学术讨论—糖尿病新进展-达美康专家会-杨文英.pptx

适合中国适合中国T2DMT2DM患者特点患者特点(tdin)(tdin)的优化降糖方案的优化降糖方案杨文英教授(jioshu)北京中日友好医院第一页，共六十五页。优化优化“强化降糖方案强化降糖方案”确保血糖达标并减少并发症确保血糖达标并减少并发症胰岛素促泌剂为基础的口服强胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案化降糖方案适合中国适合中国T2DM病理生理特病理生理特点点以达美康缓释片为基础的强化以达美康缓释片为基础的强化降糖方案降糖方案优化的降糖方案优化的降糖方案内容内容(nirng)(nirng)第二页，共六十五页。权威权威(qunwi)(qunwi)指南：指南：血糖达标是减少糖尿病并发症的关键血糖达标是减少糖尿病并发症的关键1-41.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志(zzh).2011;27(5):371-3742.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.203.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;34(Suppl.1):S4-S10.4.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.控制血糖是延缓糖尿病进展及控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施其并发症发生的重要措施(cush)(cush)之一之一糖尿病治疗的远期目标是糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症预防慢性并发症第三页，共六十五页。UKPDS：降糖达标：降糖达标(d bio)，持续获益，持续获益随机干预结束时随机干预结束时199710年随访观察结束时年随访观察结束时2007任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点RRRp值值12%0.0299%0.040微血管疾病微血管疾病RRRp值值25%0.009924%0.001心梗心梗 RRRp值值16%0.05215%0.014全因死亡全因死亡RRRp值值6%0.4413%0.007RRR=强化降糖后相对风险强化降糖后相对风险(fngxin)的下降的下降1.UKPDSGroup.Lancet1998;352:837853.2.HolmanR,etal.NEnglJMed2008;359:15771589.研究研究(ynji)结束时强化治疗组结束时强化治疗组 HbA1c 7.0%第四页，共六十五页。TheADVANCECollaborativeGroup.NENGLJMED2008.358:2560-72ADVANCE：降糖达标降糖达标(d bio)，显著降低并发症，显著降低并发症5年随访结束时年随访结束时主要主要微血管微血管事件事件RRRp值值14%0.01肾脏事件肾脏事件RRRp值值21%0.0006大血管和微血管复合终点大血管和微血管复合终点RRRp值值10%0.013RRR=强化降糖后相对强化降糖后相对(xingdu)风险的下降风险的下降研究研究(ynji)结束时强化治疗组结束时强化治疗组 HbA1c 6.5%多中心、随机、对照临床研究，纳入多中心、随机、对照临床研究，纳入20个国家个国家215个中心的个中心的11140例例T2DM患者，平均患者，平均随访随访5.5年年第五页，共六十五页。ACCORD：激进的强化降糖治疗增加激进的强化降糖治疗增加(zngji)心血管死亡风心血管死亡风险险70%的患者的患者(hunzh)联用了联用了3-5种口服种口服降糖药物降糖药物胰岛素的使用比例高达胰岛素的使用比例高达77%TZD的使用比例高达的使用比例高达91%theACCORDStudyGroup,NEnglJMed2008;358:2545-59心血管死亡心血管死亡(swng)风险增加风险增加35%，P=0.02第六页，共六十五页。因此，因此，优化优化“强化降强化降糖方案糖方案”确保血糖确保血糖(xutng)(xutng)达标并减少并发症达标并减少并发症第七页，共六十五页。优化优化“强化降糖方案强化降糖方案”确保血糖达标并减少并发症确保血糖达标并减少并发症胰岛素促泌剂为基础的口服强胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案化降糖方案适合中国适合中国T2DM病理生理特病理生理特点点以达美康缓释片为基础的强化以达美康缓释片为基础的强化降糖方案降糖方案优化的降糖方案优化的降糖方案内容内容(nirng)(nirng)第八页，共六十五页。