PiCCO在创伤中的价值.ppt

安徽医科大学第一安徽医科大学第一(dy)(dy)附属医院附属医院 急诊急诊ICUICU 第一页，共八十四页。急性失血性休克具有急性失血性休克具有(jyu)严重的危害性！严重的危害性！我国每年我国每年(minin)(minin)发生创伤患者约发生创伤患者约350350万万Shock 2006;28:322-331创伤所致死亡中创伤所致死亡中1/31/3是由急性失血是由急性失血性休克性休克(xik)(xik)引起引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。最常见类型。第二页，共八十四页。休克休克细胞功能细胞功能代谢障碍代谢障碍血容量不足血容量不足微循环障碍微循环障碍黄金时间黄金时间(hung jn sh jin)白金时间白金时间 创伤创伤创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克早期救治的重性休克早期救治的重性休克早期救治的重性休克早期救治的重要性要性要性要性第三页，共八十四页。第四页，共八十四页。休克休克休克休克(xik)(xik)(xik)(xik)治疗目前的主要措施治疗目前的主要措施治疗目前的主要措施治疗目前的主要措施 1 1、尽早控制活动性出血、尽早控制活动性出血 2 2、扩充有效循环血量、改善、扩充有效循环血量、改善(gishn)(gishn)组织灌流及氧供（组织灌流及氧供（3 3：1 1）3 3、阻断机体重要病理过程的发生机制、阻断机体重要病理过程的发生机制 4 4、器官功能保护、器官功能保护Anesthesisit 2004;53：1152-67Shock,2010；33,229-241休克休克血容量血容量不足不足微循环微循环障碍障碍液体(yt)复苏第五页，共八十四页。第六页，共八十四页。第七页，共八十四页。第八页，共八十四页。液体(yt)(yt)复苏时机与方法o延迟复苏延迟复苏（限制性液体复苏）限制性液体复苏）：o是指机体处于是指机体处于活动性出血活动性出血的创伤的创伤(chungshng)(chungshng)性休性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压量，使机体血压维持维持在一个在一个相对较低相对较低的水平的水平范围即范围即允许性低血压允许性低血压，直到手术彻底止血后，直到手术彻底止血后，再进行再进行足量液体复苏。足量液体复苏。第九页，共八十四页。延迟(ynch)（限制）复苏其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多的扰乱机体的代偿(di chn)机制和内环境近十余年提出的一种抢救创伤性休克新理念,也可称为限制性液体复苏、低血压性液体复苏。目前主张目前主张机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注使机体血压维持一个较低水平的范围内,直到彻底止血。第十页，共八十四页。延迟复苏(f s)的优势：o限制性复苏减少出血量,减轻(jinqng)酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。o限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 -Solomonov等。o限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。o限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等并发症的发生率降低 -Bickell 等。第十一页，共八十四页。中华医学会重症医学分会低血容量(rngling)休克复苏指南(2007)中推荐意见o对出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性复苏,收缩压维持在80 90 mm Hg,以保证重要脏器(zn q)的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。o对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。第十二页，共八十四页。液体复苏时机(shj)(shj)与方法o该复苏模式的优点：该复苏模式的优点：o主要是为了主要是为了减少减少出血量，出血量，避免避免过多、过快输过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人人(bngrn)(bngrn)生命的生命的并发症并发症。第十三页，共八十四页。组织组织(zzh)有效灌注，组织有效灌注，组织(zzh)氧供需氧供需平衡平衡平均平均(pngjn)血压（灌注压）血压（灌注压）MAP *外周阻力外周阻力(zl)（SVR）心输出量心输出量COCO心率心率HR *HR *每搏输出量每搏输出量SVSV血粘度血粘度血管长度血管长度血管半径血管半径前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷心肌舒张功能心肌舒张功能心肌本质心肌本质血容量渗透压静脉收缩心律正性肌力药正性肌力药电解质氧供电解质氧供交感神经交感神经第十四页，共八十四页。第十五页，共八十四页。第十六页，共八十四页。容量动态容量动态(dngti)管理是治疗的基管理是治疗的基石石液体(yt)复苏第十七页，共八十四页。液体复苏概念液体复苏概念液体复苏概念液体复苏概念(ginin)(ginin)的提的提的提的提出出出出新的复苏方法新的复苏方法 限制性限制性(低压低压(dy)(dy)复苏复苏 延迟复苏延迟复苏 低温复苏低温复苏传统传统(chuntng)(chuntng)的复苏方法的复苏方法 积极积极(正压正压)复苏复苏 即刻复苏即刻复苏 正温复苏正温复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，通过控制液体输注的速度，使机体血限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当压维持在一个较低水平的范围内，其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血地恢复组织器官的血流灌注，而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。