手法淋巴引流综合消肿疗法在...科肿瘤淋巴水肿中的临床应用_王蕾.pdf

癌症进展2023 年 2 月第 21 卷第 3 期ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21,No.3*论著*手法淋巴引流综合消肿疗法在妇科肿瘤淋巴水肿中的临床应用手法淋巴引流综合消肿疗法在妇科肿瘤淋巴水肿中的临床应用王蕾#，朱淑芳，陈翠琴，刘翔，谢莉赣州市肿瘤医院放疗中心，江西 赣州 3410000摘要摘要：目的目的探讨手法淋巴引流综合消肿疗法（CDT）治疗妇科肿瘤淋巴水肿的临床效果。方法方法采用随机数字表法将60例妇科肿瘤淋巴水肿患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者采用空气波压力治疗，观察组患者在对照组的基础上采用CDT治疗。比较两组患者缓解情况、患肢最大周径、主观症状体征变化、组织水分率及生活质量。结果结果观察组患者总缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后，不同程度水肿的两组患者患肢最大周径均小于本组治疗前，且不同程度水肿的观察组患者患肢最大周径均小于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。治疗后，两组患者妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷表（GCLQ）评分、组织水分率均低于本组治疗前，且观察组患者GCLQ评分、组织水分率均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。治疗后，两组患者总体健康、功能状况评分均高于本组治疗前，症状评分均低于本组治疗前，且观察组患者总体健康、功能状况评分均高于对照组，症状评分低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论结论CDT治疗妇科肿瘤术后淋巴水肿可取得较好效果，且安全、无创、操作简单，可行性高。关键词关键词：手法淋巴引流综合消肿疗法；妇科肿瘤；淋巴水肿中图分类号中图分类号：R R737737.3 3文献标志码文献标志码：AdoiAdoi：10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.03.07Clinical application of manual lymphatic drainage complex decongestive therapyClinical application of manual lymphatic drainage complex decongestive therapyin lymphedema of gynecological tumorin lymphedema of gynecological tumorWANG Lei#,ZHU Shufang,CHEN Cuiqin,LIU Xiang,XIE LiRadiotherapy Center,Ganzhou Cancer Hospital,Ganzhou 341000,Jiangxi,ChinaAbstractAbstract:ObjectiveObjectiveTo investigate the clinical effect of manual lymphatic drainage complex decongestive therapy(CDT)in the treatment of gynecological tumor lymphedema.MethodMethodA total of 60 gynecological tumor patients withlymphedema were divided into control group and observation group by the random number table method with 30 cases ineach group.The patients in the control group were treated with airwave pressure,and the patients in the observationgroup were treated with CDT based on the control group.The response,maximum circumference of the affected limb,alternation of subjective symptoms and signs,tissue moisture rate,and quality of life were compared between the twogroups.ResultResultThe total response rate of the observation group was higher than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).After the treatment,the maximum circumference of affected limbs in the twogroups