学术讨论—人感染H7N9禽流感防.ppt

人感染(gnrn)H7N9禽流感防控技能第一页，共六十五页。一、疫情一、疫情(yqng)概况概况第二页，共六十五页。第三页，共六十五页。第四页，共六十五页。第五页，共六十五页。第六页，共六十五页。第七页，共六十五页。第八页，共六十五页。第九页，共六十五页。第十页，共六十五页。第十一页，共六十五页。第十二页，共六十五页。第十三页，共六十五页。第十四页，共六十五页。二、人感染(gnrn)H7N9禽流感疫情防控措施要点第十五页，共六十五页。第十六页，共六十五页。第十七页，共六十五页。第十八页，共六十五页。第十九页，共六十五页。第二十页，共六十五页。第二十一页，共六十五页。第二十二页，共六十五页。发热(f r)门诊 医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科(wik)口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。第二十三页，共六十五页。第二十四页，共六十五页。第二十五页，共六十五页。第二十六页，共六十五页。健康教育：健康教育：宣传栏宣传栏宣传宣传(xunchun)折页：呼吸道传染病宣传折页：呼吸道传染病宣传(xunchun)折页等折页等宣传画宣传画第二十七页，共六十五页。第二十八页，共六十五页。三、不明原因三、不明原因(yunyn)肺炎排查与报肺炎排查与报告告第二十九页，共六十五页。加强不明原因肺炎监测，提高人禽流感排查和鉴别加强不明原因肺炎监测，提高人禽流感排查和鉴别(jinbi)(jinbi)意识意识不明原因肺炎不明原因肺炎(fiyn)监测监测 不明原因肺炎监测的目的：不明原因肺炎监测的目的：u为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病u早期发出预警并采取相应的防控措施u防范SARS和人禽流感疫情(yqng)的扩散蔓延以及可能出现的新发传染病疫情(yqng)第三十页，共六十五页。定义：不明(b mn)原因肺炎同时同时(tngsh)(tngsh)具备以下具备以下4 4条，条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：病例：发热（发热（腋下腋下体温体温3838）；）；具有具有肺炎肺炎的影像学特征；的影像学特征；发病早期发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经经规范抗菌药物治疗规范抗菌药物治疗3 35 5天，病情无明显改善天，病情无明显改善或呈进行性加或呈进行性加重重。第三十一页，共六十五页。定义：聚集性不明原因聚集性不明原因(yunyn)(yunyn)肺炎肺炎病例病例两周内发生的有流行病学相关性有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎(fiyn)病例。有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况；具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。第三十二页，共六十五页。不明原因肺炎病例(bngl)的发现、报告、会诊与排查第三十三页，共六十五页。临床(ln chun)问诊与检查临床医生应详细(xingx)询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史第三十四页，共六十五页。询问(xnwn)的重点内容发热发热询问流行病学史询问流行病学史病人发病前是否有外出史（如是否到过鼠疫疫区？病人发病前是否有外出史（如是否到过鼠疫疫区？SARSSARS疫区？禽流感疫疫区？禽流感疫区？）？区？）？病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？发病者之一？病人发病前是否接触野生动物？禽鸟类？是否属于野生动物或禽鸟类从业人病人发病前是否接触野生动物？禽鸟类？是否属于野生动物或禽鸟类从业人员（饲养、贩卖、屠宰、加工野生动物或禽鸟类的人员，兽医，捕杀、处理员（饲养、贩卖、屠宰、加工野生动物或禽鸟类的人员，兽医，捕杀、处理病、死禽及疫点消毒的人员等）？病、死禽及疫点消毒的人员等）？病人是否为可能暴露于禽流感或病人是否为可能暴露于禽流感或SARSSARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARSSARS或禽流感科研、检测、试剂和疫苗或禽流感科研、检测、试剂和疫苗(ymio)(ymio)生产等相关工作人员）？生产等相关工作人员）？第三十五页，共六十五页。不明原因(yunyn)肺炎报告临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业(zhy)暴露；重症、抗生素疗效不好；具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。第三十六页，共六十五页。