从而改善预后，提高早期存活率。第十八页，共八十四页。那么那么(n me)液体复苏到底该怎么实施呢液体复苏到底该怎么实施呢？TextTextTextTextText液体液体复苏复苏 Who？When？How？充分复苏 or 限制复苏？晶体液 or 胶体(jio t)液？等渗液 or 高渗液？即刻复苏 or 延迟复苏？医生医生(yshng)说说第十九页，共八十四页。o最佳最佳中心静脉压(CVP)o最佳心输出量(CO)o最佳血压(BP)o终极(zhngj)目的-最佳灌注！如何如何(rh)达到最佳的血流动力学状态呢？达到最佳的血流动力学状态呢？难！难！稳定的血流动力学是保证组织灌注稳定的血流动力学是保证组织灌注(gunzh)的前的前提！提！第二十页，共八十四页。作为护士，我们作为护士，我们(w men)需要关注需要关注1234一般(ybn)临床监测有创血流动力学监测有创血流动力学监测(jin(jin c)c)（PiCCOPiCCO）氧代谢监测实验室监测第二十一页，共八十四页。背景背景(bijng)(bijng)血流动力学监测:有创-Swan-Ganz导管(相对的金标准(biozhn)微创-PiCCO(现阶段经典)无创-UCG-UCCOM TEE(食道超声多普勒)第二十二页，共八十四页。o中心中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压（静脉压（CVPCVP）o肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）o脉搏指示连续心排血量监测（脉搏指示连续心排血量监测（PiCCOPiCCO）有创血流动力学监测有创血流动力学监测(jin c)压力压力(yl)指指标标压力容量第二十三页，共八十四页。oCVP和PCWP是通过压力间接评价容量的指标，多种因素影响（如：胸、腹腔内的压力、心脏、血管的顺应性等）影响其准确性和敏感性o研究显示：对于严重的创伤患者，应用CVP和PAWP评估前负荷准确性明显降低 唐胜平.右室舒张末容积测量在创伤病人(bngrn)复苏中的应用【J】.国外医学.麻醉学与复苏分册，2011,22:175177第二十四页，共八十四页。CVP/PAWP不能预测不能预测(yc)(yc)扩容反扩容反应应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147第二十五页，共八十四页。中心中心(zhngxn)静脉压和每搏输出量的关静脉压和每搏输出量的关联联Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699第二十六页，共八十四页。肺动脉嵌压和每搏输出量的关联肺动脉嵌压和每搏输出量的关联(gunlin)Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699第二十七页，共八十四页。第二十八页，共八十四页。第二十九页，共八十四页。第三十页，共八十四页。第三十一页，共八十四页。什么什么(shn me)(shn me)是是PiCCOPiCCO技技术？术？经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt非连续性非连续性连续连续(linx)(linx)（Beat-By-Beat-By-BeatBeat）3 3次次热热稀稀释释(x x s sh h)校校准准结合两个技术结合两个技术测得连续心排测得连续心排量计算更准确量计算更准确第三十二页，共八十四页。PiCCOPiCCO技术技术(jsh)(jsh)能回答以下能回答以下问题问题o心血管状况如何？o前负荷如何？o扩容治疗会增加心输出量吗？o后负荷如何？o心脏收缩功能(gngnng)如何？o是否会发生或已出现肺水肿?-心输出量心输出量(CO)(CO)-全心舒张末期全心舒张末期(mq)(mq)容积容积(GEDV),(GEDV),胸腔内血胸腔内血 容积（容积（ITBV）-每搏量变异每搏量变异(SVV)(SVV)-系统血管阻力系统血管阻力(SVR)(SVR)-压力速率增加压力速率增加(dPmx),(dPmx),全心射全心射血分数血分数(GEF)(GEF)-血管外肺水血管外肺水(EVLW)(EVLW)第三十三页，共八十四页。PiCCO的优势的优势(yush)o与传统测量与传统测量CO相关性好相关性好o创伤小创伤小o对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）o测量全心指标，反映测量全心指标，反映(fnyng)全心功能，不以右心代表整全心功能，不以右心代表整个心脏个心脏o很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响o技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少o可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿(2公斤以上公斤以上)第三十四页，共八十四页。适应症第三十五页，共八十四页。PiCCOPiCCO技术技术(jsh)(jsh)连接示意图连接示意图中心静脉中心静脉(jngmi)导管导管注射液温度注射液温度(wnd)探头容纳管（探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆第三十六页，共八十四页。