学术讨论—中国糖尿病防治指南2012第10讲.ppt

糖尿病慢性(mnxng)合并症与伴发病中国糖尿病防治指南(zhnn)全国推广项目指导组第一页，共一百三十一页。目录（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病(shnbn)（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核第二页，共一百三十一页。（一）糖尿病与血脂异常(ychng)第三页，共一百三十一页。2型糖尿病血脂异常(ychng)的表现甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低(jingd)小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 第四页，共一百三十一页。继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症肾病综合征慢性肾功能衰竭阻塞性肝病家族(jiz)遗传性脂代谢疾病药物噻嗪类利尿剂糖皮质激素受体阻滞剂等第五页，共一百三十一页。糖尿病血脂控制目标良好 一般 不良 总胆固醇 mmol/L 4.5 4.5 6.0高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L（计算值）2.5 2.5-4.0 4.0亚太地区(y ti d q)2型糖尿病政策组2002年制定注：美国(mi u)糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.6 mmol/L第六页，共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗营养原则的主要(zhyo)内容 营养素 建议 脂肪和油类 2530饮食总热卡 饱和脂肪酸 1/3 脂肪和油类 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物 5565饮食总热卡 蛋白质 15饮食总热卡 达到和保持理想体重 亚太地区2型糖尿病政策(zhngc)组2002年制定第七页，共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗调脂药物(yow)的作用 对脂蛋白的影响 LDL HDL TG HMG CoA还原酶抑制剂 1855%515%730%纤维酸衍生物 520%1020%2050%胆酸结合树脂 1530%35%无影响或增加 烟酸 525%1535%2050%美国国家(guji)胆固醇教育计划成人组第三次报告第八页，共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗调脂治疗(zhlio)的选择有冠心病或大血管(xugun)疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 生活方式调整高LDL-C的治疗无冠心病或大血管疾病生活方式调整 +药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐第九页，共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗调脂治疗的选择高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟(jn yn)和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类美国(mi u)糖尿病协会推荐第十页，共一百三十一页。血脂异常(ychng)的治疗高LDL-C合并TG的治疗 控制血糖他汀类药物LDL-C已达标TG2.3mmol/L 贝特类或 与他汀类合用 TG5.6 mmol/L贝特类降低TG防止急性胰腺炎 TG5.6 mmol/L降低LDL-C调脂治疗(zhlio)的选择美国糖尿病协会(xihu)推荐第十一页，共一百三十一页。（二）糖尿病与高血压第十二页，共一百三十一页。糖尿病合并(hbng)高血压的特点1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计(gj)达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高第十三页，共一百三十一页。Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 200025507510012515017520022525055岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管疾病家族史（男55岁，女177umol/L）血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿中国高血压防治(fngzh)指南（试行本）1999第十五页，共一百三十一页。量化估计预后(yhu)的危险分层（血压：mmHg）其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I 无其它危险因素 低危中危高危II 1-2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危VI 并存临床情况很高危很高危很高危中国高血压防治指南(zhnn)（试行本）1999第十六页，共一百三十一页。量化估计预后(yhu)的危险分层危险分层：-根据10年随访发生主要心血管事件(shjin)的危险性 低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%很高危 30%中国高血压防治(fngzh)指南（试行本）1999第十七页，共一百三十一页。治疗(zhlio)治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护(boh)易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命第十八页，共一百三十一页。治疗(zhlio)控制目标一般控制目标为血压130/80mmHg在老年人应1g，血压应130/80mmHg开始干预开始治疗后应密切(mqi)监测血压控制情况，以确保控制达标第十九页，共一百三十一页。治疗(zhlio)非药物治疗戒烟减重节制(jizh)饮酒限制钠盐优化饮食结构加强体力活动缓解心理压力第二十页，共一百三十一页。治疗(zhlio)药物治疗原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合(linh)用药，一般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响第二十一页，共一百三十一页。治疗(zhlio)降压(jiny)药物适应症、禁忌症及副作用药物类型适应症禁忌症副作用利尿剂心力衰竭老年人收缩期高血压痛风葡萄糖和血脂代谢异常阳痿电解质紊乱阻滞剂心绞痛心肌梗塞后心动过速哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞血脂异常外周血管供血不足CCB心绞痛老年人收缩期高血压外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）心力衰竭下肢水肿重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）ACEI心力衰竭左心室功能不全心肌梗塞后糖尿病肾病妊娠双侧肾动脉狭窄高血钾干咳电解质紊乱ARB对ACEI有咳嗽反应者余同ACEI同ACEI阻滞剂前列腺肥大心力衰竭双侧肾动脉狭窄高血钾体位性低血压第二十二页，共一百三十一页。治疗(zhlio)目前被推荐的联合用药(yn yo)方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂利尿药与阻滞剂第二十三页，共一百三十一页。