病例的发现(fxin)与报告流程临床医生怀疑不明原因肺炎病例，立即报告医院内相关(xinggun)部门，12h内组织医院专家组进行会诊；会诊后不能明确诊断的，立即按“不明原因肺炎”进行网络直报。网络直报前，请电话告知区、县级市CDC。第三十七页，共六十五页。病例的会诊(hu zhn)与排查（1）区县(q xin)卫生局和区县(q xin)CDC接到不明原因肺炎病例报告后，立即组织本级专家组会诊，并报告市卫生局和市CDC。区县CDC和收治病例的医疗机构要密切配合进行采样，送市CDC进行实验室检测。市级专家组组织会诊，不能确定诊断的，报省级专家组会诊。第三十八页，共六十五页。病例的会诊(hu zhn)与排查（2）对明确(mngqu)诊断为其他疾病或明确(mngqu)排除SARS和人禽流感的病例，订正报告卡为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，报省卫生厅备案；省卫生厅根据需要组织专家组审核。不能明确排除SARS或人禽流感省卫生厅组织专家组会诊第三十九页，共六十五页。病例的会诊(hu zhn)与排查（3）明确诊断(zhndun)为SARS和人禽流感卫生部专家组诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省卫生厅专家组诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡：1个月内。第四十页，共六十五页。接诊医生相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转好转无好转或加无好转或加重重医院管医院管理部门理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例 网络直报或其他方式报告 若排除，1月内订正报告发烧38、流感样等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1 医院内诊断与报告流程示意图病例隔离救病例隔离救治治院内感染控院内感染控制制医护人员防医护人员防护护采样送检院内诊断(zhndun)与报告流程第四十一页，共六十五页。四、四、H7N9禽流感采样禽流感采样(ci yn)和实验室检测和实验室检测第四十二页，共六十五页。2023/10/3 周二43 流感病毒及其致病流感病毒及其致病分型：分型：甲型 中等至严重(ynzhng)的疾病，最广泛，16个亚型。-所有年龄组 -人类和其它动物（禽 图 1 图 2、马、猪、牛、狗类）乙型 较轻微的流行，无亚型。-主要感染人类，儿童为主 丙型 人类轻微呼吸道疾病，猪是天然宿主之一。-不引起流行，小儿散发病型。第四十三页，共六十五页。2023/10/3 周二44甲型流感病毒分子甲型流感病毒分子(fnz)模式图模式图返回(fnhu)第四十四页，共六十五页。2023/10/3 周二45标本的采集标本的检测病毒分离(fnl)核酸检测血清学检测抗原快速检测实验室安全禽流感病毒的主要禽流感病毒的主要(zhyo)检测流程和方法检测流程和方法第四十五页，共六十五页。2023/10/3 周二46 采集(cij)临床标本 采集急性期和恢复期双份血清 快速诊断 病毒分离 RT-PCR HAI 或微量中和实验微量中和实验 试剂盒 （MDCK 或 EGG）测序 CPE+HA+HAI (WHO FLU H5 KIT)直接进行抗原(kngyun)检测疫情(yqng)爆发第四十六页，共六十五页。2023/10/3 周二47流感病毒实验室检测流感病毒实验室检测(jin c)方法比较方法比较实验方法实验方法优缺点优缺点病毒组织培养肯定 耗时约5-7天 血清学检测 可靠 耗时约15天 IF 或EIA敏感性波动在40-100%，特异性在86-99%RT-PCR方法 敏感特异，检出病毒的最小量为0.01-0.1TCID 50 快速3-4小时荧光定量RT-PCR方法敏感特异，检出病毒的最小量为0.006-0.02 TCID50，可定量分析第四十七页，共六十五页。2023/10/3 周二48一、标本的采集、包装一、标本的采集、包装(bozhung)和运送和运送1.标本种类咽、鼻拭子或含漱液等全血或血清尸检标本2.采集标本时间咽、鼻拭子或含漱口液等标本在发病的13天内采集急性期血清在发病后7日内采集，恢复期在发病后24天内采集尸检标本尸检时采集（注意无菌）3.标本的保存所有标本在医院采集时立即分装(fn zhun)，一式二份。鼻咽腔等病毒分离用标本应于低温保存，24小时内不能够送达的，应尽快置-70以下保存。如果无-70条件的需在血清需在-20冰箱中短暂保存，尽快递送。血清标本-20以下保存。第四十八页，共六十五页。2023/10/3 周二49n4.标本的包装标本必须放在密封带帽帽内有橡胶圈的螺口塑料试管内，作好标记；标本密闭后放入适当的塑料袋内，每袋一份标本；填好填全采样登记表，放入塑料袋密封。标本放入专用运输箱内，放入冰排，然后充填柔软物质(wzh)，同一份标本可以放在同一个塑料袋内再次密封。病毒分离用标本，远距离运输，可将标本用液氮罐运送。n5.标本运送航空或铁路运送专人专车运送n6.标本接收24小时接受制度？第四十九页，共六十五页。