妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例_徐真珍.pdf

病例报道妊娠合并迟发性创伤性膈疝麻醉处理一例徐真珍陈良玉胡衍辉徐国海余树春陈勇DOI:1012089/jca202302027作者单位:330006南昌大学第二附属医院麻醉与围术期医学科 江西省麻醉学重点实验室通信作者:陈勇，Email:chenyongdaniel 126com患者，女，41 岁，160 cm，70 kg，孕 34+5周，因“上腹部胀痛 1 d”入院。10 余年前有胸腹部外伤及肠梗阻病史，流产史 2 次。1 d 前无明显诱因出现上腹部胀痛，阵发性加重，遂前往当地医院就诊，彩超提示:胆囊息肉、胆泥。以“胆囊炎?”收入肝胆外科，予以对症治疗。21:30 患者突发呼吸急促，感腹部剧痛，会诊后转入产科。凌晨 01:00 行胸部彩超提示:左侧胸腔大量积液，右侧胸腔少量积液，心脏彩超可视范围均正常。遂行左侧胸腔穿刺置管术，可见粉红色浑浊引流液。查体:痛苦面容，端坐呼吸，双肺呼吸音减弱，左侧尤甚，腹膨隆、软，上腹部轻压痛、反跳痛。胎心监测示:正弦波，考虑胎儿宫内窘迫。经多学科团队(multi-disciplinaryteam，MDT)评估:ASA 级，心功能 NYHA 级。术前诊断:(1)胎儿宫内窘迫;(2)羊水过少;(3)上腹痛原因待查，胆囊结石并胆囊炎?胰腺炎?消化道穿孔?(4)孕 34+5周，G3P0，头位，先兆早产;(5)胸腔积液原因待查。拟急诊行全麻下“子宫下段剖宫产术”。患者 于 凌 晨 02:05 入 手 术 室，H 165 次/分，BP168/118 mmHg，SpO289%。患者端坐呼吸，伴喘息声，调整患者体位为半卧位，面罩吸氧 4 L/min，SpO2上升至 92%。开放外周静脉，并在局麻下行桡动脉穿刺置管监测 MAP，消毒铺巾等准备手术完善后，于 02:25 行麻醉诱导:丙泊酚 100mg、罗库溴铵 50 mg、瑞芬太尼 150 g 快速序贯，待患者意识消失、肌肉松弛后行气管插管、机械通气，采用容量控制模式，VT450 ml，12 次/分。麻醉维持:持续泵注丙泊酚 48 mgkg1h1、瑞芬太尼 0.2 gkg1min1，于 02:31胎儿剖出，转至 NICU 救治。胎儿剖出后，心电监护仪显示患者心室颤动，紧急给予肾上腺素 1 mg 静脉注射，行胸外心脏按压，并间断给予肾上腺素静推及电除颤，动脉血气分析示:pH 7.17，PaO2165 mmHg，PaCO229 mmHg，Ca2+1.03mmol/L，Lac 9.2 mmol/L，BE 17.9 mmol/L。给予碳酸氢钠400 ml、氯化钙 0.5 g 等纠酸补钙处理，持续泵注肾上腺素1 gkg1min1。同时请心内科、综合 ICU、胸外科、超声科会诊，考虑羊水栓塞，积极给予冰帽、甘露醇 50 g 静脉输注，甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg 抗炎治疗。02:56 患者心脏复跳，ECG 示:(1)窦性心动过速;(2)P-间期缩短。动脉血气分析示:pH 7.1，PaO295 mmHg，PaCO268 mmHg，Ca2+1.03 mmol/L，Lac 15 mmol/L，BE 8.6 mmol/L，继续予碳酸氢钠 100 ml、氯化钙 0.5 g 等纠酸补钙处理。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺，便于监测 CVP、指导补液治疗及合理使用血管活性药物，手术同时进行，因患者病情危重，术中子宫收缩差，出血多，迅速关腹。术后带气管导管、冰帽及肾上腺素 0.5 gkg1min1送 入 ICU，患 者 出 室 时 H 161次/分，BP 136/68 mmHg，SpO294%。手术时间 2 h，出血量700 ml，尿量 200 ml，总出量 900 ml，输液量 1 240 ml，输血浆350 ml、红细胞悬液 3.5 U。患者术后转入 ICU 病房，由于患者纵隔、心脏右偏，胸腔积液量仅 300 ml 难以解释左侧胸腔高压，结合患者既往左上腹部外伤病史(当时未开腹探查，仅做表面清创缝合)，全院会诊后考虑患者孕期腹腔压力高，造成膈疝(diaphragmatichernia，DH)可能性大。拟急诊全麻下行“剖腹探查术+开胸探查术”。术中探查见左膈肌顶一直径 4.5 cm 圆形缺损，形成 DH，部分肠管经此膈肌缺损处疝入胸腔形成绞窄性肠梗阻，术中行部分肠管切除术+膈肌修补术，术毕返回 ICU，H由术前 160180 次/分逐渐降至 120 次/分，BP 98145/6587 mmHg(持续泵注去甲肾上腺素 0.1 gkg1min1)，SpO2100%(FiO2100%降至 80%)，尿量尚可，左肺呼吸音较术前有所恢复。术后第 25 天顺利出院。讨论DH 是由于膈肌先天性缺损、薄弱点或外伤引起膈肌破裂，使腹腔内组织器官疝入胸腔内的病理状态。根据病因和病理，DH 可分为先天性 DH、食管裂孔疝和创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)。