输尿管支架管在输尿管结石术后患者中的临床应用研究进展_战莲杰.pdf

*丁霞，黄中伟全生命周期的健康管理对老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响中国老年学杂志，（）：，：，（）：方慧，刘贤亮，王斌，等远程医疗技术在慢性阻塞性肺疾病患者居家肺康复中的应用进展中华护理杂志，（）：肖抒情，田丽，李梦媛，等远程监护在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用现状当代护士（上旬刊），（）：本文编辑：曹思军 工作单位 滨州医学院 烟台；山东省烟台毓璜顶医院烟台；山东省海阳市人民医院烟台作者简介 战莲杰，女，研究生在读，主管护师通信作者 于鲁欣收稿日期 文献研究输尿管支架管在输尿管结石术后患者中的临床应用研究进展战莲杰 于鲁欣 王雁群 董田田 刘青君 摘 要 输尿管结石是泌尿外科的常见病，随着医疗技术的不断进步，输尿管支架管在输尿管结石术后患者中的应用越来越受到关注。本文从输尿管结石概述、输尿管结石术后患者应用输尿管支架管的临床现状、留置输尿管支架管常见并发症及原因分析、输尿管支架管并发症与生活质量、输尿管支架管拔管时间五个方面进行综述，探讨输尿管支架管的研究前景，为优化输尿管结石术后患者输尿管支架管的临床实践提供参考。关键词 输尿管结石；输尿管支架管；临床应用 输尿管结石是泌尿外科的常见病，其发病率约占尿路结石的，岁的男性青壮年发病率最高，其主要临床表现为腰疼、肾积水、发热、血尿等。随着医疗事业的不断发展，目前输尿管结石常见的手术方式是输尿管镜碎石术，由于碎石术后较易并发输尿管狭窄、输尿管梗阻或输尿管水肿等情况，所以患者术后常规放置输尿管支架管。本文通过回顾分析国内外输尿管结石术后患者留置输尿管支架管的相关文献，了解临床动态，对输尿管支架管的应用现状、留置时间、常见并发症及其原因进行深入探讨，以期为输尿管支架管在输尿管结石术后患者中的应用与研究提供参考。输尿管结石概述输尿管结石是泌尿外科的常见疾病之一，患者常在体力劳动后病情加重，若不及时诊断和治疗会诱发尿道梗阻、感染、肾部积水等并发症，造成其肾脏功能失调、肾衰竭，甚至影响患者的生命健康。输尿管结石术使用的能量平台包括钬激光、气压弹道及超声碎石，其手术方式包括超声碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术、输尿管硬镜碎石术、微创经皮肾镜碎石术等。自 年，首次采用输尿管软镜检查泌尿系结石开始，输尿管软镜技术逐渐被广泛应用。输尿管镜下钬激光碎石术碎石成功率高，手术耗时短，患者术后疼痛感相对较低，预后效果好。碎石术后通常留置输尿管支架管以防止输尿管水肿、输尿管狭窄、肾绞痛等并发症的发生，输尿管支架管在临床分为传统支架管（双 管又称猪尾巴管）、磁性支架管、猪尾缝线支架管、带牵引线支架管、鱼尾形支架管等。输尿管支架管应用现状 年国外著名学者 首次提出可在输尿管内进行引流，年 发明了“双 管”，后来逐渐在临床上广泛应用。输尿管支架管可以起到支撑输尿管的作用，有效避免输尿管狭窄和肾绞痛的发生；有利于加快术后结石排出速度，降低残石率；有利于保持输尿管通畅，引流尿液，避免肾积水的产生。输尿管结石术后常规留置输尿管支架管，可降低术后并发症的发生率，有利于输尿管结石患者的术后康复。也有研究-认为，若患者无明显的输尿管损伤，术后不留置输尿管支架管可以降低腰痛和尿路刺激征的发生率。目前国内外的泌尿外科指南均不推荐体外碎石时常规留置支架管。虽然存在争议，但是大多数临床医生本着以患者安全为首位的原则，术后仍常规给患者留置输尿管支架管。，留置输尿管支架管并发症及其影响因素 留置输尿管支架管的常见并发症留置输尿管支架管的目的是支撑输尿管，保持尿路通畅，以便于结石排出，降低输尿管狭窄的发生率，但其并发症发生的概率也不可忽视。研究发现，输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管相关并发症发生率为，包括患侧腰腹部疼痛、血尿、膀胱刺激征等症状，临床将这一系列因留置支架管所致的症状统称为输尿管支架相关症状（，）。