广东省食品添加剂生产许可证委托加工备案申请书（示范文本）.doc

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食品添加剂生产许可证委托加工备案申请书（示范文本）产品类别食品添加剂委托产品名称食品添加剂委托企业名称委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）联系电话有效的委托企业联系电话联系人委托企业负责办理的人员姓名被委托企业名称被委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章（盖章）联系电话有效的被委托企业联系电话联系人被委托企业负责办理的人员姓名申请日期年月日（填写实际申请时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）广东省食品药品监督管理局印制一、委托企业基本情况企业名称应与营业执照登记的企业名称一致住所应与营业执照登记的住所一致邮政编码企业所在地邮政编码电话有效的企业联系电话传真有效的企业传真电子邮箱申请企业没有电子邮件的可不填组织机构代码有效期内企业代码证编号经济类型应与营业执照登记的经济类型一致工商登记机构应与营业执照内容一致营业执照注册号应与营业执照内容一致成立日期应与营业执照内容一致经营期限应与营业执照内容一致固定资产（万元）企业固定资产值，折算成人民币注册资金（万元）应与营业执照内容一致年总产值填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。年销售额填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。年缴税金额同上年利润同上法定代表人应与营业执照内容一致企业负责人负责人姓名质量保证负责人企业质量负责人姓名联系人企业负责办理许可证工作人员的姓名从业人员总数企业总人数专业技术人员数从事申报产品生产的技术人员数二、被委托企业基本情况企业名称应与营业执照登记的企业名称一致住所应与营业执照登记的住所一致生产地址省市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号（填写申请企业的实际生产场地的详细地址）邮政编码企业所在地邮政编码电话有效的企业联系电话传真有效的企业传真电子邮箱申请企业没有电子邮件的可不填组织机构代码有效期内企业代码证编号经济类型应与营业执照登记的经济类型一致工商登记机构应与营业执照内容一致营业执照注册号应与营业执照内容一致成立日期应与营业执照内容一致经营期限应与营业执照内容一致固定资产企业固定资产值，折算成人民币注册资金应与营业执照内容一致年总产值填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。年销售额填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，该项指标可不填写。年缴税金额同上年利润同上法定代表人应与营业执照内容一致企业负责人负责人姓名质量保证负责人企业质量负责人姓名联系人企业负责办理许可证工作人员的姓名从业人员总数企业总人数专业技术人员数从事申报产品生产的技术人员数生产许可证编号按许可证证书上的许可证编号填写生产许可证有效期按许可证证书上的有效期填写获证产品名称按生产许可证证书上的产品名称填写三、委托合同情况委托产品名称按照委托加工合同的产品名称填写委托产品单元按照委托加工合同的产品单元填写委托合同编号按照委托加工合同的编号填写合同期限按照委托加工合同的期限填写合同总产量按照委托加工合同的总产量填写合同总产值按照委托加工合同的总产值填写合同公证单位按照委托加工合同的公证单位名称填写合同公证时间按照委托加工合同公证的时间填写四、委托加工产品标注式样委托加工企业必须按照备案的标注内容，在其产品或者包装、说明书上进行标注。委托企业具有其委托加工的产品生产许可证的，应当标注委托企业的名称、住所和被委托企业的名称、生产许可证标志和编号；或者标注委托企业的名称、住所、生产许可证标志和编号。委托企业不具有其委托加工的产品生产许可证的，应当标注委托企业的名称、住所，以及被委托企业的名称、生产许可证标志和编号。五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数按顺序号填写，不可重复。按《工业产品生产许可证管理条例实施办法》规定在申请时需要提交的材料名称，如下该项材料的实际页数委托企业营业执照复印件被委托企业营业执照复印件被委托企业生产许可证复印件委托加工合同复印件省、自治区、直辖市食品药品监督管理局意见委托企业所在地食品药品监督管理局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）被委托企业所在地食品药品监督管理局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）

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