TDH 发生部位以左侧多见，早期膈肌仅局部变薄而未形成裂口，或裂口较小被腹内脏器堵塞封闭，临床症状不典型，故早期诊断困难、漏诊率高。迟发性 TDH 由于创伤与 DH 的发生具有一定时间间隔，难以认定损伤与疾病的关系。胸腹部外伤史、查体、超声、胸部 X 线片和 CT 是迟发性 TDH 的主要诊断手段，且 CT确诊率接近 100%12。本例患者为孕产妇，妊娠合并 DH 非常罕见。MI 在妊娠期可安全应用，当病情需要时常规腹部螺旋 CT 扫描在妊娠期也相对安全3。但本例患者突发剧烈腹痛，端坐呼吸，难以完成平卧位放射检查，导致术前难以确定上腹部疼痛的病因。本例患者在麻醉方案制定中优先考虑全身麻醉，主要原因有:(1)患者腹痛剧烈，端坐呼吸，难以配合腰硬联合麻醉的体位摆放;(2)术前评估患者在术中突发呼吸衰竭、恶性心律失常、心脏骤停等风险高，术中可能需要抢救复苏;(3)全麻诱导迅速，可快速实施手术，术前腹痛及胸腔积液原因尚不明确，全麻可保证气道和通气的最佳控制4。本322临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2例患者为危重孕产妇且病因不明，麻醉诱导选择小剂量丙泊酚快速镇静，罗库溴铵可提供良好、快速的插管条件，缓慢多次注入瑞芬太尼快速镇痛，能有效减少呼吸抑制、呛咳等影响，避免插管时不良心血管应激反应。危重孕产妇麻醉诱导药物应具有起效快、代谢快、极少透过胎盘等特点，也应避免使用呼吸抑制、心肌抑制的药物。术中胎儿剖出后患者突发心搏骤停考虑有如下原因:(1)结合患者既往锐器外伤病史，后发生肠梗阻，考虑存在迟发性 TDH 可能，妊娠期腹腔压力增加，发生 DH 嵌顿，肠道疝入胸腔嵌顿引起肠坏死，坏死部位造成严重感染，引起脓毒血症、中毒性休克，从而导致心肌抑制;(2)DH 引起患者左侧胸腔压力升高，导致心脏移位，影响血流动力学;(3)术中于胎儿剖出时腹腔压力骤减，血液积聚于盆腹腔，导致回心血量减少，继而引发心搏骤停5。合并 DH 的产妇在剖宫产围术期麻醉管理上存在巨大挑战，尤其是迟发性 TDH，患者可能出现不明原因的低氧血症、呼吸暂停、心搏骤停等。在紧急剖宫产手术中突发心搏骤停的诊疗过程极其困难，麻醉管理需关注以下几点:(1)妊娠期迟发性 TDH 患者在麻醉诱导前采用高流量、高浓度氧供，避免正压通气，麻醉诱导时力求平稳，选择对呼吸循环影响小、抑制程度轻、起效迅速的药物，气管内插管及时改善缺氧状态，疝内容物还纳前采用低压、低潮气量控制通气，尽量维持血流动力学稳定;(2)尽量保持患者自主呼吸，尽量少量或不使用肌松，以免疝入胸腔的脏器因膈肌松弛而继续加重，导致胸腔内压力增加，引起呼吸循环功能障碍，甚至在诱导期发生心搏骤停;充分肌松可降低腹内压，减少腹腔脏器进一步疝入胸腔，减轻脏器对心肺和大血管的压迫程度1，6;(3)剖宫产胎儿娩出时，产妇体内脏器发生位移，胸腔内压、循环血量变化十分剧烈，心脏前负荷剧增会导致循环超负荷，可能引起复张性肺水肿，及时行动脉血气分析并常规监测中心静脉压，有助于麻醉科医师更好地判断血流动力学，指导围术期体液治疗及合理应用血管活性药物。综上所述，本例患者术中突发心室颤动、心搏骤停，麻醉科医师的及时早期诊断和积极有效的处理可提高患者存活率、改善患者预后。术前完善相关检查，快速贯序安全施行麻醉诱导，麻醉期间严密关注胎儿及胎盘娩出循环状况、及时产科处理、高质量心肺复苏、恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注及多学科团队合作，是本例患者心搏骤停复苏成功的关键。参考文献 1熊先元，周云 创伤性膈疝的诊治进展 当代医学，2019，25(23):190-192 2Daz Candelas DA，de la Plaza Llamas，Arteaga Peralta V，etal Complicated diaphragmatic hernia Cir Esp(Engl Ed)，2020，98(4):238 3Amitai MM，Katorza E，Guranda L，et al ole of emergencymagnetic resonance imaging for the workup of suspected appendi-citis in pregnant women Isr Med Assoc J，2016，18(10):600-604 4Cobb BT，Lane-Fall MB，Month C，et al Anesthesiologist spe-cialization and use of general anesthesia for cesarean deliveryAnesthesiology，2019，130(2):237-246 5陈敦金，陈艳红 2015 年美国心脏协会孕妇心肺复苏指南解读 实用妇产科杂志，2018，34(7):499-503 6朱莉莉 创伤性膈疝修补术的麻醉处理体会 临床麻醉学杂志，2010，26(9):822-823(收稿日期:20220121)422临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2