三叉神经痛与带状疱疹后神经痛.ppt

三叉神经痛与三叉神经痛与带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(trigeminal neuralgia&post-herpetic neuralgia,TN&PHN)第一页，共七十九页。Hereisapieceofarticleextractedfrom health&disease information on July 13,2006第二页，共七十九页。NeuralgiaNeuralgia is sharp,severe,shooting pain along a nerve or group of nerves.The pain of neuralgia usually comes and goes.Neuralgia can affect adults of any age,although some types are more common after middle age.Neuralgia is caused by irritation or damage to a nerve,although the cause of the irritation is often not known.The type of neuralgia that occurs depends upon which nerve is affected and the reason it is irritated.Irritation can be caused by an infection,such as tooth decay,the herpes zoster virus(shingles),or nasal infections;eye strain;systemic diseases;arthritis;exposure to cold;a pinched nerve;injury;or even poor diet.第三页，共七十九页。DiagnosisTo diagnosis neuralgia,your doctor will take a complete medical history and perform a physical examination.He or she will suspect neuralgia based upon the location of your pain and its characteristic symptoms.Your doctor will look for an underlying cause of your symptoms.For example,if you have facial pain,your doctor will evaluate other possible causes such as problems with the jaw,teeth,or sinuses.He or she will also check whether a tumor or aneurysm is putting pressure on a nerve.第四页，共七十九页。TherapiesAntiseizure drugs,such as carbamazepine and phenytoin,are often used to suppress pain associated with glossopharyngeal,trigeminal,and postherpetic neuralgias because they slow down the nerve signals at certain nerve terminals.Postherpetic neuralgia can also be treated with antidepressants,topical pain relievers,transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS),or a drug called capsaicin.In some cases,the nerve can be deadened with gamma rays,radio frequency waves,or glycerol injections.The nerve can also be cut or permanently destroyed.If neuralgia is caused by an artery or tumor compressing the nerve,or a pinched nerve,surgery may be needed to free the nerve.Alternative treatments include B-complex vitamin therapy,acupuncture,and herbal remedies that have been found to have anti-inflammatory effects.第五页，共七十九页。