PiCCO的主要的主要(zhyo)测量参数测量参数n热稀释参数热稀释参数(cnsh)（单次测量）（单次测量）心输出量CO/CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水 EVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPIn脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI 每搏量SV/SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异 SVV第三十七页，共八十四页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)监测参数监测参数o全心舒张末容积（GEDV）o胸腔内血容量（ITBV）o血管外肺水（EVLW）o毛细血管通透性指数（PVPI）o外周血管阻力(zl)指数（SVRI）o每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）第三十八页，共八十四页。PiCCOPiCCO的容量的容量(rngling)(rngling)参数参数第三十九页，共八十四页。PICCOPICCO前负荷指标前负荷指标(zhbio)(zhbio)第四十页，共八十四页。PICCOPICCO前负荷指标前负荷指标(zhbio)(zhbio)第四十一页，共八十四页。CVP/CVP/PAWPPAWP与与CICI的关系的关系(gun x)(gun x)第四十二页，共八十四页。ITBVITBV与与CICI的关系的关系(gun x)(gun x)第四十三页，共八十四页。ITBVo胸腔内血容积(rngj)(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量第四十四页，共八十四页。GEDVo全心舒张末期(mq)容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量第四十五页，共八十四页。第四十六页，共八十四页。ITBV 和和 GEDVo在反映心脏在反映心脏(xnzng)前负荷上前负荷上敏感性和特异性敏感性和特异性优于优于CVP、PAWP，更能准确地反映前负荷情况更能准确地反映前负荷情况o不受机械通气及通气时相的影响不受机械通气及通气时相的影响第四十七页，共八十四页。EVLWoPiCCO 的特有参数,是对肺水监测(jin c)的重要指标oEVLW 指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利第四十八页，共八十四页。第四十九页，共八十四页。Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管血管(xugun)外肺水外肺水EVLW在管理前在管理前负负荷中的作用荷中的作用EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation监测(jin c)前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度(gud)补充有预警功能第五十页，共八十四页。血管血管(xugun)(xugun)外肺水外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV第五十一页，共八十四页。不容忽视不容忽视-血管血管(xugun)(xugun)外肺水外肺水（EVLW）oX-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别 o监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加oEVLW 显示与ARDS的严重程度、机械通气天数(tinsh)、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线 第五十二页，共八十四页。血管血管(xugun)外肺水与氧和外肺水与氧和第五十三页，共八十四页。早期早期(zoq)发现肺水肿发现肺水肿第五十四页，共八十四页。在在 81个重症个重症 ICU病人病人(bngrn)中中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139EVLW与死亡率与死亡率 1 肺水肿的程度与病人肺水肿的程度与病人(bngrn)的预后之间有直接的相关性。的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高第五十五页，共八十四页。373位重症位重症 ICU病人中病人中EVLWI与死亡率的关系：其中与死亡率的关系：其中193人感染，人感染，49人人ARDS，48人头部人头部创伤，创伤，83人出血性休克人出血性休克(xik)。根据根据EVLW的数值病人分成四组。的数值病人分成四组。Sakka et al,Chest 2002EVLW与死亡率与死亡率 2ELWI ml/kg第五十六页，共八十四页。利用利用 EVLW治疗治疗(zhlio)病人病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管位肺水肿病人随时分成肺动脉导管(dogun)（PAC）组与血管外肺水组（）组与血管外肺水组（EVLW），分别），分别 依依据据PCWP和和EVLW的测量结果进行治疗。的测量结果进行治疗。在在EVLW组的病人在组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*机械通气机械通气(tng q)天数天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组第五十七页，共八十四页。