学术讨论—中国糖尿病防治指南第10讲-2.ppt

慢性慢性(mn xng)(mn xng)稳定型心绞痛治疗要点稳定型心绞痛治疗要点无禁忌症时服阿司匹林无禁忌症时服阿司匹林75300mg/75300mg/日日无禁忌症时不论有无心肌梗死无禁忌症时不论有无心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)可应可应用用-阻滞剂阻滞剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制酶抑制低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,2.6mmol/L,可用他汀类调可用他汀类调脂药物脂药物第一页，共三十一页。慢性稳定型心绞痛治疗慢性稳定型心绞痛治疗(zhlio)要点要点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛剂缓解心绞痛若若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管(xugun)(xugun)成形术或支架植入成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值第二页，共三十一页。急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛 非非Q Q波波心心肌肌梗梗死死(xn(xn j j n n s)s)Q Q波波心心肌梗死肌梗死(xn j n s)(xn j n s)急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征 无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高非非STST段抬高心段抬高心肌梗死肌梗死 第三页，共三十一页。急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征早期早期(zoq)(zoq)危险分层危险分层心绞痛症状、体征心绞痛症状、体征1212导心电图导心电图心肌损伤的生化标记物心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I，或测肌，或测肌酸磷酸激酶）酸磷酸激酶）高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白其他炎症指标其他炎症指标 第四页，共三十一页。发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：低危：无静息痛和夜间痛低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化心电图正常或无变化高危：持续胸痛高危：持续胸痛2020分钟分钟 肺水肿，肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、低血压、STST段动态改变段动态改变1mv1mv中危：非低危、非高危病人即属于中危中危：非低危、非高危病人即属于中危预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T T升高，升高，高敏高敏C C反应反应(fnyng)(fnyng)蛋白显著升高提示预后较差蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人严重，都属于中危或高危病人急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征第五页，共三十一页。急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非Q Q波心肌梗死处理：波心肌梗死处理：缺血治疗：缺血治疗：硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服后口服血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者障碍者 血小板与抗凝治疗：血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多死亡率较多 抗凝药物可选普通抗凝药物可选普通(ptng)(ptng)肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素 第六页，共三十一页。急性急性(jxng)(jxng)冠状动脉综合征冠状动脉综合征经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，变，2 2支或支或3 3支病变多见，支病变多见，首选首选 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 若为若为2 2支病变而无明显前降支近端病变又有大支病变而无明显前降支近端病变又有大片片(d pin)(d pin)存活心肌也可选经皮冠脉形成术存活心肌也可选经皮冠脉形成术 第七页，共三十一页。糖尿病患者糖尿病患者STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)的的处理特点处理特点有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差2 2支或支或3 3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术阿斯匹林、阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换阻滞剂、血管紧张素转换(zhunhun)(zhunhun)酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大益大第八页，共三十一页。（四）糖尿病合并（四）糖尿病合并(hbng)脑血管病脑血管病第九页，共三十一页。脑血管病脑血管病脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变变出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成血栓形成(xngchng)(xngchng)性脑梗死性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病功能障碍为特征的脑血管疾病 第十页，共三十一页。糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)脑血管病的特点脑血管病的特点脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的患病率为非糖尿病人群的4 4倍倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素(yn s)(yn s)糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢病情恢复慢 第十一页，共三十一页。临床表现、诊断临床表现、诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨脑血管病易发生在睡眠及清晨缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同尽相同 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白、血红蛋白、糖尿病的特异性并发症有糖尿病的特异性并发症有一定参考价值一定参考价值 实验室和特殊检查包括脑部实验室和特殊检查包括脑部CTCT（必要时脑（必要时脑MRIMRI）、）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等第十二页，共三十一页。急性期治疗急性期治疗(zhlio)策略策略评价评价(pngji)(pngji)、诊断和、诊断和接诊接诊紧急紧急(jnj)(jnj)药物治疗：药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发防止并发症防止并发症可能的药物治疗可能的药物治疗:动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗神经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法0 0 0 0小时小时小时小时0-30-30-30-3小时小时小时小时3-83-8小时小时8-488-48小时小时第十三页，共三十一页。早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持升高，防治感染，注意营养支持对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物降压的药物脑梗死发病在脑梗死发病在3 3小时以内，符合溶栓适应证者，小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发抗凝治疗，防止深静脉抗凝治疗，防止深静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成和肺栓塞血栓形成和肺栓塞防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿疗缺血性卒中引起的脑水肿第十四页，共三十一页。