患病率患病率(%)*城市人口患病率城市人口患病率调查结果其包括了调查结果其包括了1 型糖尿病人群型糖尿病人群(rnqn)。我国糖尿病总体人群。我国糖尿病总体人群(rnqn)中中,1型糖尿病的比例小于型糖尿病的比例小于5%我国糖尿病患病率迅猛增长，我国糖尿病患病率迅猛增长，但控制但控制(kngzh)现状却不理想现状却不理想我国糖尿病流行病学我国糖尿病流行病学(li xn bn xu)调查调查1我国我国T2DM患者达标率患者达标率21.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.202.中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目*第九页，共六十五页。中国新诊断中国新诊断(zhndun)(zhndun)T2DMT2DM患者患者BMI较低，较低，血糖血糖水水平平较高较高平均平均(pngjn)BMI(kg/m2)1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2010年版,讨论稿).苏州:2010.11.202.徐国玲,等.中国糖尿病杂志.2008;16(5):288-290中国中国T2DM患者患者BMI较低较低1中国中国T2DM患者诊断时血糖水平较高患者诊断时血糖水平较高2第十页，共六十五页。中国中国T2DM患者患者(hunzh)细胞功能更差细胞功能更差*校正过种族划分影响校正过种族划分影响(yngxing)后的结果后的结果HOMA%*中国人中国人细胞功能细胞功能(gngnng)显著低于白显著低于白种人种人1中国中国T2DM患者患者细胞功能下降较胰岛细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈素抵抗增加变化更为剧烈2空腹血糖空腹血糖mmol/L相对比率相对比率1.TorrnsJI,etal.DiabetesCare.2004;27(2):354-361.2.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.第十一页，共六十五页。亚洲国家亚洲国家T2DM肾脏事件发病率显著高于其它国家肾脏事件发病率显著高于其它国家1 （对（对ADVANCE研究不同研究不同(b tn)地区糖尿病并发症的比较分析）地区糖尿病并发症的比较分析）1.ClarkePM,etal.PLoSMed.2010;7:e1000236.2.ActaPhysiologicaHungarica.2010;97(1):5256.肾脏肾脏(shnzng)事件累计发生率事件累计发生率(%)随访随访(su fn)(年年)亚洲国家亚洲国家东欧国家东欧国家成熟市场经济体制国家成熟市场经济体制国家n=11140P=0.0007近近10年间，全球年间，全球30%的肾脏透析费用来自于糖尿病肾病的肾脏透析费用来自于糖尿病肾病2亚洲亚洲(中国中国中国中国)T2DM患者肾脏事件发病率高，经患者肾脏事件发病率高，经患者肾脏事件发病率高，经患者肾脏事件发病率高，经济负担严重济负担严重济负担严重济负担严重第十二页，共六十五页。针对针对(zhndu)(zhndu)中国患者特点的治疗需求中国患者特点的治疗需求与治疗现状仍存在差距与治疗现状仍存在差距在重视改善胰岛素抵抗的同时，在重视改善胰岛素抵抗的同时，更应重视促进胰岛素分更应重视促进胰岛素分泌泌(fnm)(fnm)关注血糖达标的同时，更加关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并发症的治疗重视减少血管并发症的治疗措施措施治疗治疗(zhlio)需求需求中国患者特中国患者特点点BMI相对较低相对较低初诊时血糖水平高初诊时血糖水平高细胞功能下降为主，胰岛细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足素分泌不足血管并发症发生率高，肾病血管并发症发生率高，肾病患病率高患病率高治疗现状治疗现状血糖控制不足，血糖控制不足，HbA1cHbA1c达达标率低标率低第十三页，共六十五页。胰岛素和促泌剂是改善胰岛素和促泌剂是改善细胞分泌不足的细胞分泌不足的两个重要两个重要(zhngyo)的治疗措施的治疗措施胰岛素胰岛素促泌剂促泌剂补充外源性胰岛素促进内源性促进内源性胰岛素分泌胰岛素分泌第十四页，共六十五页。早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗同早期磺脲类口服强化治疗和胰岛素强化治疗同样有效改善胰岛素抵抗和样有效改善胰岛素抵抗和细胞细胞(xbo)功能功能HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-72011年最新发表的中国人群研究年最新发表的中国人群研究(ynji)结果结果第十五页，共六十五页。