In critically ill patients In critically ill patients for identifying patients with pulmonary edemafor identifying patients with pulmonary edema针对针对针对针对(zhndu)(zhndu)危重病人，甄别病人是否有肺水肿危重病人，甄别病人是否有肺水肿危重病人，甄别病人是否有肺水肿危重病人，甄别病人是否有肺水肿In patients with pulmonary edemaIn patients with pulmonary edema for diagnosing hydrostaticfor diagnosing hydrostatic vs vs increased permeability pulmonary edemaincreased permeability pulmonary edema针对已经确诊肺水肿的病人，针对已经确诊肺水肿的病人，针对已经确诊肺水肿的病人，针对已经确诊肺水肿的病人，诊断肺水肿的类型诊断肺水肿的类型诊断肺水肿的类型诊断肺水肿的类型(lixng)(lixng)（静水压型，高渗透型）（静水压型，高渗透型）（静水压型，高渗透型）（静水压型，高渗透型）In ALI/ARDS patients In ALI/ARDS patients for identifying patients with high degree of pulmonary edemafor identifying patients with high degree of pulmonary edema针对针对针对针对ALI/ARDSALI/ARDS的病人的病人的病人的病人(bngrn)(bngrn)群，群，群，群，从中甄别严重肺水肿的病人从中甄别严重肺水肿的病人从中甄别严重肺水肿的病人从中甄别严重肺水肿的病人 How to use EVLW measurements?如何应用如何应用EVLW指标？指标？第五十八页，共八十四页。肺血管肺血管(xugun)通透性指数通透性指数PVPIo肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助(bngzh)分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。第五十九页，共八十四页。肺血管肺血管(xugun)通透性指数通透性指数第六十页，共八十四页。肺血管肺血管(xugun)通透性指数通透性指数血管外肺水（血管外肺水（EVLW）与肺血容积（）与肺血容积（PBV）的比值）的比值(bzh)，反映了肺水肿的类型，反映了肺水肿的类型静水压静水压肺水肿通透性通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常正常(zhngchng)升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常正常（急性左心衰）（ARDS）第六十一页，共八十四页。参数参数容量管理容量管理(gunl)时的相互关联时的相互关联第六十二页，共八十四页。参数参数容量容量(rngling)管理时的相互关联管理时的相互关联第六十三页，共八十四页。不容忽视不容忽视-每搏量变异每搏量变异(biny)(biny)(SVV)(SVV)o对于没有心律失常的受控机械通气病人nSVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。nSVV可以用于预测扩容(ku rn)治疗是否会使每搏量增加。SVmax SVminSVmax SVminSVVSVV（3030秒）秒）秒）秒）=SVmeanSVmean第六十四页，共八十四页。有关有关(yugun)SVV和和PPV的临床研究的临床研究 1Sensitivity 1Specificity 中心静脉压（中心静脉压（CVP）不能预测增加）不能预测增加容量是否容量是否(sh fu)会升高每搏量。会升高每搏量。-CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 对扩容反应对扩容反应(fnyng)的预测：的预测：CVP VS.SVV第六十五页，共八十四页。第六十六页，共八十四页。不容忽视不容忽视-全心射血分数全心射血分数(fnsh)(fnsh)(GEF)(GEF)全心射血分数（全心射血分数（GEF）（经肺热稀释(xsh)导管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数右心室射血分数(fnsh)（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3右心右心左心左心肺肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（每搏量（SV）LAEDV与每搏量和舒张末期容积相关第六十七页，共八十四页。PiCCOPiCCO参数分析参数分析(fnx)(fnx)及应用及应用 容量容量(rngling)(rngling)/前负荷前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI第六十八页，共八十四页。PICCO容量监测容量监测(jin c)优点优点 ITBV、GEDV结合EVLW是较为敏感的血流动力学容量定量指标，能做到“需要多少补多少”的临床目标。可反复而又方便的通过中心静脉推注冰盐水实现，能提供(tgng)有效、安全的容量监测数据。第六十九页，共八十四页。PiCCOPiCCO容量容量(rngling)(rngling)参数参数胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)内血容积内血容积（ITBV）全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）前负荷水平前负荷水平(shupng)容量状态容量状态血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺通透性指数肺通透性指数（PVPI）评估肺水判断类型评估肺水判断类型定量定性定量定性脉压变异脉压变异（PPV）每搏量变异每搏量变异(SVV)前负荷储备前负荷储备容量反应性容量反应性通过通过COCO评估对评估对液体的快速反液体的快速反应性应性综合决定综合决定扩容？