学术讨论—上消化道出血的诊治概要.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)的诊的诊治治第一页，共六十三页。分类分类(fn li)消化道以消化道以屈氏韧带屈氏韧带（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指称为下消化道。上消化道出血是指TraitzTraitz韧带以韧带以上：上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位(bwi)(bwi)的的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）食管引起的出血。）第二页，共六十三页。屈氏韧带屈氏韧带(rndi)第三页，共六十三页。上消化道出血(ch xi)消化道短时间内大量出血称急性大量出血消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute(acute massive bleeding)massive bleeding)，在短时间内出血量达到在短时间内出血量达到1000mL1000mL或全身血容量的或全身血容量的20%20%时称大出血。时称大出血。临床表临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快位或直立位时脉搏加快10-2010-20次次/min/min，收缩压下，收缩压下降降20mmHg20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见常见(chn jin)(chn jin)急症，病情严重者，可危及生命。急症，病情严重者，可危及生命。第四页，共六十三页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的病因的病因1.1.消化系统疾病消化系统疾病(jbng)(jbng)上胃肠道上胃肠道食管食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃胃-十二指肠十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。异常血管、钩虫，等。门脉高压门脉高压食管食管-胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病肝性溃疡肝性溃疡邻近病变邻近病变纵隔纵隔:肿瘤、脓肿肿瘤、脓肿胰腺胰腺-胆道胆道:结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤动脉瘤动脉瘤第五页，共六十三页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的病因的病因2.2.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化管扩张、动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)，等，等血液病血液病:血友病、血小板减少、白血病、血友病、血小板减少、白血病、DICDIC，等。，等。尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病(血管炎血管炎)：SLESLE、结节性多动脉炎，等、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病急性感染：出血热、钩体病第六页，共六十三页。上消化道出血的病因上消化道出血的病因(bngyn)分类分类急性上消化道根据急性上消化道根据(gnj)(gnj)出血的病因分为出血的病因分为非非静脉曲张性出血静脉曲张性出血和和静脉曲张性出血静脉曲张性出血两类。两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位占前三位 。第七页，共六十三页。常见病因常见病因1:1:消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(kuyng)是上消化道出血(ch xi)最常见的原因，10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关第八页，共六十三页。消化性溃疡病出血消化性溃疡病出血(ch xi)(ch xi)征象征象ForrestForrest分分级级活动性出血病灶a：喷射状出血（动脉性）；b：活动性渗血（静脉性或微小(wixio)动脉性）；近期出血性病灶a：血管显露；b：附着血凝块；c:黑色基底；级：基底洁净。无近期出血迹象。第九页，共六十三页。消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象(zhngxing)(zhngxing)ForrestForrest分级分级a：喷射(pnsh)状出血（动脉性）第十页，共六十三页。消化性溃疡病出血征象消化性溃疡病出血征象(zhngxing)(zhngxing)ForrestForrest分级分级b:b:活动性渗血；活动性渗血；第十一页，共六十三页。消化性溃疡病出血征象(zhngxing)Forrest分级Forrest分级a：血管(xugun)显露；第十二页，共六十三页。消化性溃疡病出血征象(zhngxing)Forrest分级b：附着(fzhu)血凝块第十三页，共六十三页。消化性溃疡病出血(ch xi)征象Forrest分级c:黑色基底(j d)第十四页，共六十三页。出血性消化性溃疡出血性消化性溃疡(kuyng)(kuyng)的的ForrestForrest分级分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管(xugun)显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5第十五页，共六十三页。常见病因常见病因2:2:急性急性(jxng)(jxng)食管、胃粘膜病食管、胃粘膜病变变应激、理化因素应激、理化因素烧伤烧伤,创伤创伤,外科手术外科手术,休克休克,脑出血脑出血,酒精酒精(jijng)(jijng)渗血常见，渗血常见，20%20%较大量出较大量出血血第十六页，共六十三页。反流性食管炎洛杉矶分类(fn li)A级：黏膜破损长度5 mm，并且局限在一条(y tio)粘膜皱襞内；第十七页，共六十三页。反流性食管炎反流性食管炎B B级：级：至少有一处黏膜破至少有一处黏膜破损长度损长度(chngd)(chngd)5 mm5 mm。并。并且互相不融合且互相不融合第十八页，共六十三页。反流性食管炎反流性食管炎C C级：级：至少一处有两条黏至少一处有两条黏膜破损互相膜破损互相(h xing)(h xing)融合，融合，但非全周性但非全周性 ；第十九页，共六十三页。反流性食管炎反流性食管炎D D级：级：融合融合(rngh)(rngh)为全周性为全周性的黏膜破损。的黏膜破损。第二十页，共六十三页。常见病因常见病因3:3:门脉高压相关门脉高压相关(xinggun)(xinggun)的的出血出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病(wi bn)(wi bn)（由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）变）食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张第二十一页，共六十三页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张轻度：轻度：血管血管(xugun)(xugun)直径小直径小于于3mm3mm，直行或轻度迂曲，直行或轻度迂曲，病变限于食管下病变限于食管下段；第二十二页，共六十三页。