与与NGT和和IGT人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下人群比较，早期分别使用持续胰岛素皮下注射（注射（CSII），一日多次胰岛素注射（），一日多次胰岛素注射（MDI）和口服降糖）和口服降糖药物（药物（OHA）强化）强化(qinghu)降糖治疗的降糖治疗的T2DM患者，胰岛素患者，胰岛素敏感性（敏感性（IR)和和细胞功能的变化情况细胞功能的变化情况研究研究(ynji)目的目的HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7第十六页，共六十五页。强化强化(qinghu)治疗期，治疗期，强化强化(qinghu)治疗达治疗达标后，维持至第标后，维持至第2周结束周结束研究研究(ynji)设计设计T2DM患者随患者随机机(su j)分分组，强化治组，强化治疗开始疗开始*第第2周周1年年第第0周周随访期随访期最初最初3个月，每月监测血糖个月，每月监测血糖之后，每之后，每3个月监测血糖个月监测血糖强化治疗结束，强化治疗结束，随访开始随访开始随访结束随访结束*入选入选48例例2型糖尿病患者，随机分为型糖尿病患者，随机分为持续胰岛素皮下注射持续胰岛素皮下注射(CSII)组组(N=16)，每日多次注射胰岛素每日多次注射胰岛素(MDI)组组(N=18)，口服降糖药物口服降糖药物(OHA，格列齐特，格列齐特/二甲双胍二甲双胍)组组(N=14)血糖达标定义：血糖达标定义：FPG6.1 mmol/L和和PPG8.0 mmol/L留取血样，留取血样，测定相关评估指标（测定相关评估指标（NGT 和和 IGT只在基线时测定）只在基线时测定）HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7第十七页，共六十五页。主要评估主要评估(pn)指标指标糖代谢情况：糖代谢情况：FPG、PPG、HbA1c水平水平临床完全缓解比例临床完全缓解比例*HOMA-IR：反映患者胰岛素抵抗：反映患者胰岛素抵抗(dkng)的指标的指标HOMA-：反映患者：反映患者细胞功能的指标细胞功能的指标其他：其他：TG、TC、HDL、LDL、FFA等等HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7*临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，采用饮食后，采用饮食(ynsh)和运动和运动治疗控制空腹血糖治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L第十八页，共六十五页。临床完全缓解组强化治疗临床完全缓解组强化治疗(zhlio)后和随访后和随访1年时，年时，FPG和和PPG水平较未完全缓解组更水平较未完全缓解组更低低FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)两组治疗两组治疗(zhlio)前后空腹血糖水平比较前后空腹血糖水平比较两组治疗两组治疗(zhlio)前后餐后血糖水平比较前后餐后血糖水平比较HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，采用饮食和运动后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L强化治疗前强化治疗前强化治疗后强化治疗后随访随访1年时年时第十九页，共六十五页。早期早期(zoq)使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗临使用磺脲类口服降糖药和胰岛素治疗临床完全缓解比例相当床完全缓解比例相当HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7采用不同采用不同(b tn)治疗方案的患者临床完全缓解例数治疗方案的患者临床完全缓解例数临床临床(ln chun)完全缓解例数完全缓解例数完全缓解患者总完全缓解患者总例数为例数为21例例(比例比例为为44%)临床完全缓解定义为达到控制目标临床完全缓解定义为达到控制目标(空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L且餐后血糖且餐后血糖8mmol/L)后，采用饮食和后，采用饮食和运动治疗控制空腹血糖运动治疗控制空腹血糖7.0mmol/L且餐后血糖且餐后血糖 11.0mmol/L*BMI 20-25kg/m2,使用格列奇特治疗；使用格列奇特治疗；BMI 25-35kg/m2,使用二甲双胍治疗；血糖仍不达标，两者可联使用二甲双胍治疗；血糖仍不达标，两者可联用用*第二十页，共六十五页。