早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗对高血糖的处理对高血糖的处理在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液避免使用含糖液血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖理想的目标是使血糖控制在理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在理想水平，一般认为应将血糖控制在理想水平治疗时注意监测血糖，及时治疗时注意监测血糖，及时(jsh)(jsh)调整胰岛素用调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生第十五页，共三十一页。颈动脉狭窄时的血压颈动脉狭窄时的血压(xuy)调控调控SBP,mm HG狭窄分组130130-149150-169170双侧70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300.130.03双侧70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P0.0010.0010.950.770123456双侧双侧70%70%单侧单侧70%70%双侧双侧70%70%130130-149150-169=170mm hg第十六页，共三十一页。糖尿病脑卒中防治糖尿病脑卒中防治(fngzh)(fngzh)原则原则循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖循证医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生能明显减少脑卒中的发生控制血糖控制血糖基础：基础：减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗大血管疾病危险因素的防治大血管疾病危险因素的防治-严格控制血压严格控制血压-益处可能更大益处可能更大-颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低-纠正血脂异常纠正血脂异常,他汀类药物可减少脑卒中的他汀类药物可减少脑卒中的发生发生-抗血小板功能药物的应用抗血小板功能药物的应用调整调整(tiozhng)(tiozhng)生活方式生活方式-合理体重合理体重-戒烟戒烟第十七页，共三十一页。（五）糖尿病眼病（五）糖尿病眼病第十八页，共三十一页。临床表现和危害临床表现和危害(wihi)糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因因糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变角膜异常角膜异常虹膜新生虹膜新生(xnshng)血管血管视神经病变视神经病变青光眼青光眼白内障白内障第十九页，共三十一页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)分型分型背景型：背景型：轻度：出血点和微动脉瘤较少轻度：出血点和微动脉瘤较少中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常中度：出现棉絮斑和视网膜内微血管异常重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管重度：静脉串珠样改变、视网膜局部毛细血管无灌注区累及多个无灌注区累及多个(du)(du)象限象限增殖型：出现视网膜新生血管的增殖和纤维组增殖型：出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织的增殖织的增殖 黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内黄斑水肿：黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 第二十页，共三十一页。糖尿病视网膜病变(bngbin)早期图第二十一页，共三十一页。糖尿病视网膜病变硬性(yngxng)渗出与无灌注区第二十二页，共三十一页。糖尿病视网膜病变(bngbin)荧光图第二十三页，共三十一页。治治 疗疗治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤导致的失明和视力损伤(snshng)(snshng)制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划 第二十四页，共三十一页。治治 疗疗光凝固治疗光凝固治疗主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床(ln chun)(ln chun)有意义的黄斑水肿有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿是临床有意义的黄斑水肿是发生在黄斑中心凹发生在黄斑中心凹1 1个视盘直径范围内的个视盘直径范围内的视网膜增厚视网膜增厚硬性渗出出现在中心凹周围硬性渗出出现在中心凹周围500500 范围范围视网膜水肿出现在中心凹视网膜水肿出现在中心凹500500 范围范围第二十五页，共三十一页。治治 疗疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术糖尿病视网膜病变的玻璃体手术(shush)(shush)治疗适治疗适应症应症不吸收的玻璃体积血不吸收的玻璃体积血牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引孔源混合性视网膜脱离牵引孔源混合性视网膜脱离进行性纤维血管增殖进行性纤维血管增殖 眼前段玻璃体纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖 红血球诱导的青光眼红血球诱导的青光眼黄斑前致密的出血等黄斑前致密的出血等第二十六页，共三十一页。治治 疗疗糖尿病患者的白内障手术糖尿病患者的白内障手术白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建白内障手术后糖尿病视网膜病变进展加快，建议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水议对白内障手术前，眼底检查尚能看到黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，先进行行(jnxng)全视网膜光凝治疗全视网膜光凝治疗如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，如果晶体混浊严重，白内障术后第二天应检查眼底，若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变若存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，行全视网膜光凝治疗时，行全视网膜光凝治疗第二十七页，共三十一页。采用严格的血糖、血压控制措施可显著采用严格的血糖、血压控制措施可显著(xinzh)减减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗糖尿病视网膜病变的药物治疗目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物药物第二十八页，共三十一页。预防预防(yfng)与治疗与治疗采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展糖尿病视网膜病变的药物治疗糖尿病视网膜病变的药物治疗(zhlio)-目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物药物第二十九页，共三十一页。（六）糖尿病肾病（六）糖尿病肾病(shn bn)第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结慢性稳定型心绞痛治疗要点。舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛。必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管(xugun)成形术或支架植入。中危：非低危、非高危病人即属于中危。经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：。若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术。2支或3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术。阿斯匹林、-阻滞剂、血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大。临床表现、诊断和鉴别诊断第三十一页，共三十一页。