扩容？继续扩容？继续扩容？停止扩容？停止扩容？第七十页，共八十四页。SVV/SVV/PPVPPVGEDVGEDVCOCOEVLWEVLW扩容扩容扩容扩容(ku rn)(ku rn)决定决定决定决定继续继续继续继续(jx)(jx)扩容扩容扩容扩容停止停止停止停止(tngzh)(tngzh)补液补液补液补液SVV SVV 和和和和 PPVPPV 预测容量反映预测容量反映预测容量反映预测容量反映GEDVGEDV 监测扩容后实际的有效增加前负荷的量监测扩容后实际的有效增加前负荷的量监测扩容后实际的有效增加前负荷的量监测扩容后实际的有效增加前负荷的量EVLWEVLW 判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿CO CO 评估扩容后实际效果评估扩容后实际效果评估扩容后实际效果评估扩容后实际效果PiCCOPiCCO技术的价值技术的价值技术的价值技术的价值指导扩容或者容量限制指导扩容或者容量限制指导扩容或者容量限制指导扩容或者容量限制 尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克第七十一页，共八十四页。CO =12-15 L/min SVR =400-500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你会你会选择扩容容(ku rn)治治疗吗？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock积极极(jj)的利尿的利尿+去甲去甲肾上腺素上腺素!X第七十二页，共八十四页。病例病例(bngl)：第七十三页，共八十四页。PICCO监测在创伤救治(jizh)中的意义 1、掌握心功能及血流动力学现状；2、评估容量补充效果，提供容量补充指导；3、预防容量负荷过重及肺水肿的出现；4、提高对正性肌力及血管收缩药物治疗的疗效及副作用掌握；5、监测(jin c)容量变化，有助于少及无尿者的容量判断。第七十四页，共八十四页。影响影响(yngxing)因素和注意事项因素和注意事项o指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上o连续(linx)两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常o呼吸和肢体活动可使CO基线波动第七十五页，共八十四页。影响影响COCO测定测定(cdng)(cdng)的因素的因素影响因素CO可能误差冰指示剂误差1度2.7%室温指示剂误差1度7.7%指示剂从冰水中拿出30秒温度增加0.560.16度 5ml指示剂误差0.5ml10%10ml指示剂误差0.5ml5%注射指示剂同时快速输液CO降低30-80%不正确的计算常数1-100%CPB（体外循环）后30分9%第七十六页，共八十四页。PiCCO护理护理(hl)要点要点oPiCCO 的定标、校准oPiCCO 波形监测o管路(un l)的管理o栓塞的观察及护理 oICU 护士的规范化专业培训第七十七页，共八十四页。o换能器调零换能器调零:o调零方法调零方法(fngf)(fngf):PiCCOPiCCO监测监测(jin(jin c)c)护理护理置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;减少因体位(t wi)、输液、抽血等因素的干扰；一般每隔8 h 调零换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通；按监护仪调零键,直至数值为零；再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成第七十八页，共八十四页。PiCCOPiCCO监测监测(jin(jin c)c)护理护理oPiCCOPiCCO定标定标(dn bio)(dn bio)：定标前中心静脉停止输液30 s 以上,经中心静脉内快速注射8盐水1015 ml；避免(bmin)反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。第七十九页，共八十四页。o保持动脉保持动脉(dngmi)导管通畅：导管通畅：PiCCOPiCCO监测监测(jin c)(jin c)护理护理动脉导管(dogun)接生理盐水以3ml/h 持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。第八十页，共八十四页。o穿刺肢体穿刺肢体(zht)的护理：的护理：PiCCOPiCCO监测监测(jin(jin c)c)护理护理患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩(nm),促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。第八十一页，共八十四页。平衡平衡(pnghng)(pnghng)=最最佳佳液体液体(yt)复苏复苏集集束束管管理理(gunl)量量化化分分析析平平衡衡最最佳佳动动态态评评估估第八十二页，共八十四页。第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结PiCCO在创伤休克中的应用及护理。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。组织有效灌注(gunzh)，组织氧供需平衡。唐胜平.右室舒张末容积测量在创伤病人复苏中的应用【J】.国外医学.麻醉学与复苏分册，2011,22:175177。CVP/PAWP与CI的关系。ITBV与CI的关系。不受机械通气及通气时相的影响。X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别。动态评估第八十四页，共八十四页。