with different degrees of edema were smaller than those before the treatment in the same group,and those indexesin the observation group with different degrees of edema were smaller than those in the control group,and the differenceswere statistically significant(P0.05).After the treatment,the gynecologic cancer lymphedema questionnaire(GCLQ)score and tissue moisture rate of the two groups were lower than those before the treatment,and the above values in theobservation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).After the treatment,the overall health and functional status scores of patients in the two groups were higher than those before the treatment in the same group,and the symptom scores were lower than those before the treatment in the samegroup,and the overall health and functional status scores of patients in the observation group were higher than those inthe control group,and the symptom score was lower than that in the control group,and the differences were statisticallysignificant(P0.05).ConclusionConclusion CDT has achieved good results in the treatment of postoperative lymphedema of gynecological tumors.This therapy has the advantages of safety,non-invasiveness,simple operation with high feasibility.Key wordsKey words:manual lymphatic drainage complex decongestive therapy;gynecological tumor;lymphedemaOncol Prog,2023,21(3)妇科肿瘤是目前危害女性健康的主要疾病，临床治疗方案为以手术为主、放化疗为辅的综合方法。但术中盆腔淋巴结清扫会破坏机体盆腹腔淋巴系统的完整性，术后瘢痕会阻碍肢体淋巴回流1；同时放疗会使盆腔淋巴管闭塞、狭窄，导致淋巴水肿2。淋巴水肿多见于单侧下肢，虽然淋巴水肿属基金项目：赣州市指导性科技计划项目（GZ2019ZSF271）#通信作者（corresponding author），邮箱：261癌症进展2023年2月第21卷第3期于慢性疾病，但及时治疗和有效护理可明显缓解患者下肢肿胀，改善患者生活质量3。目前淋巴水肿的治疗包括手术、保守疗法，手术治疗需要掌握适应证，患者多拒绝接受，故保守治疗应用最广泛。综合消肿疗法（complex decongestive therapy，CDT）是目前治疗下肢淋巴水肿最先进、应用最广泛的方法，其方法包括手法淋巴引流、功能锻炼、弹性绷带包扎等具体措施4-5。鉴于此，本研究分析 CDT 在妇科肿瘤淋巴水肿中的临床应用效果，现报道如下。1 1对象与方法对象与方法1 1.1 1 研究对象研究对象选取 2020 年 1 月至 2022 年 1 月赣州市肿瘤医院收治的 60 例妇科肿瘤淋巴水肿患者为研究对象。纳入标准：均在肿瘤切除术后接受放疗；术后引起单侧下肢淋巴水肿；未接受其他水肿治疗。排除标准：伴下肢局部皮肤感染及下肢血管血栓；伴心、脑、肺等重要脏器疾病；淋巴结远处转移；伴其他恶性肿瘤。按随机数字表法将 60 例下肢淋巴水肿患者分为对照组和观察组，每组 30 例。对照组中，年龄 3058 岁，平均（43.865.35）岁；宫颈癌 18 例，子宫内膜癌 10 例，卵巢癌2例；淋巴水肿程度：度12例，度15例，度 3 例；左肢 16 例，右肢 14 例。观察组中，年龄3060 岁，平均（44.285.41）岁；宫颈癌 15 例，子宫内膜癌 12 例，卵巢癌 3 例；淋巴水肿程度：度 10例，度 16 例，度 4 例；左肢 15 例，右肢 15 例。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1 1.2 2 治疗方法治疗方法对照组患者采用空气波压力治疗，患者日常生活中穿戴弹力袜或使用压力绷带，指导患者肢体准确运动。