上消化道出血的诊治思维.ppt

一、概念(ginin)屈氏韧带以上(yshng)消化道的出血第一页，共六十八页。1二、病因(bngyn)消化性溃疡食管、胃底静脉曲张破裂(pli)急性胃粘膜病变门脉高压性胃病消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管(shgun)贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy 病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征第二页，共六十八页。2常见的上消化道出血(ch xi)病因（1）消化性溃疡(kuyng)第三页，共六十八页。3 常见的上消化道出血(ch xi)病因（2）食管(shgun)、胃底静脉曲张第四页，共六十八页。4 常见的上消化道出血(ch xi)病因（3）急性(jxng)胃粘膜病变第五页，共六十八页。5常见(chn jin)的上消化道出血病因（4）胃癌第六页，共六十八页。6 少见的上消化道出血(ch xi)病因（1）十二指肠(sh rzhchng)球部Dieulafoy溃疡出血第七页，共六十八页。7 少见(sho jin)的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌(n i)行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。第八页，共六十八页。8 少见的上消化道出血(ch xi)病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤(ruli)，溃烂伴出血第九页，共六十八页。9 少见的上消化道出血(ch xi)病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡(kuyng)出血第十页，共六十八页。10 少见的上消化道出血(ch xi)病因（5）食管中段(zhn dun)憩室并反复上消化道出血第十一页，共六十八页。11 少见的上消化道出血(ch xi)病因（6）胃窦部异位胰腺并间断(jindun)出血第十二页，共六十八页。12 少见(sho jin)的上消化道出血病因（7）食管中段(zhn dun)鸡骨嵌顿并少量呕血第十三页，共六十八页。13 少见(sho jin)的上消化道出血病因（8）十二指肠(sh rzhchng)降始部异位胰腺第十四页，共六十八页。14 少见的上消化道出血(ch xi)病因（9）十二指肠水平(shupng)段低分化腺癌并出血第十五页，共六十八页。15 少见(sho jin)的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂(kuln)出血第十六页，共六十八页。16诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?第十七页，共六十八页。17上消化道出血上消化道出血(ch xi)的确立的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围失血性周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查早期早期(zoq)识别识别:直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）食物或药物（单抗）第十八页，共六十八页。18出血量的估计出血量的估计(gj)粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性(yngxng)每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭(shuiji)的临床表现v动态观察血压和心率第十九页，共六十八页。19出血是否出血是否(sh fu)停止停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够补液与尿量足够(zgu)的情况下的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时小时(xiosh)以上未再继续出血以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大第二十页，共六十八页。20出血出血(ch xi)的病因的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他(qt):选择性动脉造影选择性动脉造影第二十一页，共六十八页。21三、临床表现呕血与黑粪急性失血(shxu)所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现第二十二页，共六十八页。22呕血(u xu)第二十三页，共六十八页。23黑粪第二十四页，共六十八页。24胃管内(un ni)引流出血性液体第二十五页，共六十八页。25休克(xik)及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并(hbng)休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。第二十六页，共六十八页。26四、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)（一）大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它(qt)表现 与咯血、深色大便的鉴别第二十七页，共六十八页。27四、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)（二）出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环(xnhun)衰竭的表现 血红蛋白测定第二十八页，共六十八页。28四、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)（三）出血是否停止(tngzh)的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测第二十九页，共六十八页。29四、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)（四）出血的病因诊断 1.病史、症状(zhngzhung)、体征2.实验室检查：胃液分析、胃泌素测定3.上消化道内镜检查4.线钡餐检查5.选择性动脉造影6.锝99mTc腹部扫描7.超声内镜检查8.超、检查第三十页，共六十八页。30五、治疗(zhlio)（一）一般(ybn)急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征第三十一页，共六十八页。31五、治疗(zhlio)（二）积极补充(bchng)血容量第三十二页，共六十八页。32五、治疗(zhlio)（三）止血措施 口服止血药云南白药(yn nn bi yo)、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素1 制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用垂体后叶素第三十三页，共六十八页。33止血(zh xu)药物第三十四页，共六十八页。34止血(zh xu)药物第三十五页，共六十八页。35抑酸药保持(boch)胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久(chji)、高效的制酸剂第三十六页，共六十八页。36对制酸剂的要求(yoqi)快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠(kko)和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率第三十七页，共六十八页。