Self-care tipsAlthough there is no way to prevent neuralgia,you can take steps to avoid attacks if you know what triggers them.For example,if your pain is in the facial or mouth area,avoid very cold or very hot food and drinks,dont chew your food on the side that is painful,dont eat extremely hard or crunchy foods,avoid splashing your face with very hot or cold water when washing,and rinse your mouth with water after every meal instead of using a toothbrush.If you have shingles,seeking treatment as soon as possible can reduce your risk of developing post-herpetic neuralgia.第六页，共七十九页。TN&PHN三叉神经痛三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)与与带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN)是较为常见的两种神经病理是较为常见的两种神经病理性疼痛疾病。二者同属于神经病理性疼痛，性疼痛疾病。二者同属于神经病理性疼痛，临床表现与治疗方案固有临床表现与治疗方案固有(gyu)相似之处；二相似之处；二者发病机理、疼痛表现又各有特点，因而治者发病机理、疼痛表现又各有特点，因而治疗措施亦有所不同。疗措施亦有所不同。第七页，共七十九页。TN&PHN 相相 同同 点点临床表现：均表现为自发痛临床表现：均表现为自发痛(spontaneous pain)与诱发痛与诱发痛(evoked pain)；检查可有扳机；检查可有扳机点点(trigger points)疼痛范围内的皮肤痛觉过疼痛范围内的皮肤痛觉过敏敏(hyperalgia)及触诱发痛及触诱发痛(allodynia,又又称痛觉超敏或痛觉异常称痛觉超敏或痛觉异常)。治疗措施治疗措施(cush)：均可采用抗癫痫药：均可采用抗癫痫药(anti-seizure drugs,抗惊厥药抗惊厥药,anticonvulsants)、抗抑郁药抗抑郁药(anti-depressive drugs)、阿片类、阿片类镇痛药镇痛药(opioids)、神经射频热凝毁损等治、神经射频热凝毁损等治疗。疗。第八页，共七十九页。TN&PHN 不不 同同 点点区别TNPHN发病机理大部分病例为原发性。有些有半月神经节的退行性和纤维性改变，有些是肿瘤或畸形血管压迫三叉神经。为水痘-带状疱疹病毒再次感染后遗疼痛。性别年龄年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为32年龄多在50岁以上，以老年人为多。男女比例约为11敏感药物卡马西平等抗癫痫药 无特异性敏感药物神经毁损效果确切有一定疗效第九页，共七十九页。一、三叉神经痛一、三叉神经痛trigeminal neuralgia,TN第十页，共七十九页。三叉神经痛三叉神经痛三叉神经痛分为原发性、继发性三叉神经痛两种。三叉神经痛分为原发性、继发性三叉神经痛两种。原发性三叉神经痛无明显原因，由三叉神经本身的潜在病原发性三叉神经痛无明显原因，由三叉神经本身的潜在病变引起，检查无神经系统体征的患者，部分为邻近正常血变引起，检查无神经系统体征的患者，部分为邻近正常血管压迫所致。管压迫所致。继发性三叉神经痛是指由于三叉神经节邻近组织病变所引继发性三叉神经痛是指由于三叉神经节邻近组织病变所引起的疼痛症状。多数有神经系统体征。原因包括桥小脑起的疼痛症状。多数有神经系统体征。原因包括桥小脑(xiono)角、三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤、血管畸角、三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎等异常组织压迫三叉神经节，导致形、动脉瘤、蛛网膜炎等异常组织压迫三叉神经节，导致神经细胞营养障碍，神经纤维脱髓鞘，异常高频放电，表神经细胞营养障碍，神经纤维脱髓鞘，异常高频放电，表现三叉神经分布区疼痛症状。现三叉神经分布区疼痛症状。第十一页，共七十九页。原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛病人的诊断可通过详细询问病人的原发性三叉神经痛病人的诊断可通过详细询问病人的病史、疼痛部位、疼痛性质等临床表现，另外，通过病史、疼痛部位、疼痛性质等临床表现，另外，通过检查发现多数病人因长期吃饭受影响而全身情况较瘦检查发现多数病人因长期吃饭受影响而全身情况较瘦弱。疼痛发作时表情弱。疼痛发作时表情(bioqng)痛苦，面部油腻，不愿痛苦，面部油腻，不愿讲话，即使在间歇期患者也不愿讲话或很少讲话。但讲话，即使在间歇期患者也不愿讲话或很少讲话。但病人神经系统检查正常，三叉神经各种感觉、运动及病人神经系统检查正常，三叉神经各种感觉、运动及角膜反射，下颌反射均无明显的异常改变。部分患者角膜反射，下颌反射均无明显的异常改变。部分患者因既往治疗造成颜面部局部痛觉略减退，此点应与继因既往治疗造成颜面部局部痛觉略减退，此点应与继发性三叉神经痛引起的面部感觉减退相鉴别。影像学发性三叉神经痛引起的面部感觉减退相鉴别。影像学无异常改变。无异常改变。第十二页，共七十九页。三叉神经痛应具备三叉神经痛应具备(jbi)下述特征下述特征性别与年龄性别与年龄(ninlng)：年龄：年龄(ninlng)多在多在40岁以上，以中、岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为老年人为多。女性多于男性，约为3 2。疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%。疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。