-老年人用药(第2版).ppt

第九章第九章 老年人用药老年人用药(yn yo)(yn yo)p概述概述p老年人生理与生化功能的变化老年人生理与生化功能的变化(binhu)p老年人药动学与药效学特点老年人药动学与药效学特点p老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策第一页，共六十页。第第1 1节节 概述概述(i sh)(i sh)人人口口老老龄龄化化：6060岁岁以以上上老老年年人人口口占占人人口口总总数数的的10%10%以以上上称称人人口口老老化化，该国家或地区称该国家或地区称老龄化社会老龄化社会老老年年人人的的医医疗疗保保健健问问题题；老老年年人人疾疾病病的的药药物物治治疗疗学学；药药物物不不良良反反应应发发生率远高于其它年龄组生率远高于其它年龄组多种疾病；健康状况各不相同多种疾病；健康状况各不相同用药不能完全按年龄和体重折算其剂量用药不能完全按年龄和体重折算其剂量老老年年病病人人的的机机体体生生理理、生生化化和和病病理理状状态态的的特特点点，心心理理状状态态和和生生活活条条件件等等因因素素，进进行行个个别别的的具具体体的的综综合合考考虑虑，选选用用适适合合于于老老年年病病人人的的药药物物品品种种(pnzhng)(pnzhng)、用量和用法、用量和用法第二页，共六十页。指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物不良反应的指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物不良反应的一门新兴的药理学分支学科一门新兴的药理学分支学科目的目的(md)(md)是为了提高药物对老年病人的治疗效果，减少或避免药是为了提高药物对老年病人的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机体和生命物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机体和生命的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的科学依据的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的科学依据老年老年(lonin)(lonin)药理学药理学 第三页，共六十页。衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体的细衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是一种不可地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是一种不可抗拒的自然规律抗拒的自然规律各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发生和发展各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发生和发展全身逐渐地衰颓和萎缩全身逐渐地衰颓和萎缩实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏(phui)(phui)；受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态；受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态 衰老衰老(shuilo)(shuilo)的特征的特征第四页，共六十页。第五页，共六十页。第第2 2节节 老年人机体各系统老年人机体各系统(xtng)(xtng)组织结构组织结构与生理功能、生化功能的变化与生理功能、生化功能的变化人的衰老具有人的衰老具有绝对的时间依赖性绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官，从细胞、组织、器官到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势的内在性到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势的内在性变化，外界因素可促进衰老的发展变化，外界因素可促进衰老的发展衰老是一种有害的过程，可导致衰老是一种有害的过程，可导致“老死老死”，使机体易于遭，使机体易于遭受受(zoshu)(zoshu)疾病的侵袭疾病的侵袭第六页，共六十页。