急性上消化道出血急诊诊治.ppt

急性上消化道出血急诊诊治桂林医学院附属医院 消化内科 李 滨 教授2024/5/8 周三1概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血2024/5/8 周三23上消化道出血病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门粘膜撕裂综合征2024/5/8 周三34 胃窦溃疡 幽门溃疡 十二指肠球部溃疡2024/5/8 周三45食管静脉曲张 胃底静脉曲张2024/5/8 周三56急性糜烂出血性胃炎2024/5/8 周三67胃 癌2024/5/8 周三78贲门撕裂症2024/5/8 周三89贲门撕裂症2024/5/8 周三9临床表现呕 血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他2024/5/8 周三10呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状2024/5/8 周三11呕 血 与 黑 便呕血：棕褐色咖啡样（正铁血红素）出血部位常在幽门以上 出血量较大黑便：柏油样（硫化铁）2024/5/8 周三12132024/5/8 周三13142024/5/8 周三14有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便2024/5/8 周三15周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变2024/5/8 周三16氮质血症：约24-48 h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化2024/5/8 周三17贫血和血象变化（急性大量出血）早期无明显变化：3-4h以上才可出现贫血 24-72h血液稀释达到高峰网织红细胞：24h内升高、4-7天达高峰WBC：2-5h内可达1-2万，血止2-3天恢复2024/5/8 周三18初步诊断2-10出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑紧急治疗期病因诊断期加强治疗期呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等2024/5/8 周三19确定出血的可能原因发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因。年龄因素 青少年 消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年 消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底 静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年 消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等。2024/5/8 周三20确定出血部位黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血，-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症（Mallory-Weiss Syndrome）；厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌；寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血。2024/5/8 周三21确定出血量通过呕血黑便对出血量进行估计 1.隐血试验阳性：5-10ml 2.黑便：50-100ml 3.呕血：200-300ml 4.全身症状：400-500ml 5.周围循环衰竭：1000ml无法精确估计，仅供参考2024/5/8 周三22上消化道出血治疗的策略各种原因所致上消化道出血共同处理原则；不同原因所致上消化道出血处理的个体化原则。2024/5/8 周三23共 同 原 则迅速稳定病人生命体征“三定”：确定出血量；确定出血部位；确定出血的可能原因进行急诊内镜检查，决定治疗方案 2024/5/8 周三24迅速稳定病人的生命体征尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭及早输血2024/5/8 周三25输 血 指 征病人改变体位出现晕厥，BP 、P 心率120次/分，SBP90mmHgHb7g/L或红细胞比容25%2024/5/8 周三26上消化道出血治疗的个体化原则非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、TIPS、PTO、外科分流和断流等 2024/5/8 周三27病因诊断期紧急治疗期加强治疗期第一阶段第二阶段第三阶段诊治流程2-102024/5/8 周三28l 治疗时机：患者入院648小时内l 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估l 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期2024/5/8 周三29急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通 道3.快速补液、输血纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物等）初步诊断初步诊断（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）病情紧急评估病情紧急评估（病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估）急性上消化道出血急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧紧急急治治疗疗期期（6 6-4 48 8 h h）注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术2024/5/8 周三30治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三31急性上消化道出血急诊诊治流程病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、放射性核素扫描经验性诊断评估+治疗否是病因诊断期（48 h内）急诊内镜检查注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术2024/5/8 周三32加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三33急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访否是加强治疗期（3-7天）治疗后病情再次评估出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术2024/5/8 周三341.严密监测严密监测出血征象出血征象2.备血、建备血、建立静脉通道立静脉通道3.快速补液快速补液输血纠正休克输血纠正休克4.药物治疗药物治疗紧急处理2-10早期联合用药：PPI+生生长抑素抑素+抗菌药物（+血管活性药物）2024/5/8 周三35常用药物常用药物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三36抑酸药物2-10临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂2024/5/8 周三37生长抑素作用机制作用机制生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等用途用途急性静脉曲张出血(首选药物)9急性非静脉曲张出血的治疗(首选药物)9.