采用空气波压力治疗仪，患者取平卧位，腿部用 46 节气囊套袖包裹，从远心端逐渐施加压力至近心端，循环充气加压，360按压腿部，根据水肿、患者耐受情况，初始压力为 2530 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），逐渐增加压力至45 mmHg，每次15 min，每天1次，期间若是患者有不适感，可暂停治疗。连续治疗4周。观察组患者在对照组的基础上采用 CDT 治疗。皮肤护理：做好患者皮肤清洁，保护皮肤完整性，皮肤褶皱处干净、干燥，不可受压、破损，避免蚊虫叮咬，穿舒适、宽松的衣物；使用含少量水分或无水分的中性润肤剂，避免皮肤干燥脱屑。舒缓瘢痕组织：患者取平卧位，运用静止旋转手法，顺着切口边缘对周围组织进行横向、纵向轻柔按压，腹股沟皮肤及皮下瘢痕轻柔按压。徒手淋巴引流：第一步，开通淋巴通路，患者取平卧位，全身放松，操作者双手并拢食指、中指、无名指，运用静止旋转法，轻柔、缓慢地对浅表淋巴结、淋巴管进行刺激，激活锁骨上/下、颈前/后、耳前/后、胸骨两旁、腋窝、腹部、腹股沟、背部、腘窝部位的淋巴结区。第二步，徒手淋巴引流，操作者根据淋巴管走形，采用定圈法、旋转法、泵送法、铲状法等手法将下肢淋巴液引流至腹部、双侧腋窝，即腹部纵向切口淋巴引流至同侧腋窝或者锁骨区；会阴部引流至腹部；身体正面大腿内侧引流至外侧，直到腹部；背面大腿内侧引流至外侧，并通过背部至同侧腋窝或锁骨区；或经臀部引流至对侧腹股沟区；小腿、足背、足底、踝关节处淋巴液引流至腘窝，再引流至大腿外侧、腋窝或锁骨区。操作流程：嘱患者深呼吸 5 次健肢腹股沟排空 4 次患肢腹股沟排空 4 次水肿边缘上正常部分推 2 次大腿做淋巴水肿手法直至软化水肿边缘填充 4 次健肢排空 4 次患肢排空 4 次患肢腘窝排空 4次小腿做淋巴水肿手法直至软化排空腘窝 4次大腿后两次前两次淋巴水肿手法填充 4次普通手法推 2 次患肢腹股沟排空 4 次健肢腹股沟排空 4 次。绷带加压：在徒手淋巴引流结束 1 h 后，检查皮肤完整性，患者取坐位或卧位，软垫支撑患肢，选用 5 层弹力绷带（固位绷带层、软绵衬垫、泡沫块、低弹性压力绷带层、高弹性压力绷带层），固位绷带层以足凹处为起点，缠绕两层，轻度拉伸后对各个脚趾进行缠绕，足底部留空；其他四层绷带层以趾根部至近心端平行缠绕，一直缠绕至大腿根部；脚踝、腘窝以 8 字法交叉包扎。加压包扎压力 3040 mmHg，以患者感受为主，不宜过紧或过松。功能锻炼：在弹力绷带加压完成后，可在日常生活及工作间隙进行盆底肌、呼吸、抬臀、屈膝、抱腿、高抬腿等动作，每次30 min，每天3次。连续治疗4周。1 1.3 3 观察指标观察指标比较两组患者患肢周径，由操作者在治疗前分别测量双下肢周径，测量处为足背中点、足跟上1070 cm 点，在治疗后每次测量患肢肿胀最显著点为最大周径，记录治疗前、治疗后的患肢最大周径。淋巴水肿6：度，患肢肿胀部位有凹陷，抬高患肢后肿胀程度缓解；度，患肢较硬，无凹陷，脱毛；度，象腿症，皮肤厚，巨大褶皱。缓解标准：完全缓解，肢体水肿完全消失，肢体功能恢复正常；部分缓解，体征、症状部分消失，功能有所改善；未缓解，肢体肿胀未改善或加重；总缓解率=（完全缓解+部分缓解）例数/总例数100%。主观症状体征变化：采用妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷表（gynecologic cancer lymphedema questionnaire，262ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21 No.3GCLQ）7进行评价，包括肢体沉重、整体肿胀、局部肿胀、感染相关症状、疼痛、麻木、肢体功能障碍 7个症状，共20个条目，按“是”与“否”分别计1分和0 分，总分越高，主观症状体征越明显。组织水分率：采用多频生物电阻人体组织成分分析仪进行评价，组织水分率=（患肢水分-健肢水分）/健肢水分100%。生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organizationfor Research and Treatment of Cancer quality of lifequestionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）8进行评价，量表有5个功能领域、3个症状领域、6个单一条目及1个总体健康状况领域，主要分为总体健康、功能状况及症状3个维度，每个维度总分100分。1 1.4 4 统计学方法统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数标准差（x-s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用2检验；以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2 2.1 1 总缓解率的比较总缓解率的比较观察组患者总缓解率为 96.67%（29/30），高于对照组的 73.33%（22/30），差异有统计学意义（2=4.706，P0.05）。