37胃内pH对凝血机制(jzh)的影响理论基础 止血过程为高度(god)pH敏感性反应H+胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血第三十八页，共六十八页。38胃内 pH 对止血过程(guchng)的影响酸性(sun xn)环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解第三十九页，共六十八页。39抑制胃酸治疗上消化道出血(ch xi)持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以(dy)进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效第四十页，共六十八页。40五、治疗(zhlio)（四）生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌减少(jinsho)内脏血流 （理论上有效的止血药）第四十一页，共六十八页。41生长抑素类第四十二页，共六十八页。42抗纤溶药物(yow)荟萃(hucu)分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势第四十三页，共六十八页。43五、治疗(zhlio)（五）内镜下治疗 内镜下喷洒(pns)止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血第四十四页，共六十八页。44早期内镜检查，据病变(bngbin)特征选择治疗方法n早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n出血后2448h内完成(wn chng)n备好止血药物与器械nP120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）；Hb50g/L者不宜检查n术中监护n仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶第四十五页，共六十八页。45内镜检查(jinch)时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的(md)查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗第四十六页，共六十八页。46内镜止血(zh xu)指征 食管静脉曲张出血(ch xi)有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血内镜止血(zh xu)治疗治疗不需内镜治疗不需内镜治疗第四十七页，共六十八页。47内镜下喷洒(pns)止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡(kuyng)出血内镜下止血活动出血(ch xi)出血(ch xi)减少 出血(ch xi)停止第四十八页，共六十八页。48内镜下应用止血(zh xu)夹治疗活动出血胃底活动(hu dng)出血 用止血夹止血 出血停止第四十九页，共六十八页。49止血(zh xu)夹第五十页，共六十八页。50止血(zh xu)夹第五十一页，共六十八页。51注射止血(zh xu)治疗首选110000110000肾上腺溶液 出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管 注射剂量注射剂量4 416ml16ml 初次止血率初次止血率96%96%再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无无证证据据显显示示加加用用硬硬化化剂剂可可降降低低再再出出血血率率，反反而而有有导导致致注注射射部部位组织坏死的危险性）位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂(zhj)(zhj)：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便第五十二页，共六十八页。52五、治疗(zhlio)（六）内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择无水酒精乙氧硬化(ynghu)醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶 适应症点状出血血管畸形(jxng)静脉曲张 并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞第五十三页，共六十八页。53五、治疗(zhlio)（七）内镜下套扎治疗 六连发(lin f)皮圈套扎术 透明帽尼龙圈套扎术第五十四页，共六十八页。54六连发(lin f)套扎器第五十五页，共六十八页。55硬化剂注射(zhsh)及套扎模式图第五十六页，共六十八页。56食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗(zhlio)前 治疗(zhlio)中第五十七页，共六十八页。57五、治疗(zhlio)（八）双气囊三腔管压迫止血(zh xu)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施第五十八页，共六十八页。58 肝癌术后二年,食管(shgun)静脉破裂出血第五十九页，共六十八页。59内镜诊疗后的后续(hux)处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察(gunch)有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间第六十页，共六十八页。60是否(sh fu)需要复查内镜？指征 有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血(u xu)、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗第六十一页，共六十八页。61五、治疗(zhlio)（九）线引导下的介入治疗 导管(dogun)下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）第六十二页，共六十八页。62线下 介入(jir)治疗-TIPSTIPS示意图第六十三页，共六十八页。63线下 介入(jir)治疗-TIPSTIPS示意图第六十四页，共六十八页。64线下 介入(jir)治疗-TIPSTIPS术第六十五页，共六十八页。65线介入(jir)治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡(kuyng)患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。第六十六页，共六十八页。66六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术术式式：胃胃溃溃疡疡据据大大小小、部部位位胃胃大大部部切切除除老老年年者者、身身体体(shnt)(shnt)状状况况不不佳佳简化手术，局部切除，缝合溃疡简化手术，局部切除，缝合溃疡第六十七页，共六十八页。67内容(nirng)总结一、概念。Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、。既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量。金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。四、诊断与鉴别(jinbi)诊断（三）。血压、脉搏、肠呜音及尿量情况。四、诊断与鉴别(jinbi)诊断（四）。下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留。止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂。五、治疗（五）。仍需密切监护BP、P、尿量。67第六十八页，共六十八页。