糖尿病与动脉(dngmi)粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并(hbng)冠心病 （四）糖尿病合并(hbng)脑血管病第二十四页，共一百三十一页。引起(ynq)糖尿病心血管并发症的危险因素高血糖高血压血脂异常(ychng)吸烟微量白蛋白尿第二十五页，共一百三十一页。冠心病卒中血管病血管病血管病血管病第二十六页，共一百三十一页。(三)糖尿病合并(hbng)冠心病第二十七页，共一百三十一页。糖尿病是冠心病等危症10年内患CHD危险(wixin)20%患CHD后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高第二十八页，共一百三十一页。冠心病常见(chn jin)的临床类型慢性(mn xng)稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死第二十九页，共一百三十一页。慢性稳定型心绞痛治疗(zhlio)要点无禁忌症时服阿司匹林75300mg/日无禁忌症时不论(bln)有无心肌梗死可应用-阻滞剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,可用他汀类调脂药物第三十一页，共一百三十一页。慢性稳定型心绞痛治疗(zhlio)要点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用(xunyng)冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值第三十二页，共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死(xn j n s)Q波心肌梗死(xn j n s)急性冠状动脉综合征 无ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死 第三十三页，共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征早期危险分层心绞痛症状、体征12导心电图心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白T或I，或测肌酸磷酸激酶）高敏C反应蛋白其他(qt)炎症指标 第三十四页，共一百三十一页。发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化高危：持续(chx)胸痛20分钟 肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、ST段动态改变1mv中危：非低危、非高危病人即属于中危预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T升高，高敏C反应蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人急性(jxng)冠状动脉综合征第三十五页，共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死处理：缺血治疗：硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：首选(shu xun)阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素 第三十六页，共一百三十一页。急性(jxng)冠状动脉综合征经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者(hunzh)多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选 冠脉搭桥术 若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术 第三十七页，共一百三十一页。糖尿病患者ST段抬高(ti o)心肌梗死的处理特点有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益(d y)更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大第三十八页，共一百三十一页。（四）糖尿病合并(hbng)脑血管病第三十九页，共一百三十一页。脑血管病脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变(bngbin)出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病 第四十页，共一百三十一页。糖尿病合并(hbng)脑血管病的特点脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者(hunzh)脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢 第四十一页，共一百三十一页。临床表现、诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)由于清晨(qngchn)血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨(qngchn)缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有一定参考价值 实验室和特殊检查包括脑部CT（必要时脑MRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等第四十二页，共一百三十一页。急性期治疗(zhlio)策略评价(pngji)、诊断和接诊紧急药物(yow)治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0 0小时小时0-30-3小时小时3-8小时8-48小时第四十三页，共一百三十一页。早期(zoq)治疗对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持对高血压的处理应谨慎，避免(bmin)使用容易迅速降压的药物脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿第四十四页，共一百三十一页。早期(zoq)治疗对高血糖的处理在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L，一般认为(rnwi)应将血糖控制在理想水平治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生第四十五页，共一百三十一页。颈动脉狭窄时的血压(xuy)调控SBP,mmHG狭窄分组130130-149150-169170双侧70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03双侧70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P0.0010.0010.950.770123456双侧70%单侧70%双侧70%130130-149150-16990次/分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力(yl)的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1第八十九页，共一百三十一页。握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速(kui s)测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压第九十页，共一百三十一页。