（表1）2 2.2 2 不同程度水肿患者患肢最大周径的比较不同程度水肿患者患肢最大周径的比较治疗前，不同程度水肿的两组患者患肢最大周径比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后，不同程度水肿的两组患者患肢最大周径均小于本组治疗前，且不同程度水肿的观察组患者患肢最大周径均小于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表2）2 2.3 3 主观症状体征变化及组织水分率的比较主观症状体征变化及组织水分率的比较治疗前，两组患者 GCLQ 评分、组织水分率比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后，两组患者 GCLQ 评分、组织水分率均低于本组治疗前，且观察组患者GCLQ评分、组织水分率均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表3）2 2.4 4 生活生活质量的比较质量的比较治疗前，两组患者 EORTC QLQ-C30量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后，两组患者总体健康、功能状况评分均高于本组治疗前，症状评分均低于本组治疗前，且观察组患者总体健康、功能状况评分均高于对照组，症状评分低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表4）3 3讨论讨论下肢淋巴水肿是妇科肿瘤患者术后常见并发症，主要是因术中对盆腹腔进行淋巴结清扫所致。淋巴系统是人体第二大循环系统，具有调节人体体液平衡的作用，一旦淋巴循环系统被破坏，可阻碍淋巴液回流9。疾病初期，患者皮肤柔软，按压时有明显凹陷，通过抬高患肢、平卧休息后，肢体水肿能有所缓解。疾病进展后，局部组织纤维化与结缔组织增生，肢体变粗、肿胀、疼痛，皮肤质地硬且变厚，按压时无凹陷，部分患者肢体会出现局部破溃，致淋巴液渗漏10。保守疗法是治疗妇科肿瘤淋巴水肿的有效方法，空气波压力治疗仪属于一个气体压力梯度循环系统，采用多腔体充气气囊从肢体远端进行波浪式充气、膨胀、放气，逐渐延伸至近端，起到方向性、渐进性的挤压作用，可促进肢体内血液与淋巴流动，改善肢体微循环，消除肢体水肿11。但因淋巴水肿症状多发、明显，仅采用单一疗法，虽然能在一定程度上改善水肿症状，但整体治疗效果不佳。CDT是目前治疗肢体淋巴水肿的最有效方法，结合多种手法操作，通过手法淋巴引流、绷带加压、空气波治疗仪、功能锻炼等方法，可明显改善肢体淋巴水肿症状12-13。本研究结果显示，观察组患者总缓解率高于对照组，治疗后，观察组患者度、度、度患肢最大周径均小于对照组，GCLQ评分和组织水分率均低于对照组（P0.05）。结果表明，采用 CDT治疗肢体淋巴水肿，可明显提高肢体淋巴水肿缓解率，减轻肢体肿胀、疼痛、麻木感等症状。其结论也有其他学者相应证实，毛朝琴等14研究表明，手法淋巴引流综合疗法可促进下肢 2 期淋巴水肿患者组织淋巴回流，显著减轻患者肢体肿胀与疼痛程度。顾炎林等15研究表明，综合消肿理疗可明显改善患肢水肿，且足疗程的治疗可明显提高治疗效果。故结合其他研究再次表明CDT治疗肢体淋巴表表1 1两组患者的缓解情况两组患者的缓解情况 n n（%）*组别观察组（n=30）对照组（n=30）注：*构成比为修约值完全缓解22（73.33）5（16.67）部分缓解7（23.33）17（56.67）未缓解1（3.33）8（26.67）表表2 2治疗前后不同程度水肿患者患肢最大周径的比较治疗前后不同程度水肿患者患肢最大周径的比较（cmcm，x-x-s s）时间治疗前治疗后t值P值注：*与同时间同程度对照组比较，P0.05对照组（n=30）度水肿（n=12）35.985.4133.931.209.5210.000度水肿（n=15）49.986.4145.822.9639.6750.000度水肿（n=3）57.934.9149.833.7611.2640.000观察组（n=30）度水肿（n=10）36.105.4832.461.25*10.2340.000度水肿（n=16）50.126.3541.522.58*25.8410.000度水肿（n=4）58.054.8745.023.64*19.4530.000263癌症进展2023年2月第21卷第3期水肿的有效性。分析原因为采用 CDT 治疗，皮肤护理及舒缓瘢痕组织可有效保护皮肤屏障及皮肤完整性，减少淋巴系统及静脉血管的损伤，疏松切口处皮下组织粘连、结缔组织，缓解皮肤组织瘢痕挛缩导致的淋巴管受压、淋巴回流受阻情况16；徒手淋巴引流将累积在皮下组织浅淋巴管及组织间的淋巴液引流至腹部、双侧腋窝，可促进淋巴液循环，软化结缔组织及皮肤纤维化17；空气波压力治疗仪对肢体产生渐进性、方向性的挤压作用，可促进淋巴液回流，缓解淋巴水肿；绷带加压包扎可将患侧肢体内淋巴液引流到正常部位，故能缓解淋巴液的聚集，改善淋巴管输送功能18；配合肢体功能锻炼，能对静脉血管、浅表淋巴管产生相应的挤压作用，改善肢体血液循环，促进全身及局部的淋巴液回流，故能减轻淋巴水肿19。因此，CDT可有效促进组织淋巴回流，显著减轻患者肢体肿胀与疼痛程度。下肢淋巴水肿患者常伴肢体肿胀、麻木，甚至有的患者出现象腿症，肢体活动受限，严重影响患者生活质量。随着人们健康意识的增强，恶性肿瘤治疗后合并症处理和提高患者生活质量成为了临床研究的重点。本研究结果显示，治疗后，观察组患者总体健康、功能状况及症状评分均优于对照组（P0.05）。