中度：中度：血管直径为血管直径为3 36 mm6 mm，呈蛇行，呈蛇行迂曲，范围不超过迂曲，范围不超过(chogu)(chogu)食管中段。食管中段。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第二十三页，共六十三页。重度重度：血管直径大于：血管直径大于6 mm6 mm，呈串，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分珠状、结节状隆起，阻塞部分(b fen)(b fen)管腔，曲张静脉可达食管上段管腔，曲张静脉可达食管上段 。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第二十四页，共六十三页。常见病因常见病因4:4:肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)是常见原因是常见原因(yunyn)，恶，恶性肿瘤比例高性肿瘤比例高表现表现急性出血急性出血慢性失血基础上急慢性失血基础上急性出血性出血第二十五页，共六十三页。常见病因5:药物(yow)相关性胃肠病NSAIDsNSAIDs、激素、激素等等炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)、溃疡、溃疡第二十六页，共六十三页。NSAIDsNSAIDs导致溃疡导致溃疡(kuyng)(kuyng)的机制的机制花生(hu shn)四烯酸Cox1 环氧合酶Cox2 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 前列腺素维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛第二十七页，共六十三页。少见少见(sho jin)(sho jin)病因病因1:1:胃底贲门粘膜撕裂综合胃底贲门粘膜撕裂综合征征先呕吐先呕吐(如如:妊娠反应妊娠反应(fnyng)(fnyng)，后出血，后出血可以大量出血可以大量出血需急诊胃镜检查需急诊胃镜检查第二十八页，共六十三页。少见少见(sho jin)(sho jin)病因病因2:2:血管异常血管异常毛细血管毛细血管(mo x xu un)扩张扩张第二十九页，共六十三页。少见少见(sho jin)(sho jin)病因病因3:3:异物损伤异物损伤累及累及(lij)(lij)大血管大血管,可引起可引起致命性大出血致命性大出血第三十页，共六十三页。少见少见(sho jin)(sho jin)病因病因4:4:寄生虫寄生虫比较比较(bjio)(bjio)少见少见,慢性失血慢性失血第三十一页，共六十三页。出血量的估计(gj)v最有价值的标准最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现v动态观察动态观察(gunch)(gunch)血压和心率血压和心率第三十二页，共六十三页。消化道出血(ch xi)临床表现一、呕血、黑便一、呕血、黑便二、失血性周围二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭三、氮质血症三、氮质血症四、发热四、发热五、血象五、血象第三十三页，共六十三页。一、呕血(u xu)、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血(u xu)。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别第三十四页，共六十三页。二失血性周围循环(xnhun)衰竭1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下(yxi)，呈休克状态；4、老年人死亡率高第三十五页，共六十三页。三，氮质血症氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时(xiosh)开始升高，24-48小时(xiosh)达到高峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。第三十六页，共六十三页。四、发热(f r)1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温(twn)调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在第三十七页，共六十三页。血象(xuxing)1、失血性贫血、正细胞(xbo)正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。第三十八页，共六十三页。检查(jinch)：首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。急诊胃镜检查既是确诊的重要(zhngyo)手段，又是止血的有效措施。准备好止血药物各器械。第三十九页，共六十三页。急诊(jzhn)内镜 胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb80g/L、WBC12 10 9是活动性出血的独立预测因子(ynz)。应行急诊胃镜检查（12小时）第四十页，共六十三页。急诊(jzhn)内镜指征所有上消化道出血需要明确出血病因与部位(bwi)者血液动力学指征：P120次/分适应症：SBP90mmHg（或较基础压降低30mmHg）Hb60g/L禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb60g/L有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。第四十一页，共六十三页。其他(qt)检查内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要(byo)时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。第四十二页，共六十三页。选择性动脉(dngmi)造影DSA要求：活动性出血，出血率0.5ml/min准确性：71%-95%优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗(zhlio)不能耐受手术的病人，达到止血目的。第四十三页，共六十三页。休克(xik)指数休克指数（心率 收缩压）是判断(pndun)失血量的重要指标 休克指数=脉搏/收缩压0.5为正常=1为轻度休克 失血20%-30%1为休克1.5为严重休克 失血30%-50%2为重度休克。失血50%第四十四页，共六十三页。上消化道出血(ch xi)病情严重程度分级 分级 失血量（m1)血压(mmHg)脉 搏（次min)血红蛋白（g/L)症 状 休克指数轻度(qn d)500 基本正常正常 无变化 头昏0.5中度5001000下降 100 70100 晕厥、口渴、少尿1.0重度1500 收缩压80120 70 肢冷、少尿、意识模糊1.5 注：休克指数二L率收缩压；1 mm Hg=0.133 kPa第四十五页，共六十三页。