B超测量膀胱(png gung)内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高神经活检第九十一页，共一百三十一页。糖尿病神经病变的治疗(zhlio)糖尿病神经病变治疗的目标缓解症状预防神经病变的进展与恶化病因治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是(hishi)免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用第九十二页，共一百三十一页。对症治疗止痛：慢心律(xn l)、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏第九十三页，共一百三十一页。体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带(bngdi)加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压-胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮第九十四页，共一百三十一页。腹泻对症处理膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，1受体阻滞剂治疗(zhlio)有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘第九十五页，共一百三十一页。（八）糖尿病胃肠病第九十六页，共一百三十一页。临床表现糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者咽下困难和烧心：与周围和自主神经(z zh shn jn)病变相关恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点 多为慢性，可以很重 可发生于任何时间 可以是发作性的便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血 第九十七页，共一百三十一页。糖尿病胃肠病的治疗(zhlio)要点糖尿病胃轻瘫：控制(kngzh)血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药 糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素胰酶缺乏：长期补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药 第九十八页，共一百三十一页。（九）糖尿病与口腔疾病第九十九页，共一百三十一页。临床表现特点(tdin)糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增加 糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落龋齿和牙周组织发生感染极易波及(bj)颌骨及颌周软组织口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 第一百页，共一百三十一页。(十)糖尿病足溃疡(kuyng)与坏疽 第一百零一页，共一百三十一页。足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以(ky)有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元第一百零二页，共一百三十一页。糖尿病足病变的分类(fn li)和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性根据病情的严重(ynzhng)程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法 第一百零三页，共一百三十一页。第一百零四页，共一百三十一页。糖尿病足溃疡(kuyng)和坏疽的原因 神经病变 血管(xugun)病变 感染第一百零五页，共一百三十一页。糖尿病足的Wagner分级(fn j)法分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡1级 表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并(hbng)软组织炎3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级 全足坏疽。第一百零六页，共一百三十一页。识别(shbi)糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病足底压力改变(gibin)周围血管病变以往有截肢史第一百零七页，共一百三十一页。足的检查(jinch)所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉足的结构和力学有否异常有否血管病变皮肤是否正常有高危因素(yns)的患者更要定期随访第一百零八页，共一百三十一页。感觉的评估手段尼龙丝检查触觉音叉震动觉感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管(xugun)皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（ABI）血管超声血管造影第一百零九页，共一百三十一页。踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉压正常比值1.021为正常，21分诊断存在勃起障碍 第一百二十六页，共一百三十一页。糖尿病勃起(b q)障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以(ky)考虑睾酮补充治疗 口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明真空负压装置阴茎假体植入第一百二十七页，共一百三十一页。（十三）糖尿病合并(hbng)肺结核第一百二十八页，共一百三十一页。糖尿病合并(hbng)肺结核的临床表现特点糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高35倍以先患糖尿病而后发生肺结核者多见 多先有体重下降，原先控制稳定的血糖(xutng)出现波动糖尿病并发肺结核者咯血较多见 痰结核菌阳性者多X线表现以干酪病变最为多见第一百二十九页，共一百三十一页。治疗(zhlio)要点要两者兼顾，协同治疗 对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严 肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程(liochng)1.52年，近提出6个月短程疗法 要注意抗结核药的副作用 第一百三十页，共一百三十一页。内容(nirng)总结糖尿病慢性合并症与伴发病。平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎。舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛。若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂。制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划。系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚。维持机体(jt)内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱。要注意抗结核药的副作用第一百三十一页，共一百三十一页。