临床完全缓解患者胰岛临床完全缓解患者胰岛细胞功能和胰岛素细胞功能和胰岛素敏感性显著敏感性显著(xinzh)改善改善(磺脲类口服药物或胰岛素磺脲类口服药物或胰岛素)HuY,etal.DiabetesCare.2011;34:1-7强化治疗前，两组患者胰岛强化治疗前，两组患者胰岛细胞功能和胰岛素敏感性显著细胞功能和胰岛素敏感性显著(xinzh)低于低于NGT和和IGT强化治疗后及随访强化治疗后及随访1年时，与治疗前相比，两组患者胰岛年时，与治疗前相比，两组患者胰岛细胞功能显著改善，临床完全缓解组胰岛素敏感性显细胞功能显著改善，临床完全缓解组胰岛素敏感性显著提高著提高随访随访1年时，与未完全缓解组相比，完全缓解组年时，与未完全缓解组相比，完全缓解组细胞功能具有显著统计学差异细胞功能具有显著统计学差异NGTIGTHOMA-HOMA-IRIGTNGTP0.05 vs.NGTP0.01 vs.IGT#P0.01 vs.治疗前治疗前#P0.05 vs.NGTP0.01 vs.IGT#P0.01 vs.治疗前治疗前*P0.05 vs.未完全缓解组未完全缓解组*治疗前治疗前治疗后治疗后随访随访1年时年时治疗前治疗前治疗后治疗后随访随访1年时年时完全缓解组完全缓解组未完全缓解组未完全缓解组第二十一页，共六十五页。临床意义临床意义针对中国新诊断针对中国新诊断T2DM，早期强化血糖控制能改，早期强化血糖控制能改善糖毒性，同时改善胰岛素抵抗善糖毒性，同时改善胰岛素抵抗(dkng)，并部分恢，并部分恢复复细胞胰岛素分泌功能细胞胰岛素分泌功能磺磺脲类促泌脲类促泌剂为基础的口服强化治疗和胰岛素强剂为基础的口服强化治疗和胰岛素强化治疗都是适合中国新诊断化治疗都是适合中国新诊断T2DM强化治疗的有强化治疗的有效手段效手段第二十二页，共六十五页。胰岛素和磺脲类促泌剂强化治疗胰岛素和磺脲类促泌剂强化治疗(zhlio)的区的区别别第二十三页，共六十五页。内源性胰岛素代谢途径内源性胰岛素代谢途径(tjng)与外源性胰岛与外源性胰岛素相比，更有利于葡萄糖的利用素相比，更有利于葡萄糖的利用胰岛分泌门脉循环肝脏体循环注射体循环肝脏门脉循环利用(lyng)60%门脉血中的胰岛素浓度(nngd)是体循环的3倍，有利于对葡萄糖的利用体循环胰岛素浓度门脉循环，不完全符合生理需要内源性胰岛素内源性胰岛素外源性胰岛素外源性胰岛素第二十四页，共六十五页。内源性胰岛素代谢内源性胰岛素代谢(dixi)途径与外源性胰岛途径与外源性胰岛素相比清除率更高，低血糖发生率更低素相比清除率更高，低血糖发生率更低使用使用Andnes 血糖正常的高胰岛素血症调控技术，在正常狗体内建立体循血糖正常的高胰岛素血症调控技术，在正常狗体内建立体循环与门静脉胰岛素灌注的对照环与门静脉胰岛素灌注的对照(duzho)模型模型胰岛素代谢胰岛素代谢(dixi)清除率清除率(mlkg-1min-1)P0.05EarnhardtRC,etal.AnnSurg.1993Oct;218(4):428-41在一定程度上，胰岛素清除率越高，低血糖发生率相对越小在一定程度上，胰岛素清除率越高，低血糖发生率相对越小第二十五页，共六十五页。基于磺脲类口服降糖药的治疗是更好的选择基于磺脲类口服降糖药的治疗是更好的选择(xunz)低血糖风险较小低血糖风险较小主要主要(zhyo)低血糖事件年发生率低血糖事件年发生率*(%)UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-53.主要低血糖事件定义：需要主要低血糖事件定义：需要(xyo)第三方或医疗救助第三方或医疗救助UKPDS研究，不同强化治疗方案低血糖发生率研究，不同强化治疗方案低血糖发生率n=3867第二十六页，共六十五页。口服降糖药的治疗似乎是更好的选择口服降糖药的治疗似乎是更好的选择HbA1c安全安全(nqun)范围更宽范围更宽CurrieCJ,etal.Lancet2010;375:4814892010 Lancet对照组：对照组：HbA1c 7.5-7.6%(最低相对风险最低相对风险(fngxin)区间区间)分组分组1:HbA1c10.6时，全因死亡风险显著增加；分组时，全因死亡风险显著增加；分组2:HbA1c9.4时时,全因死亡风险显著增加；结全因死亡风险显著增加；结果表明，口服降糖药物联合治疗的果表明，口服降糖药物联合治疗的HbA1c安全范围更宽。安全范围更宽。第二十七页，共六十五页。