针对，的患者认为对日常生活有负面影响。输尿管以及膀胱黏膜等周围组织受输尿管支架管的异物刺激会发生炎性反应，从而导致膀胱刺激征的发生，其发生率为 左右，主要表现为尿频、尿急、尿痛、尿不尽及下腹部胀痛。输尿管支架管起到内引流作用，需保持肾盂、输尿管与膀胱相通，这直接导致外源性细菌逆行进入肾、输尿管的概率增加，留置支架管发生感染的可能性随留置时间的延长而增大。韩登俊等的研究表明，输尿管支架管留置时间与输尿管感染发生率呈正相关。输尿管支架管留置时间越长，对肾盂、输尿管及膀胱黏膜的刺激会越大，血尿也会不断加重。另外，随着留置输尿管支架管时间的延长，其表面会伴随结石形成，更加重对尿路黏膜的摩擦损伤。输尿管支架管相关并发症的影响因素输尿管支架管并发症产生的因素较多，主要与输尿管支架管的材质、长度及直径、末端设计、生物膜的形成及葡萄糖胺聚糖的过多丢失、饮水量、活动量、置管时间等有关。输尿管支架管的材质、长度及直径姚磊、高子剑等人研究指出，术后感染、膀胱刺激征、结壳形成等与输尿管支架管的制作工艺及材质选择有关，选择高性能支架管原料，改善支架管的特性，可以有效减少并发症的发生。临床常见的胶覆盖聚氨酯双 管表面光滑，组织相容性好，结壳率低，弹性好，侧孔多，便于引流且不易变形，它可以有效减少手术后感染的发生率，且 光射线下可完全显影，方便临床医生检查。王起等的研究发现 覆膜金属输尿管支架可以防止组织内生长和早期结垢的发生，这种特质使它不仅能保障引流通畅，同时也能延长输尿管支架管的留置时间，可降解输尿管支架管，因其能在尿液中降解，无需拔管操作，可避免拔管引起的损伤，但仍存在材料降解不均匀、降解过程中引流效果不佳等问题，这需要我们不断探索和改善。等对磁性支架进行研究发现，磁性支架不会增加输尿管支架管的相关并发症，拔除过程不需要使用膀胱镜检查，是一种简单、快速和舒适度高的拔管方式。肖丹丹的研究指出输尿管支架管型号越粗，留置长度越长，术后并发症的发生概率就越高，其研究结果与 等以及 等的研究结果一致。现临床对于输尿管支架管的材质仍需不断优化处理，同时探索个体化最佳置管长度和支架管直径也是临床热点，最终实现减少患者不适感，降低并发症发生率，提高患者生活质量的目标。输尿管支架管的末端设计输尿管支架管改变了输尿管末端与膀胱连接处的解剖结构和协调活瓣作用，导致输尿管末端关闭不全，出现尿液反流的现象，致使患者出现腰腹酸胀、疼痛等症状。因此输尿管支架管的末端设计也成为临床热点，猪尾缝线支架管、鱼尾形支架管等新型支架管不断涌现。等设计了自制的猪尾缝线支架管，以 缝线到达膀胱，替代猪尾远端，这与鱼尾形支架管的设计理念相同，这种设计不仅可以减少膀胱猪尾远端的刺激而引起不适感，也不破坏输尿管末端预防尿液反流的功能。研究表明猪尾缝线支架管显著减少了 的发生，尤其是泌尿系统症状和疼痛，并显示出良好的安全性。带牵引线支架管牵引线末端直接留在尿道外，需要拔除时，徒手通过丝线将支架管拔出体外，既避免了侵入性操作造成的损伤，也节约了医疗资源。等的一项前瞻性研究发现鱼尾形支架管可以减少支架相关的泌尿系统症状和疼痛，且不严重限制身体活动和工作能力。虽然猪尾缝线支架管和鱼尾形支架管有较好的评价结果，但因产品价格较高，在国内尚未广泛应用。由于带牵引线支架管的牵引线于体外暴露增加了脱落和感染的风险，因此，目前研究普遍认为其仅适用于短期置管患者。生物膜的形成及葡萄糖胺聚糖的过多丢失 生物膜在植入物表面形成后，抗菌药物难以进入生物膜，易躲避免疫机制的杀伤，这可引起患者泌尿系统及全身反复感染，成为难治性感染。生物膜的形成也可阻塞支架管的内腔并引起导管相关尿路感染的迁延不愈，促使周围组织炎性介质的合成与释放，严重者可发生肾功能衰竭、肾盂肾炎、肾积水、菌血症甚至死亡。临床抗生素的使用虽然可延缓生物膜的形成，但却不能阻止其形成。因此，了解泌尿系微生物群，破坏生物膜的形成是治疗长期留置支架管患者尿路感染的关键，而阻止生物膜形成的关键就是改变支架管材料表面的性能，使其表面具有杀灭病原微生物的作用。