一、心血管系统的改变一、心血管系统的改变(gibin)(gibin)(一一)心脏心脏老年人心肌细胞内老年人心肌细胞内脂褐质沉着脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性增心肌胶原样淀粉样变性增多多，心内膜增厚与硬化心内膜增厚与硬化心脏的生理功能普遍性降低，心肌心脏的生理功能普遍性降低，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢心搏出量减少心搏出量减少，71718080岁与岁与21213030岁相比，心输出量约减少岁相比，心输出量约减少40%40%，每年下降约，每年下降约1%1%；8080岁时左室充盈压降至岁时左室充盈压降至60%60%成年后每增龄成年后每增龄1 1岁，心输出量减少岁，心输出量减少1%1%，心指数下降，心指数下降0.79%0.79%室上性室上性早搏早搏发生率达发生率达90%90%以上以上第七页，共六十页。(二二)血管血管动脉、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、断裂，动脉、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、断裂，钙沉积与血管胶原纤维交联，钙沉积与血管胶原纤维交联，使血管弹性减弱，外周阻使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢力增大，血流速度减慢，造成脑、冠脉、肾、肝血流，造成脑、冠脉、肾、肝血流减少减少(三三)血压血压老年人动脉弹性降低，扩张度减退，老年人动脉弹性降低，扩张度减退，收缩压随年龄而收缩压随年龄而升高升高，运动，运动(yndng)(yndng)时收缩压明显上升，运动时收缩压明显上升，运动(yndng)(yndng)后血后血压恢复正常缓慢压恢复正常缓慢老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，低，易发生体位性低血压易发生体位性低血压第八页，共六十页。二、呼吸系统的改变二、呼吸系统的改变老老年年人人肺肺的的容容量量(rngling)(rngling)和和重重量量随随增增龄龄而而减减少少，肺肺泡泡膜膜变薄，肺小血管硬化，变薄，肺小血管硬化，肺泡面积减小肺泡面积减小肺肺毛毛细细血血管管床床减减少少，血血流流量量减减少少，弥弥散散能能力力降降低低1/31/3，肺肺组织僵硬组织僵硬肺肺活活量量减减少少25%25%，残残气气量量增增加加50%50%。肺肺的的适适应应性性较较差差，使咳嗽效力下降使咳嗽效力下降第九页，共六十页。三、消化系统的改变三、消化系统的改变牙齿易脱落，唾液分泌减少、淀粉酶活性减弱，不利于消化食物牙齿易脱落，唾液分泌减少、淀粉酶活性减弱，不利于消化食物随随增增龄龄食食管管粘粘膜膜逐逐渐渐萎萎缩缩，平平滑滑肌肌蠕蠕动动输输送送功功能能减减弱弱，排排空空延延迟迟，食食管管扩扩张张，吞吞咽咽困困难难，食食管管肌肌肉肉退退行行性性变变化化(“(“老老年年性性食管食管”)50%50%以以上上的的老老年年人人胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩变变薄薄,胃胃血血流流量量减减少少,腺腺体体萎萎缩缩,伴伴有有主主细细胞胞、壁壁细细胞胞和和副副细细胞胞减减少少，分分泌泌功功能能减减弱弱；35%35%的的6060岁岁以以上上老老人人低低胃胃酸酸或或胃胃酸酸缺缺乏乏，胃胃蛋蛋白白酶酶分分泌泌减减少少，胃胃排排空空时时间间(shjin)(shjin)延长延长第十页，共六十页。