结果表明采用 CDT 治疗肢体淋巴水肿，可明显提高患者生活质量。分析原因为妇科恶性肿瘤术后肢体淋巴水肿患者经 CDT 治疗，可有效减轻患者肢体水肿，促进肢体淋巴水肿吸收，有效改善患者肢体病变、关节活动障碍等情况，故能明显提高患者生活质量20。综上所述，CDT 治疗妇科肿瘤术后淋巴水肿可取得较好效果，其可显著缓解患者肢体肿胀，促进肢体淋巴液回流，提高患者生活质量，且该技术安全、无创、操作简单，可行性高，可作为治疗妇科肿瘤术后淋巴水肿的理想方法。参参 考考 文文 献献1 Torres-Lacomba M,Navarro-Brazlez B,Prieto-Gmez V,et al.Effectiveness of four types of bandages and kinesio-tape for treating breast-cancer-related lymphoedema:a randomized,single-blind,clinical trialJ.Clin Rehabil,2020,34(9):1230-1241.2 马喜梅,李燕,赵亚楠,等.妇科癌症患者术后下肢淋巴水肿非药物干预的网状Meta分析J.中国护理管理,2021,21(12):1843-1849.3 李丹,楼寒梅.妇科恶性肿瘤相关的下肢淋巴水肿的防治J.中华整形外科杂志,2019,35(7):710-713.4 沈志莹,王芳,丁四清,等.综合消肿治疗在头颈部肿瘤淋巴水肿患者中的研究现状J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(5):558-561.5 Muoz-Alcaraz MN,Prula-de-Torres L,Serrano-MerinoJ,et al.Efficacy and efficiency of a new therapeutic approach based on activity-oriented proprioceptive antiedematherapy(TAPA)for edema reduction and improved occupational performance in the rehabilitation of breast cancer-related arm lymphedema in women:a controlled,randomizedclinical trialJ.BMC Cancer,2020,20(1):1074.6 刘宁飞.淋巴水肿诊断与治疗M.北京:科学出版社,2014:36.7 Lim MC,Lee JS,Joo J,et al.Development and 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3治疗前后两组患者治疗前后两组患者GCLQGCLQ评分及组织水分率的比较评分及组织水分率的比较指标GCLQ评分组织水分率（%）注：*与本组治疗前比较，P0.05时间治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=30，x-s）14.112.682.600.63*15.103.263.151.01*对照组（n=30，x-s）13.982.744.170.89*14.973.304.981.12*t值0.1867.8860.1536.646P值0.8530.010.8790.01表表4 4治疗前后两组患者治疗前后两组患者EORTC QLQ-CEORTC QLQ-C3030量表评分的比较量表评分的比较维度总体健康功能状况症状注：*与本组治疗前比较，P0.05时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=30，x-s）58.836.9682.654.53*61.738.1484.355.65*83.505.8363.897.42*对照组（n=30，x-s）60.127.1469.935.17*62.138.2472.926.17*73.966.1365.057.51*t值0.70910.1360.1897.4890.6026.177P值0.4810.010.8510.010.5500.01264癌症进展2023年2月第21卷第3期提高患者的依从性，增强患者的自我效能感，有利于患者保持身心健康，帮助患者回归社会19-21。研究表明，对胶质瘤手术患者制订合理的术后康复计划，并向患者及家属进行自我管理教育，强调自我管理效能的重要性，有利于提高患者的自我管理能力22。医护人员与患者多沟通交流并讲解治疗成功案例，可缓解患者的不良情绪，提高患者的信心，改善患者的遵医行为23。综上所述，自我效能干预能够缓解胶质瘤术后患者的癌因性疲乏，改善患者的自我管理效能和心理状态，降低并发症发生率，缩短住院时间，提高患者满意度。参参 考考 文文 献献1 Kim MK,Kim JG,Lee G,et al.Comparison of the effectsof an ERAS program and a single-port laparoscopic surgeryon postoperative outcomes of colon cancer 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