第十三页，共七十九页。三叉神经痛应具备三叉神经痛应具备(jbi)下述特征下述特征疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到12分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚夜晚(ywn)疼痛发作减少。间歇期无任何不适。疼痛发作减少。间歇期无任何不适。诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。第十四页，共七十九页。扳机点：扳机点亦称扳机点：扳机点亦称“触发点触发点”，常位于上唇、鼻翼、，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。疼痛发作。表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛活动，疼痛侧面部可呈现痉挛(jn lun)，即，即“痛性痉挛痛性痉挛(jn lun)”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。神经系统检查：无异常，少数有面部感觉减退。神经系统检查：无异常，少数有面部感觉减退。三叉神经痛应具备三叉神经痛应具备(jbi)下述特征下述特征第十五页，共七十九页。继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛。是由于颅内、外又称症状性三叉神经痛。是由于颅内、外器质性疾病引起的三叉神经痛。出现器质性疾病引起的三叉神经痛。出现(chxin)类似于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发类似于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发作的表现，但其疼痛程度较轻，疼痛发作作的表现，但其疼痛程度较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈持续性痛，阵发的持续时间较长，或者呈持续性痛，阵发性加重。多见于性加重。多见于40岁以下中、青年人，通岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，少数可常没有扳机点，诱发因素不明显，少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点。脑脊液、的特点。脑脊液、X线颅底摄片、线颅底摄片、CT或或MRI检查、鼻咽部活组织检查等有助诊断。检查、鼻咽部活组织检查等有助诊断。第十六页，共七十九页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断应进一步询问病史，尤其询问既往是否有应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压、糖尿病史，及进行全面神经系统高血压、糖尿病史，及进行全面神经系统检查检查(jinch)，必要时包括腰穿、颅底和内听，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑道摄片、颅脑CT、MRI等检查等检查(jinch)，以与，以与继发性三叉神经痛鉴别。继发性三叉神经痛鉴别。有时继发性三叉神经痛的发作情况与原发有时继发性三叉神经痛的发作情况与原发性三叉神经痛极为相似，若不注意继发病性三叉神经痛极为相似，若不注意继发病变早期的细微表现，很容易被误诊。变早期的细微表现，很容易被误诊。第十七页，共七十九页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种(zhn)引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。现将易与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的诊断的。现将易与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。鉴别诊断阐述如下。第十八页，共七十九页。（一）舌咽神经（一）舌咽神经(shyn-shnjng)痛痛舌咽神经痛舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia)是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛剧痛(j tn)，疼痛部位易与三叉神经痛第三，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。经痛合并存在者。第十九页，共七十九页。与舌咽神经与舌咽神经(shyn-shnjng)痛相鉴别痛相鉴别鉴别点舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率少见多见疼痛部位舌神经分布区域三叉神经分布区域侧别左侧多于右侧右侧多于左侧疼痛深度深在表浅扳机点多在咽后壁、舌根多在唇、鼻翼诱发因素吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃须进食情况惧怕吞咽动作惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛发作频率较少频繁试验治疗咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾无效第二十页，共七十九页。（二）牙源性面部（二）牙源性面部(min b)痛痛Odontogenic facial pain原因多为炎症所致原因多为炎症所致(su zh)，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片检查线照片检查是不难查出致痛病齿。