未来的研究方向应包括持续测试新型支架生物材料的安全性和有效性，例如阳离子抗菌肽、纳米技术和纳米材料等新型当代护士 年 月第 卷第 期（下旬刊）抗菌性的生物材料，继续开发识别和提取生物膜的新技术。葡萄糖胺聚糖（，）在膀胱表面起着重要的作用，调节着基底膜的通透性，膀胱尿路上皮层中 的过多丢失削弱了黏膜的屏障功能，导致其易受到支架管的刺激和病原菌的感染而引起输尿管支架管相关并发症。研究表明阿夫唑嗪能减少支架管放置过程中 的丢失，从而减少输尿管支架管相关并发症的发生。因此，未来可在预防 的丢失方面进行深入探讨和研究，从而改善患者护理和生活质量。饮水量饮水量减少会增加血尿发生的概率，也会加重下尿路刺激症状，而增加饮水量，不仅可以稀释尿液，达到自然冲洗尿路的作用，而且能够降低血尿、石垢和下尿路刺激症状的发生率。因此，为了预防输尿管支架管相关并发症的发生，临床应重视饮水量的宣教，嘱患者适度增多饮水量，保证每日饮水量大于 ，夏季出汗多时，为避免尿液浓缩，可追加饮水量，最终保障患者每日尿量达到 。活动量运动会使输尿管支架管与输尿管黏膜反复摩擦，增加尿路刺激征发生的风险，严重者可导致输尿管支架管移位或脱落。因此，带管期间要做好活动量的宣教，患者要尽量避免剧烈活动，例如大幅度弯腰、下蹲、用力咳嗽和用力排便。联合运用多种健康教育方法，结合院内健康宣教及院外延续护理，能有效降低输尿管支架管移位率。若患者腰痛难忍、血尿、膀胱刺激征等症状较为严重时，可遵医嘱适当应用经典的药物包括 受体阻滞剂和抗胆碱能药物、抗感染以及抑制膀胱收缩等治疗，并密切关注患者的病情变化。留置时间临床工作中对输尿管支架管的留置时间一直存在较多争议。输尿管支架管对于患者而言属于一种异物存在于体内，常会导致多种并发症的发生，不同患者发生各种并发症的风险不同，而每一种并发症又都存在不同的高危因素。长期临床观察发现，大多数并发症的发生与患者留置输尿管支架管时间的长短有着密切联系。有研究表明输尿管支架管相关并发症的发生率随着留置时间的延长而升高。因输尿管支架管的置入，输尿管失去其抗反流作用，腹内压增加时，尿液反流，易造成上尿路感染、肾盂肾炎。留置输尿管支架管的时间越长，患者忍受腰部不适、排尿不适的时间越长，常需服用止痛药物及 受体阻滞剂或米拉贝隆减轻潴尿期膀胱刺激等症状。研究发现附壁结石形成与留置时间呈正相关。血尿的发生率也随着输尿管支架管留置时间的延长明显增加。由此可见，输尿管支架管的留置时间是输尿管支架管相关并发症的重要影响因素之一，需就是否留置输尿管支架管及其留置时间进行深入探讨，以期给患者提供最好的就医体验。输尿管支架管并发症与生活质量输尿管支架管的内引流和内支撑作用，可以有效防止输尿管痉挛、狭窄，有效引流尿液，但输尿管支架管相关并发症在很大程度上会影响患者的疾病治疗效果和生活质量。患者因为不适感会产生焦虑、抑郁等负面情绪，注意力不集中，对生活满意度下降，并且输尿管结石术后患者会因疼痛等问题导致自理能力减弱，给其照护者也增加了一定的负担。输尿管结石术后需增加饮水量来减少并发症的发生，这导致排尿次数增加，影响患者的正常生活，降低了患者的生活质量，因此要关注患者术后心理及生理需求，及时进行护理干预，并给予延续性护理措施，来提升患者的幸福感。输尿管支架管拔管时间随着手术技术的日渐成熟，术中对输尿管管壁及输尿管开口的损伤逐渐减少，早期拔除输尿管支架管是安全可行的，既不影响残石清除及肾功能的恢复，又可以减少并发症的发生，但是因目前对术后各时间段各项指标的追踪研究较少，有待于临床进一步观察研究。有研究指出输尿管结石术后输尿管水肿约持续数天，建议输尿管支架管留置时间长于 周，既可保证输尿管支架管的内引流支撑效果，又可使留置输尿管支架管的相关并发症发生率降到最低。叶宗岳等利用输尿管支架管末端带线的方法，提出研究早期（）拔除输尿管支架管，可有效保障输尿管支架管早期拔除的安全性。查泽玉研究表明输尿管支架管留置 即可达到扩张输尿管的目的，输尿管支架管留置 输尿管水肿可完全消失，且炎症反应较少较轻。也有研究指出输尿管镜腔内钬激光碎石术后留置输尿管支架管 周可减少并发症的发生并提高生活质量，因此在没有输尿管穿孔、结石残留等并发症的情况下，建议常规拔管时间为 周。