出血(ch xi)严重度与预后的判断急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变量 评 分 0 1 2 3年龄（岁）80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血高危人群(rnqn)积分5分，中危3-4分，低危0-2分。第四十六页，共六十三页。出血(ch xi)停止的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量(dling)出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大第四十七页，共六十三页。活动性出血(ch xi)根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降(xijing)。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。第四十八页，共六十三页。一般急救(jji)措施监测生命 神志 呼吸(hx)循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV建立生命维持系统液体的种类：补液先晶体液后胶体液，同时血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或浓缩红细胞。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压90 mm Hg，或较基础收缩压降低幅度 30 mm Hg;(2）血红蛋白70g/L,Hct 22%；(3）心率增快（120次min)。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药如多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。第四十九页，共六十三页。特殊(tsh)输血指征特别关注：1.曲张静脉出血的输血治疗一般不应将Hb升至90g/L以上，以免诱发再出血！2.老年或心血管疾病者，对贫血的耐受性较差，因此(ync)对有潜在心脏疾病者，Hb 60-100g/L为输血指征。第五十页，共六十三页。静脉曲张破裂出血(ch xi)的治疗E EGVBGVB活动性出血的止血措施活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.1.药物治疗药物治疗:目前认为有效目前认为有效(yuxio)(yuxio)的止血药物主要有的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽如奥曲肽),),适用于无法施行内镜治疗或止血失适用于无法施行内镜治疗或止血失败者败者,或与内镜治疗联合应用。或与内镜治疗联合应用。第五十一页，共六十三页。药物(yow)治疗(1)(1)生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起生长抑素还可抑制肠道积血引起(ynq)(ynq)的胃的胃肠充血效应。肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗化治疗(EIS)(EIS)等等,副作用比血管加压素少。副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)(EVL)或或EISEIS联合应用联合应用,效果优于单一药物或内镜治效果优于单一药物或内镜治疗。疗。目前推荐给药方法目前推荐给药方法:奥曲肽奥曲肽(如善宁如善宁)50g)50g先先静脉推注静脉推注,后以后以252550g/h50g/h静脉维持静脉维持;持续应用持续应用3 35 5 d d。第五十二页，共六十三页。药物(yow)治疗(2)(2)血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加有明显的增加(zngji)(zngji)外周阻力、减少心排出量和冠外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用脉血流量等副作用,止血率止血率60%60%80%,80%,不降低再出不降低再出血率和病死率。血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少减少其心血管副作用其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性,对存对存活率无影响。活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。压素。一般推荐血管加压素一般推荐血管加压素0 04U/kg4U/kg静推后静推后,以每以每分钟分钟0.40.41.0U/kg1.0U/kg持续静滴持续静滴,联合硝酸甘油联合硝酸甘油101050g/min50g/min静滴。静滴。第五十三页，共六十三页。综合(zngh)治疗(二二)综合综合(zngh)(zngh)治疗治疗1.1.补充血容量：补充血容量：EGVBEGVB出血量一般较大出血量一般较大,普遍存在血普遍存在血容量不足容量不足,应积极进行液体复苏应积极进行液体复苏,恢复有效血容量恢复有效血容量,对于急性大量出血者对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。以指导液体复苏。短时间短时间内输入大量液体过度扩容后内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多防止输液量过多,以免引起急性肺水肿以免引起急性肺水肿。输血指征输血指征:(1)(1)收缩压收缩压 30 mm Hg;(2)30 mm Hg;(2)血红蛋白血红蛋白 7 70g/L,0g/L,血细胞压积血细胞压积2120120次次/分。一般不宜将血红蛋白浓分。一般不宜将血红蛋白浓度升至度升至90g/L90g/L以上以上,以免诱发再出血。大量输血时以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板应补充凝血因子、钙等。血小板50109/L60岁；有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外，等)特殊病因，或特殊部位出血：食管-胃底静脉曲张本次(bn c)出血量大，或短期内反复出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血,或近期出血征象(如:暴露血管、有血痂的溃疡）第六十页，共六十三页。几个(j)问题安全性（感染,消化不良，钙吸收(xshu)，肿瘤等）夜间酸突破（夜间质子泵激活少、迷走神经激活、酸分泌多、缺少食物刺激、细胞色素P450酶Cyp2c19基因多态性等）于阿司匹林、氯吡格雷联用问题维持治疗及停用第六十一页，共六十三页。谢 谢!第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结上消化道出血(ch xi)的诊治。b：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）。2、均有黑粪，但不一定有呕血。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50g先静脉推注,后以2550g/h静脉维持。(2)血红蛋白70g/L,血细胞压积22%。血小板50109/L者,可输注血小板。2.常规剂量：次/12h静脉注射标准剂量PPIs仍是目前最常用的给药方法。特殊病因，或特殊部位出血(ch xi)：食管-胃底静脉曲张。维持治疗及停用第六十三页，共六十三页。