但有的牙病患者，由于疼痛发是不难查出致痛病齿。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。除后仍有疼痛发作。第二十一页，共七十九页。与牙源性头面部与牙源性头面部(min b)痛相鉴别痛相鉴别鉴别点牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别无年龄、性别差异40岁，女性多于男性病史有牙周炎、龋齿病史无疼痛性质持续性跳痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛夜间表现夜间加重夜间较轻诱发因素牙齿对冷热敏感说话、洗脸、剃须扳机点可诱发疼痛有扣击痛无少有检查常有牙龈有红肿无第二十二页，共七十九页。偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛(migraine-neuralgia)一词一词是是Harris等（等（1926年）首先年）首先(shuxin)提出的，提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。Reifenberg E.Contribution to the pathogenesis and therapy of migraine-neuralgia.Psychiatr Neurol Med Psychol(Leipz).1961,13:1127 第二十三页，共七十九页。鉴别点偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄3050岁多在40岁以上性别男性多于女性 女性多于男性发作时间 多在夜间和午睡后多在白天持续时间半小时至两小时数秒至2分钟多 疼痛部位多在眼周在下颌及颜面部发作频数发作周期中每日12次随时可诱发疼痛性质灼痛、钻痛、钝痛闪电样刺痛、刀割痛伴随症状流涕、鼻塞、流泪、面红面部抽搐、流泪发作习惯情绪激动，踱步不止面部不动，以手掩面诱发因素组织胺试验（+）说话、洗脸扳机点无有家族史可有极少见试验治疗麦角胺有效卡马西平有效第二十四页，共七十九页。（四）三叉神经炎（四）三叉神经炎Trigeminal neuritis属继发性三叉神经痛，属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多种病毒；此病有自限性，大多(ddu)在在13周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。药、糖皮质激素溶液，皆有效。第二十五页，共七十九页。（五）副鼻窦炎或肿瘤（五）副鼻窦炎或肿瘤(zhngli)Sinusitis or sinus tumor如上颌窦、颌窦、如上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅(tngchng)，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可线检查可帮助明确诊断。帮助明确诊断。第二十六页，共七十九页。（六）半月神经节附近（六）半月神经节附近(fjn)的肿瘤的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：听神半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹(mb)、面神经麻痹面神经麻痹(mb)、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助线造影检查可帮助诊断。诊断。第二十七页，共七十九页。（七）膝状神经节痛（七）膝状神经节痛膝状神经节膝状神经节(Geniculate ganglion)在发出鼓索神在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，供给经之前，发出岩大浅神经，供给(gngj)泪腺以副交感泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个有个“扳机点扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。生疱疹并味觉丧失。第二十八页，共七十九页。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗(zhlio)-抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药物是最常用的治疗药物。抗癫痫药物是最常用的治疗药物。药物有卡马西平、药物有卡马西平、lamotrigine、gabapentin、丙戊酸钠、氯、丙戊酸钠、氯硝西泮等。副作用有镇静、共济失调、肝功能损害，偶可发硝西泮等。副作用有镇静、共济失调、肝功能损害，偶可发生再生障碍性贫血。生再生障碍性贫血。1976年，年，Dunsker&Mayfield 发现口服发现口服卡马西平对治疗三叉神经痛有极其显著的效果。卡马西平对治疗三叉神经痛有极其显著的效果。2001年，年，Ichikawa等发现卡马西平结构类似物等发现卡马西平结构类似物oxcarbazepine（奥卡西平）对动物模型有效，且副作用明（奥卡西平）对动物模型有效，且副作用明显少于卡马西平。显少于卡马西平。在美国在美国gabapentin是最为常用的治疗慢性疼痛的抗惊厥是最为常用的治疗慢性疼痛的抗惊厥药。尽管其它药物副作用药。尽管其它药物副作用(zuyng)略少，但作用略少，但作用(zuyng)均均不及卡马西平（不及卡马西平（Cheung et al.1992，Teoh et al.1995，Mc Cleane 1999）。）