学术讨论—中国糖尿病防治指南第10-4讲.ppt

B B超测量膀胱超测量膀胱(png gung)(png gung)内残余尿量，如排尿后残余内残余尿量，如排尿后残余尿量尿量100 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降低至，再降低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很小或用力握拳时皮肤血流量变化很小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高高神经活检神经活检第一页，共四十一页。糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗(zhlio)糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标缓解症状缓解症状预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化病因病因(bngyn)治疗治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用对糖尿病神经病变有良好治疗作用改善神经血液供应改善神经血液供应第二页，共四十一页。对症治疗对症治疗止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等辣椒素膏辣椒素膏神经神经(shnjng)(shnjng)营养素的用法营养素的用法改善改善(gishn)(gishn)神经微循环神经微循环第三页，共四十一页。体位性低血压体位性低血压预防为主预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服严重的体位性低血压者可口服(kuf)(kuf)氟氢考的氟氢考的松松禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压血压为达标血压-胃轻瘫胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮第四页，共四十一页。腹泻腹泻对症处理对症处理膀胱自主神经病变膀胱自主神经病变(bngbin)(bngbin)可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘第五页，共四十一页。（八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病第六页，共四十一页。临床表现临床表现糖尿病胃肠病变十分常见，可见于糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/43/4以上的糖尿病患以上的糖尿病患者者咽下困难和烧心：与周围咽下困难和烧心：与周围(zhuwi)(zhuwi)和自主神经病变相关和自主神经病变相关恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点 多为慢性，可以很重多为慢性，可以很重 可发生于任何时间可发生于任何时间 可以是发作性的可以是发作性的便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血 第七页，共四十一页。糖尿病胃肠病的治疗糖尿病胃肠病的治疗(zhlio)(zhlio)要点要点糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药药 糖尿病合并腹泻糖尿病合并腹泻(fxi)(fxi)或便失禁或便失禁对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素胰酶缺乏：长期补充胰酶胰酶缺乏：长期补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药胃肠动力药，泻药 第八页，共四十一页。（九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病第九页，共四十一页。临床表现特点临床表现特点(tdin)(tdin)糖尿病易引起糖尿病易引起(ynq)(ynq)牙石、牙龈炎牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增龋齿发病率显著增加加 糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落牙周袋形成，牙齿易松动、脱落龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织组织口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 第十页，共四十一页。(十十)糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡(kuyng)(kuyng)与坏疽与坏疽 第十一页，共四十一页。足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重之一，也是造成沉重(chnzhng)(chnzhng)的糖尿病医疗花费的主的糖尿病医疗花费的主要原因要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000美美元，瑞典元，瑞典4300043000美元美元第十二页，共四十一页。糖尿病足病变的分类糖尿病足病变的分类(fn li)(fn li)和分级和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变(bngbin)(bngbin)和血管病变和血管病变(bngbin)(bngbin)的基础上合并感染的基础上合并感染根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性经性、缺血性和混合性根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为WagnerWagner分级法分级法 第十三页，共四十一页。第十四页，共四十一页。糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡(kuyng)(kuyng)和坏疽的原因和坏疽的原因 神经病变神经病变(bngbin)(bngbin)血管病变血管病变(bngbin)(bngbin)感感染染第十五页，共四十一页。糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级分级(fn j)(fn j)法法分级分级 临床表现临床表现0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡溃疡1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎3 3级级 深深度度感感染染，伴伴有有骨骨组组织织病病变变或或脓脓肿肿(nngzhng)(nngzhng)4 4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。第十六页，共四十一页。识别识别(shbi)(shbi)糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年年男性男性高血糖未得到控制高血糖未得到控制(kngzh)(kngzh)合并心血管病变合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病合并周围神经病足底压力改变足底压力改变周围血管病变周围血管病变以往有截肢史以往有截肢史第十七页，共四十一页。足的检查足的检查(jinch)所有的糖尿病患者所有的糖尿病患者(hunzh)均应该每年至少检查一次足均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉评估保护性感觉足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常有否血管病变有否血管病变皮肤是否正常皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访第十八页，共四十一页。感觉的评估感觉的评估(pn)(pn)手段手段尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉音叉震动觉音叉震动觉感觉阈值测定（如感觉阈值测定（如TSA-IITSA-II感觉测定仪）感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管周围血管皮肤温度皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）血管超声血管超声血管造影血管造影第十九页，共四十一页。踝踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱动脉肱动脉压压正常比值正常比值1.01.00.62121为正常，为正常，2121分诊断存在勃起障碍分诊断存在勃起障碍 第三十六页，共四十一页。糖尿病勃起糖尿病勃起(b q)(b q)障碍的治疗障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗 口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等局部应用药物：前列腺素局部应用药物：前列腺素E1E1、罂粟碱和、罂粟碱和/或酚妥拉或酚妥拉明明真空负压装置真空负压装置(zhungzh)(zhungzh)阴茎假体植入阴茎假体植入第三十七页，共四十一页。（十三）（十三）糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)肺结核肺结核第三十八页，共四十一页。糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)肺结核的肺结核的临床表现特点临床表现特点糖尿病病人容易发生糖尿病病人容易发生(fshng)(fshng)结核菌感染，其中以结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高3 35 5倍倍以先患糖尿病而后发生肺结核者多见以先患糖尿病而后发生肺结核者多见 多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动糖尿病并发肺结核者咯血较多见糖尿病并发肺结核者咯血较多见 痰结核菌阳性者多痰结核菌阳性者多X X线表现以干酪病变最为多见线表现以干酪病变最为多见第三十九页，共四十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)要点要点要两者兼顾，协同治疗要两者兼顾，协同治疗 对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗控制与口服降糖药治疗对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严 肺结核的治疗可采用标准治疗方案肺结核的治疗可采用标准治疗方案(fng n)(fng n)，疗，疗程程1.51.52 2年，近提出年，近提出6 6个月短程疗法个月短程疗法 要注意抗结核药的副作用要注意抗结核药的副作用 第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留。经皮血流量测定：皮肤(p f)加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤(p f)血流量变化很小。腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点。常用的分级方法为Wagner分级法。2级 较深的溃疡，常合并软组织炎。3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪）。要注意抗结核药的副作用第四十一页，共四十一页。