特点特点显著降低消化性溃疡出血患者的手术率11预防早期再出血的发生12提高内镜治疗的成功率13紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三3812用法用法首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天高危高危患者患者高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量15,16可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次生长抑素用法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三39生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物生长抑素类似物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三40血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率其他药物2-10紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三41 3.3.出血的预后 2.2.有无活动性出血 1.1.病情严重程度病情紧急评估2-10从以下三个方面进行评估：紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三42病情紧急评估2-101)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg=0.133 kPa 紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三43呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评估2-102）是否存在活动性出血的评估：临床上出现下列情况考虑有活动性出血:紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三44病情紧急评估2-103）出血预后的评估：Rockall评分系统变量评分0123年龄(岁)6060-7980休克状况无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss 综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg，心率100次/min；c 收缩压100 mmHg,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三4546上消化道出血治疗的个体化原则非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、组织胶注射、TIPS、外科分流和断流等 2024/5/8 周三46消化性溃疡并出血的治疗内镜治疗放射介入治疗2024/5/8 周三47消化性溃疡并出血的治疗内镜治疗 金属钛夹钳夹止血注射止血套扎止血电凝或热凝止血氩气喷射止血（APC）氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒技术2024/5/8 周三4849金属钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果，如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。2024/5/8 周三49502024/5/8 周三50512024/5/8 周三51522024/5/8 周三52氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒技术 喷洒技术 通过使用23号注射针导管在内镜前端1cm以外的区域进行定位 在出血的地方直接喷涂0.5到4.0ml的组织粘合剂，接着用5ml生理盐水快速冲洗 喷洒结束后将针撤回导管内，并将内镜及其周围的导管鞘拔出 将外部导管的顶端切断后移除。再插入内镜重复以上步骤 A:十二指肠溃疡经双极电灼治疗后活动性出血 B:十二指肠溃疡放置血管夹的位置活动性出血 C:使用氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒后止血 喷洒时，液体化合物与血液接触经快速放热聚合反应后于出血病灶处形成硬膜 2024/5/8 周三5354消化性溃疡并出血的放射介入治疗选择性动脉内药物灌注止血选择性动脉栓塞 应用动脉插管技术，根据腹腔内脏动脉分布特点，上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后，注射造影剂，一旦确定出血部位，即可采用缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量明显减少而起止血作用。2024/5/8 周三5455经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入某一血管并使其阻塞，以达到治疗目的的一项技术。栓塞术用于上消化道出血可达到止血目的，对于病因不明确的上消化道出血可作为应急止血措施。例如十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。2024/5/8 周三5556肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗2024/5/8 周三5657呕血和/或黑便 三腔二囊管+血管加压素（或生长抑素）急诊胃镜检查止血间期急诊胃镜检查 食管静脉曲张破裂出血 心得安 套扎、硬化 TIPS 外科手术 2024/5/8 周三5758三腔二囊管压迫适应症：食管静脉及近贲门部的胃底静脉破裂出血优点：止血效果确切，为进一步内镜治疗创造良好的条件。通常在放置三腔二囊管后48小时内行静脉套扎或硬化治疗。2024/5/8 周三58592024/5/8 周三59602024/5/8 周三6061经 内 镜 治 疗 硬化治疗 硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的硬化剂为0.1%乙氧硬化醇。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒，并采用透明帽压迫止血。2024/5/8 周三6162静脉套扎止血 套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。2024/5/8 周三6263放射介入治疗 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。2024/5/8 周三6364经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。2024/5/8 周三64加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三65加强治疗期2-10诊断明确后的治疗与处理：静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗 药物治疗 首选：药物治疗。推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗 首选：药物与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法内镜治疗 控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血的首选治疗方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血介入治疗 适用于出血无法控制的患者选择性血管造影外科手术治疗 适用于出血不能控制或出血停止后24h内复发者诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三66是再次评估患者再次评估患者出血是否得到出血是否得到有效控制有效控制考虑重复内镜治疗或手术考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访治疗后病情再次评估：加强治疗期2-10紧急治疗期病因诊断期加强治疗期2024/5/8 周三67消化道出血的护理常用护理诊断/问题、措施及依据监测生命征(心率 血压),尿量,意识 识别休克原发病观察 如肝硬化并发症休息宣教 精神安静，身体上减少活动安全护理 防晕厥，多巡视生活护理 口腔、皮肤清洁，防压疮2024/5/8 周三682024/5/8 周三69.