Insulin口服口服(kuf)联合联合口服口服(kuf)单药单药HighHbA1cLowHbA1c二甲(rji)双胍磺脲其它二甲双胍+磺脲其他联合基础胰岛素+口服药物预混胰岛素胰岛素泵强化降糖方案的选择强化降糖方案的选择1，迅速有效控制血糖，缓解糖毒性，保护B细胞2，尽量避免低血糖，不增加体重原则：第二十八页，共六十五页。磺脲类促泌剂被全球医生磺脲类促泌剂被全球医生(yshng)(yshng)最多选用最多选用42个国家(guji)的处方统计结果11.PTDsMATJune10第二十九页，共六十五页。久经考验的药物久经考验的药物(yow)(yow)倍受新版指南推荐倍受新版指南推荐药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者(hunzh)的最大利益。疗效疗效(lioxio)好好大型循证证据多大型循证证据多上市时间长安全性好上市时间长安全性好第三十页，共六十五页。ADA/EASD共识：共识：磺脲类药物是治疗磺脲类药物是治疗(zhlio)T2DM的一线用药的一线用药诊断时:生活(shnghu)方式+二甲双胍生活(shnghu)方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式生活方式+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类生活方式+二甲双胍+强化胰岛素第一步第一步第二步第二步第三步第三步生活方式+二甲双胍+吡格列酮(无低血糖/水肿(CHF)/骨质减少)一线一线:循证证据充分的治疗循证证据充分的治疗二线二线:循证证据较少的治疗循证证据较少的治疗生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂(无低血糖/体重降低/恶心/呕吐)生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类生活方式+二甲双胍+基础胰岛素Nathan DM,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.CHF=充血性心力衰竭充血性心力衰竭第三十一页，共六十五页。IDF指南：指南：磺脲类药物是治疗磺脲类药物是治疗(zhlio)T2DM的一线用药的一线用药第三十二页，共六十五页。磺脲类药物面临磺脲类药物面临(minlng)的疑问与误解的疑问与误解促泌剂增加体重(tzhng)低血糖风险高肥胖患者(hunzh)不宜使用促泌剂治疗是否逐渐被新药取代？促泌剂会加剧细胞功能的衰竭心血管风险、肿瘤风险如何？第三十三页，共六十五页。中国成人中国成人中国成人中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识(n sh)(n sh)的目的的目的的目的的目的肯定疗效，明确治疗地位肯定疗效，明确治疗地位澄清澄清(chngqng)(chngqng)认识误区认识误区更好地指导临床应用胰岛素促泌剂更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2011年年8月最新公布月最新公布(gngb)第三十四页，共六十五页。胰岛素促泌剂降糖作用(zuyng)强，降糖作用(zuyng)在常规剂量内呈剂量依赖性11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.磺脲类促泌剂降糖作用磺脲类促泌剂降糖作用(zuyng)强强口服降糖药口服降糖药HbA1c下降幅度（下降幅度（%）磺脲类磺脲类1-2二甲双胍1-2噻唑烷二酮类0.5-1.4-糖苷酶抑制剂0.5-0.8格列奈类1-1.5第三十五页，共六十五页。磺脲磺脲类为类为基础的降糖治疗可长期基础的降糖治疗可长期(chngq)、有效有效控制血糖控制血糖(1b级级)TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.常规治疗组0.67%(95%CI0.64-0.70);p0.001格列奇特缓释片组平均HbA1c(%)6.06.57.07.58.08.59.0随访时间(月)06121824303642485460667.3%6.5%第三十六页，共六十五页。磺脲类药物可减少磺脲类药物可减少(jinsho)(jinsho)微血管并发症微血管并发症1.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.新诊断新诊断(zhndun)2型糖尿病患者型糖尿病患者UKPDS研究证实（1b级级）以氯磺丙脲/格列本脲为基础(jch)的降糖治疗可显著减少微血管复合终点风险25%1（P=0.0099）其中视网膜病变风险显著下降29%1（P=0.0031）第三十七页，共六十五页。显著降低显著降低(jingd)微血管事件微血管事件14%(P=0.01)显著降低肾脏事件显著降低肾脏事件21%(P=0.006)11.