。第二十九页，共七十九页。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗(zhlio)-非抗癫痫药非抗癫痫药非抗癫痫药物：临床试验发现巴氯芬，抗抑郁药，麻非抗癫痫药物：临床试验发现巴氯芬，抗抑郁药，麻 醉醉药和抗心律失常药，药和抗心律失常药，NMDA受体拮抗剂，肌松药，局部受体拮抗剂，肌松药，局部用辣椒素等均可获得用辣椒素等均可获得(hud)一定的一定的 止痛效果。止痛效果。巴氯芬为巴氯芬为GABA受体激动剂，完全缓解率约受体激动剂，完全缓解率约50%。实。实际上它的化学结构类似于，际上它的化学结构类似于，-氨基丁酸，参与调节运氨基丁酸，参与调节运动神经元的活性，但其止痛作用与鸦片受体无关。巴动神经元的活性，但其止痛作用与鸦片受体无关。巴氯芬作用于氨基丁酸系统，兴奋交感神经末梢的，氯芬作用于氨基丁酸系统，兴奋交感神经末梢的，-氨基丁酸受体，并对氨基丁酸受体，并对P物质受体有拮抗作用。（样本量物质受体有拮抗作用。（样本量小、试验设计不完善）小、试验设计不完善）第三十页，共七十九页。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗(zhlio)-非抗癫痫药非抗癫痫药动物实验及临床动物实验及临床(ln chun)研究表明抗抑郁药的研究表明抗抑郁药的镇痛作用归因于多种药理机制：调节肾上镇痛作用归因于多种药理机制：调节肾上腺素和腺素和 5-羟色氨递质系统功能，直接或间羟色氨递质系统功能，直接或间 接对阿片受体的影响，抑制组胺胆碱能和接对阿片受体的影响，抑制组胺胆碱能和 NMDA受体，并且抑制离子通道活性。受体，并且抑制离子通道活性。由于实验结果不一，抗抑郁药治疗三叉神由于实验结果不一，抗抑郁药治疗三叉神经痛效果不确切。经痛效果不确切。第三十一页，共七十九页。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗(zhlio)-非抗癫痫药非抗癫痫药阿片类镇痛药阿片类镇痛药通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除或缓解各种疼痛。但此类药物对神经痛的或缓解各种疼痛。但此类药物对神经痛的效果不及效果不及(bj)(bj)伤害性疼痛。伤害性疼痛。可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟考可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克、耐而可、尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克、耐而可、及通安等。及通安等。第三十二页，共七十九页。微创介入微创介入(jir)治疗治疗射频热凝毁损射频热凝毁损化学药物毁损化学药物毁损4苯酚苯酚4无水乙醇无水乙醇4阿霉素阿霉素脉冲射频神经脉冲射频神经(shnjng)调节疗法？调节疗法？第三十三页，共七十九页。三叉神经三叉神经(snch-shnjng)解解剖剖第三十四页，共七十九页。射频射频(sh pn)-卵圆孔定位卵圆孔定位第三十五页，共七十九页。穿刺穿刺(chunc)进针进针第三十六页，共七十九页。到到 位位第三十七页，共七十九页。射频治疗的组织阻抗实时射频治疗的组织阻抗实时(sh sh)监测参监测参数数组织阻抗参数（）组织阻抗参数（）骨组织800950钙化肌腱肌纤维600800神经组织400550肌肉300400脂肪200300纤维环内髓核150300体液（血液）小于100空腔断路第三十八页，共七十九页。脉脉 冲冲 射射 频频采用脉冲射频电流采用脉冲射频电流温度温度4244间断热损毁方式间断热损毁方式,可以只破坏可以只破坏外周混合型神经外周混合型神经(shnjng)的感觉支而不破坏运动支的感觉支而不破坏运动支,即打断疼痛信号的传递但即打断疼痛信号的传递但保留了神经的运动功能保留了神经的运动功能安全性高安全性高尤其适用于外周混合型神经疼痛尤其适用于外周混合型神经疼痛第三十九页，共七十九页。放疗放疗(fn lio)及其它及其它丘脑电刺激丘脑电刺激垂体垂体(chut)(chut)毁损毁损丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或X刀）刀）第四十页，共七十九页。手术手术(shush)治疗治疗对久治不愈、非手术治疗无效的顽固性原对久治不愈、非手术治疗无效的顽固性原发或继发发或继发TN患者，可考虑手术治疗。患者，可考虑手术治疗。手术方法有感觉根切断、微血管减压等。手术方法有感觉根切断、微血管减压等。但这些但这些(zhxi)(zhxi)方法创伤大，并发症也相对较方法创伤大，并发症也相对较多。多。第四十一页，共七十九页。二、带状疱疹后神经痛二、带状疱疹后神经痛POST-HERPETIC NEURALGIA第四十二页，共七十九页。1、定、定 义义Burgoon等将等将PHN定义定义为皮疹痊愈后的持为皮疹痊愈后的持续性疼痛。续性疼痛。Dworkin 和和 Portenoy将将PHN定义为急性期定义为急性期以后持续疼痛超过以后持续疼痛超过(chogu)3个月（即出疹开个月（即出疹开始始4个月）。该定义与国际慢性疼痛综合征个月）。该定义与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛之间的时间疼痛分类协会对急、慢性疼痛之间的时间间隔划分趋于一致，也与将间隔划分趋于一致，也与将PHN定义为慢定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合性疼痛综合征的观点相吻合。第四十三页，共七十九页。