=1)，以性别、出生253Guangxi Medical Journal，Feb 2023，Vol 45，No 3胎龄、出生体重、入院途径、入院日龄、入院体重较出生体重下降8%的发生情况、早产、有无明确疾病相关因素(感染、头颅血肿、G6PD 缺乏症、同族免疫性溶血)、是否存在两个及以上疾病相关因素作为自变量，进行二分类非条件 Logistic 回归分析，自变量赋值情况见表 2。由于新生儿窒息、红细胞增多症、足月低出生体重儿的例数过少，疾病相关因素中的“其他因素”意义不大，故未将“新生儿窒息”“红细胞增多症”“足月低出生体重儿”“其他因素”纳入自变量。结果显示，门急诊入院、入院体重较出生体重下降8%，以及合并感染、G6PD 缺乏症、同族免疫性溶血的新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的风险增加(均 P 005)，见表3。表 2自变量赋值情况变量赋值情况性别男婴=1，女婴=0出生胎龄连续变量出生体重连续变量入院日龄连续变量入院途径门急诊入院=1，本院产科转入=0入院体重较出生体重下降8%是=1，否=0早产早产=1，足月=0有无明确疾病相关因素无=1，有=0感染是=1，否=0头颅血肿是=1，否=0G6PD 缺乏症是=1，否=0同族免疫性溶血是=1，否=0存在疾病相关因素数量2 个及以上=1，2 个以下=0表 3多因素分析结果变量 值SE 值Wald 2值P 值O 值(95%CI)性别0 1290 2020 4050 5250 879(0 592，1 307)出生胎龄0 0600 0950 4020 5260 941(0 781，1 135)出生体重0 0000 0000 7040 4011 000(1 000，1 001)入院途径1 8260 26447 7070 0016 211(3 699，10 429)入院日龄0 0060 0350 0320 8580 994(0 927，1 065)入院体重较出生体重下降8%0 9080 3347 3730 0072 479(1 287，4 775)早产0 6580 5631 3650 2431 930(0 640，5 816)感染1 6730 5698 6340 0035 329(1 746，16 269)头颅血肿0 6440 5791 2370 2661 904(0 612，5 919)G6PD 缺乏症1 0550 4904 6450 0312 872(1 100，7 497)同族免疫性溶血1 1400 4855 5160 0193 126(1 208，8 091)存在两个及以上疾病相关因素0 5030 5920 7240 3950 604(0 190，1 927)无明确疾病因素0 2400 4640 2670 6051 271(0 512，3 153)3讨论新生儿高胆红素血症为新生儿的常见疾病，我国多项研究显示，在住院新生儿中，发生率最高的疾病为高胆红素血症5 6。严重的高胆红素血症可引起胆红素脑病，导致患儿出现听力、智力发育障碍，甚至脑瘫等严重后遗症，给社会及家庭带来沉重的负担，是严重的社会公共卫生问题。由于各种原因，部分高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平已达到换血标准，虽然可通过换血治疗快速降低胆红素水平，但这类患儿发生胆红素脑病的风险增加2 3。因此，了解高胆红素血症患儿达到换血标准的影响因素，尽早采取针对性防治措施以避免严重高胆红素血症(达到换血标准)的出现，对于减少胆红素脑病的发生具有重要意义。由于晚期高胆红素血症与早期胆红素血症的病因有所不同，早中期早产儿的影响因素更多且复杂，故本仅以出生胎龄35 周的早期新生儿高胆红素血症患儿作为研究对象。结果显示，与未达换血标准组患儿相比，达换血标准组患儿入院日龄较大，门急诊入院比例更高，且门急诊入院是新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的危险因素(P 0 05)。这可能是因为新生儿随母亲在产科住院，更有利于医护人员及时发现其黄疸情况，并能动态监测胆红素水平，给予及时干预。而新生儿随母亲出院后，部分家长对高胆红素血症的重视度不够，未及时随诊监测新生儿黄疸水平，当肉眼观察发现黄疸明显加重时才由门急诊入院，就诊时间延迟，而此时胆红素水平可能已达到换血标准。李倩倩等7 对江苏省 13 家医院新生儿严重高胆红素血症(血清总胆红素水平 340 mol/L)的现状进行调查，结果显示有 65 4%的新生儿于分娩机构出院后因严重高胆红素血症返院住院治疗，中位入院日龄为 7 d。国外研究 8 9 亦得到类似结果。因此，在产科出院前应对新生儿进行规范的胆红素监测，并加强对家属高胆红素血353广西医学2023 年 2 月第 45 卷第 3 期症相关知识的宣教，提高家属对新生儿黄疸随访的依从性。陈佳等 10 实施母婴同室新生儿标准化流程管理后，出院后新生儿黄疸随访率明显增加(达921%)，重度高胆红素血症的发生率明显减少，这一经验值得借鉴。