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.2.ADVANCECollaborativeGroup.EASDCongress2011.Portugal,Lisbon.Abstract降低降低(jingd)终末期肾病发病率终末期肾病发病率65%2磺脲类药物可减少磺脲类药物可减少(jinsho)(jinsho)微血管并发症，微血管并发症，保护肾脏保护肾脏病程较长合并心血管高危因素的病程较长合并心血管高危因素的2型糖尿病患者型糖尿病患者第三十八页，共六十五页。1.HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.磺脲类可减少远期磺脲类可减少远期(yun q)大血管并发症大血管并发症新诊断新诊断(zhndun)2型糖尿病患者型糖尿病患者UKPDS研究（1b级级）以格列本脲/氯磺丙脲为基础的降糖治疗5年随访未显示(xinsh)显著的大血管获益110年随访心肌梗死风险显著下降15%1(P=0.01)15%P=0.01心肌梗死心肌梗死事件发生率事件发生率(%)随访时间随访时间(年年)常规治疗组格列本脲/氯磺丙脲组第三十九页，共六十五页。1.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.病程较长合并心血管高危因素病程较长合并心血管高危因素(yn s)的的2型糖尿病患者型糖尿病患者磺脲类减少磺脲类减少(jinsho)或延缓大血管并发症的作用或延缓大血管并发症的作用事件事件(shjin)累积发生累积发生率率(%)随访随访(月月)主要大血管事件主要大血管事件6%P=0.32ADVANCE研究（1b级级）以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗5年主要大血管事件风险下降6%（P=0.32）1心血管死亡相对风险下降12%(P=0.12)1常规治疗组格列奇特缓释片组第四十页，共六十五页。ADVANCE研究显示以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗组，随访5年，全因死亡(swng)有降低的趋势1（1b级级）UKPDS研究长期随访结果显示：格列本脲和氯磺丙脲治疗组的患者，全因死亡风险显著下降13%（P=0.007）2（1b级级）1.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.2.HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-1589.UKPDS研究研究(ynji)ADVANCE研究研究(ynji)事件发生率事件发生率(%)全因死亡全因死亡13%P=0.007磺脲类降低全因死亡的作用磺脲类降低全因死亡的作用随访随访(年年)P=0.28常规治疗组格列本脲/氯磺丙脲组事件累积发生率事件累积发生率(%)全因死亡全因死亡随访随访(月月)常规治疗组格列奇特缓释片组7%第四十一页，共六十五页。中国成人中国成人中国成人中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用型糖尿病胰岛素促泌剂应用型糖尿病胰岛素促泌剂应用型糖尿病胰岛素促泌剂应用(yngyng)(yngyng)的专家共识的专家共识的专家共识的专家共识的目的的目的肯定疗效，明确治疗肯定疗效，明确治疗(zhlio)(zhlio)地位地位澄清认识误区澄清认识误区更好地指导临床应用胰岛素促泌剂更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2011年年8月最新公布月最新公布(gngb)第四十二页，共六十五页。促泌促泌剂剂胰岛胰岛 细胞细胞(xb(xbo)o)胰岛素促泌剂加速胰岛素促泌剂加速细胞功能细胞功能(gngnng)的衰竭？的衰竭？胰岛素促泌剂治疗胰岛素促泌剂治疗(zhlio)是是“鞭打病牛鞭打病牛”？第四十三页，共六十五页。胰岛素促泌剂不加速胰岛素促泌剂不加速(ji s)细胞功能衰竭细胞功能衰竭UKPDS：接接受受格格列列本本脲脲和和氯氯磺磺丙丙脲脲治治疗疗的的患患者者细细胞胞(xbo)功功能能优优于于二二甲甲双胍和单纯饮食控制双胍和单纯饮食控制HolmanRR.MetabolismClinicalandExperimental.2006;55(Suppl1):S2S5.超重患者超重患者随访时间随访时间(年年)细胞功能细胞功能(%B)非超重患者非超重患者常规治疗常规治疗磺脲类药物磺脲类药物二甲双胍二甲双胍约降低约降低4%/年年 细胞功能细胞功能(%B)第四十四页，共六十五页。