2、病因学、病因学&流行病学流行病学(li xn bn xu)带状疱疹的病原体为水痘带状疱疹的病原体为水痘-带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）。）。流行病学：流行病学：年龄年龄带状疱疹痛的强度带状疱疹痛的强度皮损的严重皮损的严重程度程度(chngd)。HZ急性期皮损区感觉功能。急性期皮损区感觉功能。体液及体液及细胞免疫反应水平。细胞免疫反应水平。先兆疼痛与体温。先兆疼痛与体温。初次感染后初次感染后VZV潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下或潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下或某些情况下某些情况下VZV可再度活动，并向感觉神经节支配的相可再度活动，并向感觉神经节支配的相应皮区扩散，形成应皮区扩散，形成HZ。而潜伏感染如何被激活，及。而潜伏感染如何被激活，及HP又怎样发展为又怎样发展为PHN，目前尚无明确结论。，目前尚无明确结论。第四十四页，共七十九页。3、发病、发病(f bng)机制机制-基础研究基础研究PHN的产生机制并未完全明确，但基础研的产生机制并未完全明确，但基础研究一直非常活跃。非刺激依赖性疼痛可能与究一直非常活跃。非刺激依赖性疼痛可能与周围或中枢疼痛神经元的过度兴奋和自发性周围或中枢疼痛神经元的过度兴奋和自发性放电有关。尽管通常局限于受损的周围疼痛放电有关。尽管通常局限于受损的周围疼痛神经元，但最近研究的进一步验证发现，在神经元，但最近研究的进一步验证发现，在许多类型的神经病理性疼痛中，同时存在伤许多类型的神经病理性疼痛中，同时存在伤害感受性神经元、中枢或周围神经末梢的敏害感受性神经元、中枢或周围神经末梢的敏化和功能化和功能(gngnng)结构的丧失，即阳性信号和结构的丧失，即阳性信号和阴性信号并存的现象。阴性信号并存的现象。第四十五页，共七十九页。发病发病(f bng)机制假说机制假说素质素质-应激假说。基于流行病学研究结果，应激假说。基于流行病学研究结果，Pilowsky于于1977年指出年指出(zh ch)，慢性，慢性PHN的发病与患者的个的发病与患者的个性有关。性有关。神经节炎症假说。老年人细胞免疫能力减低，神经节炎症假说。老年人细胞免疫能力减低，HZ感染感染可引起神经节的持续性炎症，由此产生了可引起神经节的持续性炎症，由此产生了PHN的持续的持续性疼痛。但这一假说不能解释为什么免疫缺陷的病人较性疼痛。但这一假说不能解释为什么免疫缺陷的病人较少发生少发生PHN。免疫病理假说。随着年龄的增加，体内自身抗体产生增免疫病理假说。随着年龄的增加，体内自身抗体产生增多，其中包括了抗神经元抗体。因而与年龄有关的自身多，其中包括了抗神经元抗体。因而与年龄有关的自身免疫可能导致神经损伤，从而使急性免疫可能导致神经损伤，从而使急性HP发展为发展为PHN。第四十六页，共七十九页。发病(fbng)机制PHN的确切机制还不明确。的确切机制还不明确。从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在几种性的，每种疾病可能存在几种(j zhn)典型机典型机制。制。最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异位冲动是神经病理性疼痛的原因。位冲动是神经病理性疼痛的原因。第四十七页，共七十九页。可能可能(knng)的发生机制的发生机制伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化，主要伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化，主要破坏破坏A纤维末梢，而对纤维末梢，而对C纤维末梢影响较小。纤维末梢影响较小。有髓纤维脱髓鞘引起的有髓纤维脱髓鞘引起的“混线混线(cross-talk)”异异常传导常传导感觉传入神经元（感觉传入神经元（DRG）的可塑性及敏感化。）的可塑性及敏感化。神经突触传递的长时程增强神经突触传递的长时程增强(longterm potentiation)最终机制：感觉中枢神经最终机制：感觉中枢神经(zhngshshnjng)系统的敏感系统的敏感化。化。第四十八页，共七十九页。4、症状、症状(zhngzhung)主诉主诉自发性疼痛自发性疼痛(休息尤其夜晚加重休息尤其夜晚加重)4持续性灼痛持续性灼痛4间歇性刺痛间歇性刺痛4电击样、跳动样疼痛等电击样、跳动样疼痛等感觉异常皮肤上无客观原因异常感觉感觉异常皮肤上无客观原因异常感觉(不不难受难受(nnshu)感觉迟钝在皮肤麻木区感到疼痛感觉迟钝在皮肤麻木区感到疼痛(很难受很难受)第四十九页，共七十九页。痛觉过敏（痛觉过敏（hyperalgia）是指对伤害性刺激的反应）是指对伤害性刺激的反应增强，包括对机械、冷、热刺激反应敏感。增强，包括对机械、冷、热刺激反应敏感。触诱发痛（触诱发痛（allodynia，也称痛觉超敏、痛觉异常），也称痛觉超敏、痛觉异常）是指对非伤害性刺激产生的异常痛觉。是指对非伤害性刺激产生的异常痛觉。痛觉总和（痛觉总和（summation）是指多次刺激后对刺激）是指多次刺激后对刺激的反应增强。的反应增强。开始开始时病人时病人(bngrn)可能自述不能感觉可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象即常疼痛，这种现象即总和总和。感觉后遗现象（感觉后遗现象（after-sensation）指的是单次刺激后）指的是单次刺激后疼痛感觉可维持一段时间。针刺停止后疼痛感觉仍疼痛感觉可维持一段时间。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为存在几秒钟到几分钟，这种现象为感觉后效应感觉后效应。5、体格检查