小肠粘膜因小肠粘膜因有效吸收面积减少有效吸收面积减少，吸收能力降低，钙、铁等吸收，吸收能力降低，钙、铁等吸收减少减少结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、提结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、提肛肌、膈肌、腹壁肌肛肌、膈肌、腹壁肌收缩减弱收缩减弱老年人老年人60%60%的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，胰腺分的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，胰腺分泌量逐减尤其是脂肪酶，泌量逐减尤其是脂肪酶，消化能力下降消化能力下降肝血流量减少肝血流量减少约每年为约每年为0.3%-1.5%,650.3%-1.5%,65岁时减少岁时减少40%-45%40%-45%，肝容量，肝容量(rngling)(rngling)的减小可能影响药物的代谢的减小可能影响药物的代谢老年人胆汁排出易受阻，老年人胆汁排出易受阻，胆石症发生率较高胆石症发生率较高第十一页，共六十页。四、泌尿系统四、泌尿系统老老年年人人肾肾脏脏重重量量减减轻轻，8585岁岁肾肾单单位位减减少少30%-40%30%-40%，肾肾重重量量减减少少30%30%；有有效效肾肾血血流流量量降降低低(jingd)(jingd)40%40%，肾肾小小球球滤滤过过率率降降低低32%32%，肾肾小小管管排排泌泌功功能能降降低低30%30%，重重吸吸收收功功能能降降低低31%31%，5050岁岁后后尿尿浓浓缩缩能能力力每每1010年年约约下降下降5%5%，肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮增高，肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮增高老老年年人人膀膀胱胱肌肌张张力力松松弛弛，纤纤维维组组织织增增生生，容容量量减减少少，膀膀胱胱括括约约肌肌萎萎缩、功能减弱，尿急、尿频、尿失禁；缩、功能减弱，尿急、尿频、尿失禁；前列腺增生，尿潴留前列腺增生，尿潴留第十二页，共六十页。五、神经系统的改变五、神经系统的改变(一一)脑脑随随着着(su(su zhe)zhe)增增龄龄，脑脑细细胞胞逐逐渐渐老老化化减减少少，脑脑重重量量减减轻轻，女女性性较较男性明显男性明显老老年年人人脑脑的的萎萎缩缩以以大大脑脑半半球球前前半半部部最最为为明明显显，脑脑回回萎萎缩缩，脑脑沟沟和和脑脑室变宽室变宽细细胞胞内内脂脂褐褐素素增增加加，突突触触数数量量减减少少，突突触触囊囊泡泡内内储储存存的的神神经经递递质质如如减减少少，或或释释放放障障碍碍，或或突突触触后后膜膜受受体体减减少少，减减少少了了突突触触与突触间的信息传递与突触间的信息传递，反反应应迟迟钝钝，对对内内外外环环境境变变化化适适应应性性及及调调节节能能力力明明显显比比年年轻轻人人差差。如如应应用用降降压压药药易易产产生生体体位位性性低低血血压压。用用强强心心苷苷类类易易发发生生洋洋地地黄黄中毒。对药物治疗依从性下降中毒。对药物治疗依从性下降第十三页，共六十页。六、内分泌系统的改变六、内分泌系统的改变老老年年人人内内分分泌泌脏脏器器的的重重量量随随增增龄龄按按胰胰、甲甲状状腺腺、睾睾丸丸、肾肾上上腺腺的的顺顺序序减减少少，垂垂体体变变化化不不大大，其其中中男男性性甲甲状状腺腺、女女性性胰胰腺腺重重量量明明显显减减少少，激激素分泌减少素分泌减少女女性性更更年年期期后后由由于于卵卵巢巢功功能能停停止止(tngzh)(tngzh)而而不不能能分分泌泌雌雌激激素素(雌雌二二醇醇)，男、女性的男、女性的促甲状腺激素明显减少促甲状腺激素明显减少相应激素的相应激素的受体数量减少受体数量减少第十四页，共六十页。七、免疫功能的改变七、免疫功能的改变老老年年人人细细胞胞免免疫疫功功能能降降低低，胸胸腺腺退退变变和和萎萎缩缩胸胸腺腺激激素素水水平平降降低低某些免疫效应细胞减少和某些免疫效应细胞减少和T T细胞应答缺陷细胞应答缺陷免免疫疫球球蛋蛋白白总总量量不不变变，但但各各型型分分布布异异常常，IgAIgA、IgGIgG含含量量增增加加(zngji)(zngji)，IgMIgM减减少少；血血清清中中天天然然抗抗体体如如羊羊红红细细胞胞抗抗体体减减少少，自自身身抗抗体体增增加加，B B细细胞胞免免疫疫调调节节功功能能发发生生紊紊乱乱，易易患患严严重重感感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤等染性疾病、免疫性疾病和肿瘤等第十五页，共六十页。八、其它八、其它总体重中肌肉和总体重中肌肉和体液体液(ty)(ty)量减少量减少，而，而脂肪组织相应增加脂肪组织相应增加细细胞胞内内液液减减少少(因因细细胞胞衰衰老老死死亡亡)约约21%21%，脂脂肪肪组组织织增增多多，使使体体液总量的绝对量和相对量均减少液总量的绝对量和相对量均减少 第十六页，共六十页。