ADOPT：磺脲类促泌剂改善：磺脲类促泌剂改善(gishn)细胞功能细胞功能KahnSE,etal.NEngJMed.2006;355:2427-2443ADOPT：格列本脲改善：格列本脲改善细胞胰岛素分泌功能细胞胰岛素分泌功能(gngnng)优于罗格列酮和二甲双胍优于罗格列酮和二甲双胍二甲二甲(r ji)双胍双胍罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮 vs 二甲双胍二甲双胍:增加增加5.8%,P=0.003罗格列酮罗格列酮 vs 格列本脲格列本脲:降低降低0.8%,P=0.67格列本脲格列本脲时间时间(年年)HOMA-(%)随机双盲对照临床研究，纳入随机双盲对照临床研究，纳入4360例例2型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮或二甲双胍治疗，型糖尿病患者，接受格列本脲、罗格列酮或二甲双胍治疗，随访随访4年（中位数）年（中位数）第四十五页，共六十五页。促泌剂促泌剂“低血糖低血糖”风险是否风险是否(sh fu)(sh fu)不可避免不可避免？第四十六页，共六十五页。严重严重(ynzhng)低血糖事件发生率低血糖事件发生率(%)ADVANCE：强化强化(qinghu)降糖方案严重低血糖发生率低降糖方案严重低血糖发生率低ACCORDACCORD和和和和VADTVADT联用胰岛素的比例联用胰岛素的比例联用胰岛素的比例联用胰岛素的比例(bl)(bl)显著高于显著高于显著高于显著高于ADVANCEADVANCEJAYS.SKYLER,etal.DIABETESCARE,2009;32(1):187-19216.2%2.7%21.2%第四十七页，共六十五页。ADVANCE以格列齐特缓释片为基础以格列齐特缓释片为基础(jch)的降糖治疗严重低血糖年发生率低于的降糖治疗严重低血糖年发生率低于UKPDS采用格列本脲和采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗氯磺丙脲为基础的降糖治疗2不同磺脲类促泌剂低血糖风险不同磺脲类促泌剂低血糖风险(fngxin)存在存在差异差异1.SchernthanerG,GrimaldiA,DiMarioU,etal.EurJClinInvest.2004;34(8):535-542.2.ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed.2008;358:2560-2572GUIDE研研究究(ynji)显显示示，血血糖糖水水平平控控制制相相似似时时，格格列列齐齐特特缓缓释释片片低低血血糖糖风风险险显显著著低低于于格格列美脲列美脲1第四十八页，共六十五页。磺脲类促泌剂会使我们磺脲类促泌剂会使我们(w men)伤伤心心吗？吗？第四十九页，共六十五页。累积发生率累积发生率(%)随访时间随访时间(月月)主要大血管事件主要大血管事件6%P=0.32ADVANCE及及UKPDS并并未未发发现现格格列列齐齐特特缓缓释释片片、格格列列本本脲脲和和氯氯磺磺丙丙脲脲增增加加(zngji)心血管风险心血管风险1,21.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed2008;358:2560-72.2.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.磺脲类促泌剂不增加磺脲类促泌剂不增加(zngji)心血管风险心血管风险常规常规(chnggu)治治疗组疗组格列齐特缓释片为基础格列齐特缓释片为基础治疗组治疗组相对风险相对风险心肌梗死心肌梗死事件发生率事件发生率(%)16%P=0.052常规治疗组常规治疗组磺脲治疗组磺脲治疗组相对风险相对风险随访时间随访时间(年年)UKPDS第五十页，共六十五页。UKPDS和和ADOPT研究未发现磺脲类促泌剂增加胰岛研究未发现磺脲类促泌剂增加胰岛细胞负荷细胞负荷(fh)磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型改良后磺脲类促泌剂可导致低血糖的发生，但剂型改良后的缓控释制剂、格列奈类及格列美脲低血糖发生率的缓控释制剂、格列奈类及格列美脲低血糖发生率相对较低相对较低UKPDS、ADOPT及及ADVANCE并未发现格列本脲和并未发现格列本脲和格列齐特缓释片增加心血管风险格列齐特缓释片增加心血管风险共识共识(n sh)对磺脲类促泌剂面临的疑问与误对磺脲类促泌剂面临的疑问与误解的解答解的解答第五十一页，共六十五页。