上消化道出血诊治-感染科.ppt

上消化道出血诊治上消化道出血诊治-感染科感染科2024/5/24 周五2一、确定是否上消化道出血l定义定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2024/5/24 周五3l临床表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。更应排除食物及药物影响。2024/5/24 周五4UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。2024/5/24 周五5一般失血表现 1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。2024/5/24 周五6二、估计出血严重性并作出相应处理l估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2024/5/24 周五7 l估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。l估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。2024/5/24 周五8三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。2024/5/24 周五9常见出血原因l门脉高压所致胃底食管静脉曲张l急性胃粘膜病变或消化性溃疡l胃肠道肿瘤l血管畸形2024/5/24 周五10四、止血的经验性治疗1.一般治疗l冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服l孟氏液l凝血酶、云南白药口服l巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射l氨甲环酸静脉注射或滴注l氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注l维生素K肌肉或静脉注射2024/5/24 周五112.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压l血管加压素及其类似物：垂体后叶素等禁忌症：高血压、冠心病、孕妇副作用：腹痛、下坠、大便次数频繁用法：可6u加盐水20ml缓慢静注后以3u/小时泵入l生长抑素及其类似物：奥曲肽等用药安全性高，可静注 0.1mg0.3mg后泵入2024/5/24 周五123.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值lH2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等lPPIs：奥美拉唑、泮托拉唑等 洛赛克（进口奥美拉唑）可静注 奥美拉唑每日极量可达280mg2024/5/24 周五13l根据病情可快速补液，补充血容量。代血浆、糖盐水等维持生命体征稳定。2024/5/24 周五14六、其他治疗1.药物治疗2.内镜治疗 l前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。l方法：非门静脉高压性出血 物理学方法：物理学方法：（1）压迫法；（2）钳夹法；（3）电凝法；（4）微波法；（4）热凝探头法；（5）激光法 等。2024/5/24 周五15化学方法化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。2024/5/24 周五16食管胃底静脉曲张出血：(1)硬化治疗；（2）套扎治疗；（3）注射组织胶。2024/5/24 周五173.介入治疗 （1）选择性动脉内药物灌注术；（2）选择性动脉内栓塞术；（3）经颈静脉肝内门体分流术 （TIPSS）。4.外科手术治疗2024/5/24 周五18七、预后与病死率有关的危险因素：年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血）等。2024/5/24 周五19伴随疾病与消化道出血病死率的关系 伴随疾病 病死率（%）肾病 29.4 急性肾功能衰竭 63.6肝病 24.6 黄疸 42.4肺病 22.6 呼吸衰竭 57.4心脏病 12.5 充血性心衰 28.4 2024/5/24 周五20谢谢