2021 年 新生儿黄疸管理流程共识11 提出，应加强监测(包括远程监测)，根据我国目前新生儿高胆红素血症的临床特点及危险因素，按照低危、中危、高危对新生儿进行分层后给予个体化管理，使得临床决策更有针对性，从而避免新生儿高胆红素血症加重甚至进展为胆红素脑病。本研究中，入院体重较出生体重下降8%的高胆红素血症患儿比例达 9 1%(54/591)，说明高胆红素血症患儿体重下降的现象并不少见，其原因考虑与母乳分泌少、母乳喂养的“早接触、早吸吮、频繁吸吮”原则落实不到位、盲目追求纯母乳喂养等因素有关，但确切因素需要进一步调查研究。进一步分析发现，入院体重较出生体重下降8%亦为新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的独立危险因素(P 0 05)。新生儿早期体重下降多为喂养不足所致，而乳汁摄入不足、胎便排泄延迟会促进胆红素肠肝循环，从而导致胆红素增加5。因此，对于高胆红素血症新生儿，应重视喂养和体重监测，如体重下降明显，须及时调整喂养方式和寻找医护专业指导，以避免高胆红素血症的进展，降低胆红素脑病的发生风险。本研究结果还提示，合并感染、同族免疫性溶血、G6PD 缺乏症均是新生儿高胆 红 素 血 症 患 儿 入院时血清胆红素水平达到换血标准的独立危险因素(均 P 0 05)。感染、同族免疫性溶血可导致红细胞破坏增多，进而胆红素生成增多，这是新生儿高胆红素血症明确的病因5，也是胆红素脑病的主要诱因1，12。因此，应加强对高胆红素血症新生儿的护理以避免感染的发生，及时明确有无母婴血型不合、G6PD 缺乏症等情况;对于合并感染、母婴血型不合、G6PD 缺乏症的新生儿，应严密监测胆红素水平，自产科出院后每日行经皮胆红素监测，如达光疗标准应及早住院进行光疗治疗，以减少严重高胆红素血症的发生。此外，广西为 G6PD 缺乏症的高发地区，在我院出生的新生儿均进行 G6PD 缺乏症筛查，但一般于出生后 48 h 才进行筛查，最早于出生后 5 7 d 方可明确有无 G6PD 缺乏症，这失去了早期提醒作用，建议出生后立即进行脐带血 G6PD 检查，尽早明确。综上所述，门急诊入院、入院体重较出生体重下降8%、合并感染、合并同族免疫性溶血、合并G6PD 缺乏症均是新生儿高胆红素血症患儿入院时血清胆红素水平达到换血标准的独立危险因素。因此，在新生儿自产科出院前，应加强对家长进行高胆红素血症危害性宣教，强调合理喂养、及时返院监测胆红素水平和及时光疗治疗的重要性;建议新生儿出生时立即行脐带血血型、G6PD 活性检测，及时明确有无合并母婴血型不合、G6PD 缺乏症;对于有感染高危因素的患儿，应动态监测感染指标，及时控制感染。临床工作者及家长均应重视相关危险因素，及时干预，避免新生儿的高胆红素血症进展至换血标准，进而减少胆红素脑病的发生。参考文献 1 中华医学会儿科学分会新生儿学组，中国新生儿胆红素脑病研究协作组 中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究 J 中华儿科杂志，2012，50(5):331 335 2 Wu YW，Kuzniewicz MW，Wickremasinghe AC，et al isk forcerebral palsy in infants with total serum bilirubin levels at orabove the exchange transfusion threshold:a population-basedstudy J JAMA Pediatr，2015，169(3):239 246 3 Wickremasinghe AC，isley J，Kuzniewicz MW，et alisk of sensorineural hearing loss and bilirubin exchangetransfusion thresholds J Pediatrics，2015，136(3):505 512 4 杜立中，马晓路 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 J 中华儿科杂志，2014，52(10):745 748 5 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕 实用新生儿学M 5 版 北京:人民卫生出版社，2019:764 771 6孙小凡，余章斌，董小玥，等 新生儿高胆红素血症管理措施实施后的治疗现状 J 中华围产医学杂志，2016，19(11):819 822 7 李倩倩，董小玥，乔瑜，等 江苏省 13 家医院新生儿严重高胆红素血症现状调查J 中国当代儿科杂志，2020，22(7):690 695 8Johnson L，Bhutani VK，Karp K，et al Clinical report fromthe pilot USA Kernicterus egistry(1992 to 2004)J JPerinatol，2009，29(Suppl 1):S25 S45 9 Olusanya BO，Iskander IF，Slusher TM，et al A 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