中国成人中国成人中国成人中国成人2 2型糖尿病胰岛素促泌剂应用型糖尿病胰岛素促泌剂应用(yngyng)(yngyng)的专家共识的专家共识的目的的目的的目的的目的肯定疗效肯定疗效(lioxio)(lioxio)，明确治疗地位，明确治疗地位澄清认识误区澄清认识误区更好地指导临床应用胰岛素促泌剂更好地指导临床应用胰岛素促泌剂2011年年8月最新公布月最新公布(gngb)第五十二页，共六十五页。磺脲类磺脲类促泌剂总的用药促泌剂总的用药(yn yo)(yn yo)原则原则胰岛素促泌剂可作为2型糖尿病患者的一线用药是不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的初诊治疗(zhlio)首选是其他口服降糖药物血糖控制不佳联合用药方案首选磺脲类磺脲类促泌剂的适应症促泌剂的适应症第五十三页，共六十五页。不同血糖不同血糖(xutng)谱的选药原则谱的选药原则在选择胰岛素促泌剂治疗时，可根据患者血糖谱选择不同类型胰岛素促泌剂1（5级级）：以PPG升高(shno)为主者，宜选择格列奈类促泌剂以FPG升高为主者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂PPG和FPG均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂1.GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):541-559.第五十四页，共六十五页。老年老年(lonin)糖尿病患者（糖尿病患者（65岁）岁）老年患者应根据脏器功能、认知功能以及预期寿命选择不同胰岛素促泌剂治疗，但总体而言，治疗措施应尽量简单易行，并充分考虑肝肾功能减退程度1（5级级）若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期较短，宜选择作用时间较短的格列奈类促泌剂若患者脏器功能和认知能力(nngl)良好、预期生存期较长，可选择低血糖少等安全性较好的磺脲类促泌剂1.中华医学会内分泌学分会(fnhu).中华内分泌代谢杂志.2011;27(5):371-374.第五十五页，共六十五页。低血糖高危险低血糖高危险(wixin)人群人群糖尿病病程长、有“无感知”低血糖病史、存在肝肾(nshn)功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者给予胰岛素促泌剂治疗时，应选择格列奈类促泌剂或低血糖风险较低的磺脲类促泌剂1,2（1b级级,5级级）一般应小剂量开始使用1.SchernthanerG,GrimaldiA,DiMarioU,etal.EurJClinInvest.2004;34(8):535-542.2.AACEDiabetesCarePlanGuidelines,EndocrPract.2011;17(suppl2):1-52.第五十六页，共六十五页。其他其他(qt)情况情况目前关于妊娠期糖尿病患者使用胰岛素促泌剂的临床证据尚不充分，一般情况下不推荐孕妇接受胰岛素促泌剂治疗对伴有中度肾功能不全患者，应首选胰岛素，也可选择经肾排泄少的胰岛素促泌剂，如格列奈类或格列喹酮，并根据肾功能水平适当降低胰岛素促泌剂的使用剂量对短期接受胰岛素强化治疗后的患者，可选择胰岛素促泌剂治疗对依从性差的患者，尤其(yuq)是在中国农村地区的患者，宜选择低血糖风险低、价格优廉的一日一次磺脲类促泌剂1（4级级）1.OPTIMIZE6.5专家(zhunji)顾问组.中华内分泌代谢杂志.2009;25(3):284-287.第五十七页，共六十五页。优化优化“强化降糖方案强化降糖方案”确保血糖达标并减少并发症确保血糖达标并减少并发症胰岛素促泌剂为基础的口服强胰岛素促泌剂为基础的口服强化降糖方案化降糖方案适合中国适合中国T2DM病理生理特病理生理特点点以达美康缓释片为基础的强化以达美康缓释片为基础的强化降糖方案降糖方案优化的降糖方案优化的降糖方案内容内容(nirng)(nirng)第五十八页，共六十五页。ADVANCE 研究研究(ynji)入选入选(rxun)了了3293名中国名中国患者患者ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.全球全球20个国家个国家215个中心共同参与完成，共入组个中心共同参与完成，共入组11140名患者，其中名患者，其中(qzhng)，中国患者占三分之一，中国患者占三分之一第五十九页，共六十五页。ADVANCE研究：采用以格列奇特研究：采用以格列奇特(qt)缓释片缓释片为基础的口服强化降糖方案为基础的口服强化降糖方案91%的患者以格列齐特缓释片为基础治疗的患者以格列齐特缓释片为基础治疗足量治疗足量治疗格列齐特缓释片平均格列齐特缓释片平均55mg/d起始，最大加至起始，最大加至120mg/d70%的患者日剂量为的患者日剂量为120mg 适度联合适度