参考国内外指南与专家共识，目前就输尿管结石术后输尿管支架管最佳拔管时间并没有形成一级证据，临床上一般建议输尿管碎石术后 周至 个月拔除输尿管支架管。未来可就输尿管支架管拔管时间进行循证研究，以期找到最佳拔管时间来提高治疗效果，或最大限度地避免长时间留置输尿管支架管造成的各类并发症，降低患者痛苦程度，提高患者生活幸福指数。讨论随着医学事业的不断发展，输尿管支架管凭借，其组织相容性好、柔软性高、安全有效、弹力强等优点广泛应用于输尿管结石术后患者，但留置输尿管支架管不可避免地会引起一些潜在并发症。输尿管结石患者手术方式、输尿管支架管类型、患者饮水量、活动量、输尿管支架管的留置时间等均会对患者的舒适度、疼痛感、近期及远期并发症产生一定的影响。持续测试新型支架生物材料的安全性和有效性，开发识别和提取生物膜的新技术，改良输尿管支架管的材质，改进其构造，丰富支架包壳的评估，深入了解泌尿系统微生物，寻找最佳置管方式，探索最佳拔管时间等都是未来的研究热点，最终目的是预防和减少相关并发症的发生，提高安全性和舒适性，优化输尿管结石术后患者的就医体验。国外已有专科护士负责输尿管支架管的拔除工作，相信伴随专科护士在我国的逐步培养，未来专科护士将拥有更广阔的发展前景。参 考 文 献 鲁斌，杨龙宝，赵伟，等输尿管结石行输尿管镜下钬激光碎石治疗的临床效果分析当代医学，（）：郑树江，安海泉输尿管镜下钬激光碎石术后并发输尿管狭窄的回顾分析世界最新医学信息文摘，（）：白志杰钬激光在泌尿系统结石治疗中的应用进展中国中西医结合外科杂志，（）：张超民输尿管结石治疗进展与现状临床医药文献电子杂志，（）：，：，（）：张喜荣，姜庆，于圣杰，等输尿管软镜联合碎石术同期治疗双侧上尿路结石患者的临床研究重庆医学，（）：孙毅敏，何灵生，王茂强双 管不同留置时间对治疗输尿管结石伴感染患者的效果对比研究中国处方药，（）：李智，胡波，闫乐乐，等超声联合 引导的经皮顺行双 管植入术治疗输尿管梗阻中华放射学杂志，（）：孙伟桂，郑奇传，储旭，等预置斑马导丝在输尿管镜处理输尿管上段病变中的作用（附 例体会）安徽医药，（）：-，：-，（）：-徐谊朝，褚靖，郭泽雄，等输尿管镜治疗输尿管下段结石后常规放置输尿管支架管的必要性研究广东医学，（）：-，：，（）：林长明，夏明，胡富勇，等双 管远端栓线在输尿管中下段结石内镜术后的应用尝试中国内镜杂志，（）：韩登俊，梁勇，陈炜，等预置双 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文献研究国外家庭护理服务现况及对我国“互联网护理服务”的启示宋璐 陈孝灵 寇毓佳 谭颜汭 陈玉琴 摘 要 介绍了国外家庭护理服务的相关法律保障、保险制度、运行模式的发展现状，简要总结了我国“互联网护理服务”的现状问题，结合国外的家庭护理服务优势，提出可探索式的发展方向，为改善我国“互联网护理服务”提供参考。关键词 家庭护理服务；互联网护理服务；启示 中国迎来“十四五”时期，预示着进入中度老龄化阶段，慢病、老年病等将成为管理防控的重点。目前老年、居家护理服务存在供需不足的现况。国家统计局数据显示全国 岁以上老年人口超过亿，其中失能和半失能老年人大概有 万人。国家卫生健康委医政医管局数据显示 年末全国注册护士总数 多万；年世界护理状况报告显示中国每千人拥有护士数量为 人，与美国的 人和日本的 人相比，中国的注册护士数量仍远不能满足社会需求。“互联网护理服务”可能解决供需问题。如今，物联网、互联网的高速发展，为探索“互联网护理服务”提供了有利条件。国家在 年期间提出确定与扩展“互联网护理服务”工作，旨在解决老年人在家养老问题和缓解社会供需矛盾，实行以来取得了一定成效，但仍存在诸如制度尚不完善、社会接受度低、服务项目运行不够规范等问题。因此，本文介绍了国外家庭护理服务的法律保障、保险制度等优点，总结其取得的成熟经验，以指导我国“互联网护理服务”的发展。家庭护理概念家庭护理是在家庭环境下为患者群体提供所需的医疗护理服务，帮助改善其健康状况，作为长期护理的代替或延续。主要对象是行动不便或需要接受，