2023/10/3 周二50二、标本的采集二、标本的采集(cij)和处理和处理1采样液pH7.4 HANK氏平衡盐。pH7.4的Eagles MEM培养液（不含谷氨酰胺，可适当加入0.51%的牛血清白蛋白）。肉汤采样液，多应用于鸡胚接种法分离病毒。肉汤采样液对细胞有毒性作用，不适用于细胞培养法分离病毒。pH7.4的100mmol/l PBS与等量(dn lin)甘油相混所制采洋液，多用于采集动物标本，应用于鸡胚接种法分离病毒，不适用于细胞培养法分离病毒。第五十页，共六十五页。2023/10/3 周二512标本采集咽拭子：让患者先深咳嗽几下，然后将棉签头浸入采样液中（为了提高病毒分离率，可以不蘸采样液进行干采），然后用棉签擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，拭子放入采样管(内含34ml采样液)，弃去尾柄。为了提高采样效率，可以对同一患者，采集咽拭子23次，分别放入采样管内。含漱液：让患者先深咳嗽几下，用4.55ml采样液含漱咽部1020秒，漱口液吐入无菌的杯子中，转倒回采样管内。鼻拭子：将棉签轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。以同一拭子拭两侧鼻孔。将棉签头部浸入34ml采样液中，尾部弃去。鼻咽抽取物：采集方法同耳鼻喉科的常规操作方法：电动吸引器+三通(sn tn)管+导管，三通(sn tn)管与导管接通后，再与电动吸引器连接，将导管插入人咽部，长度从入口处算起约1015公分（儿童）或1520公分（成人），打开电动吸引器，将导管在咽部反复吸动4次，取出导管。将导管插入含1ml采样液的小试管中，待导管内液体全部吸入到三通管后关闭电动吸引器，将三通管内的所有液体转移到1.5ml Eppendorf管中，整个操作过程中注意无菌操作。第五十一页，共六十五页。鼻、咽拭子采集(cij)管2023/10/3 周二52第五十二页，共六十五页。2023/10/3 周二53咽拭子采集(cij)图第五十三页，共六十五页。2023/10/3 周二54鼻拭子采集(cij)模式图第五十四页，共六十五页。2023/10/3 周二55第五十五页，共六十五页。近期H7N9实验室检测(jin c)情况2023/10/3 周二56第五十六页，共六十五页。从3个病例(bngl)中分离到3株病毒A/Shanghai/1/2013(H7N9)A/Shanghai/2/2013(H7N9)A/Anhui/1/2013(H7N9)病毒病毒(bngd)分离分离第五十七页，共六十五页。三株H7N9病毒为同一基因(jyn)类型PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部(nib)片段来源于H9N2序列序列(xli)测定测定第五十八页，共六十五页。序列序列(xli)特点特点耐药性分析耐药性分析 对烷胺类药物是耐药的，即M2蛋白25-42位氨基酸发生S31N突变。达菲有效HAHA连接肽分析连接肽分析 HA蛋白339位连接肽由单个（PKGPKGR RGLFGGLFG）碱性氨基酸组成，根据(gnj)既往研究，具有这种序列特点的病毒对禽类呈低致病性。受体结合位点及其它重要位点分析受体结合位点及其它重要位点分析 Shanghai/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸属于禽源受体结合位点（为Q QSG G）。Shanghai/2/2013和Anhui/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸受体结合位点（为L LSG G）PB2蛋白627位氨基酸为K K，提示致病性增强。NS1蛋白92位氨基酸为D D，与禽流感病毒一致，而与人流感病毒不同。第五十九页，共六十五页。HA核酸(h sun)同源性比较第六十页，共六十五页。H7进化树红色标记(bioj)为本次病例H7 人感染病例第六十一页，共六十五页。N9 进化树红色标记为本次(bn c)病例第六十二页，共六十五页。PB2进化树红色标记为本次(bn c)病例H7 人感染病例第六十三页，共六十五页。谢 谢第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结人感染H7N9禽流感防控技能。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，。订正报告卡为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”，报省卫生厅备案。明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感。建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。尸检标本尸检时采集（注意无菌）。鼻拭子：将棉签轻轻插入(ch r)鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出第六十五页，共六十五页。