第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点(tdin)(tdin)一、老年人一、老年人药动学药动学方面的改变方面的改变(一一)药物药物吸收吸收的改变的改变胃肠道生理和病理改变胃肠道生理和病理改变烦闷和抑郁等情绪烦闷和抑郁等情绪 胃肠功能下降，吸收胃肠功能下降，吸收1.1.胃胃pHpH的的影影响响 胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩而而胃胃酸酸分分泌泌减减少少，女女性性更更明明显显，胃胃pHpH值值升升高高，影影响响弱弱酸酸性性和和弱弱碱碱性性药药物物的的解解离离(ji(ji l)l)度度和和脂脂溶溶性性，影影响响其其被被动动吸吸收收。如如苯苯巴巴比比妥妥、地地高高辛辛的的吸吸收收速速率率减减慢慢而而起起效效慢慢；BDZBDZ生生物物利利用用度度降降低低(不能在胃酸中水解转化为有效的不能在胃酸中水解转化为有效的N-N-去甲基安定去甲基安定)第十七页，共六十页。酸性环境中不稳定的青霉素酸性环境中不稳定的青霉素G G则吸收增加则吸收增加药药物物包包括括某某些些营营养养物物质质在在老老年年人人也也降降低低，如如半半乳乳糖糖、钙钙、维维生素生素B B1 1、铁、木糖、铁、木糖2.2.胃胃排排空空速速度度(sd)(sd)的的影影响响 大大多多数数药药物物通通过过近近端端小小肠肠广广泛泛表表面面积积时时经经被动弥散过程而吸收，老年人胃排空速度减慢被动弥散过程而吸收，老年人胃排空速度减慢使口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速率减慢，达峰时间推迟；使口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速率减慢，达峰时间推迟；在在胃胃中中分分解解的的药药物物如如左左旋旋多多巴巴吸吸收收减减少少；VitBVitB1212等等主主要要在在近近段段小小肠吸收，由于排空减慢而吸收增加肠吸收，由于排空减慢而吸收增加第十八页，共六十页。3.3.胃肠活动度的降低胃肠活动度的降低 胃胃肠肠道道的的肌肌张张力力和和括括约约肌肌的的功功能能随随增增龄龄而而降降低低，使使胃胃肠肠蠕蠕动动减减弱弱(jinru)(jinru)便秘增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加便秘增加了小肠对药物的转运时间而吸收增加腹腹泻泻或或长长期期使使用用通通便便药药则则缩缩短短药药物物在在胃胃肠肠的的滞滞留留时时间间而而吸吸收收减少减少第十九页，共六十页。4.4.胃肠及肝血流量的影响胃肠及肝血流量的影响 6565岁岁的的老老年年人人心心输输出出量量减减少少30%30%，致致胃胃肠肠及及肝肝血血流流量量减减少少40%-50%40%-50%，对对地地高高辛辛、奎奎尼尼丁丁、普普鲁鲁卡卡因因(p(p l k yn)l k yn)胺和氢氯噻嗪的吸收减少胺和氢氯噻嗪的吸收减少使使并并非非吸吸收收增增加加的的普普萘萘洛洛尔尔因因首首过过消消除除减减少少而而血血药药浓度增加浓度增加第二十页，共六十页。(二二)药物药物分布分布的改变的改变1.1.机体组成成分的影响机体组成成分的影响 老年人老年人细胞内液减少细胞内液减少，而体内，而体内脂肪比例逐渐增加脂肪比例逐渐增加水水溶溶性性药药物物如如醋醋氨氨酚酚、安安替替比比林林、乙乙醇醇、吗吗啡啡、哌哌替替啶啶的的分分布容积随增龄而减少，布容积随增龄而减少，血药浓度增高血药浓度增高脂脂溶溶性性高高的的药药物物如如地地西西泮泮、利利多多卡卡因因、氯氯氮氮卓卓的的分分布布容容积积随随增增龄龄而而增增大大，可可降降低低(jingd)(jingd)血血药药峰峰值值，延延长长t t1/21/2，减减少少不不良良反反应应，但但维维持持有有效血药浓度时间延长也会增加不良反应效血药浓度时间延长也会增加不良反应第二十一页，共六十页。第二十二页，共六十页。2.2.与血浆蛋白结合的影响与血浆蛋白结合的影响 血血浆浆白白蛋蛋白白降降低低(肝肝生生理理和和病病理理改改变变及及肾肾脏脏病病)，使使与与蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物(yow)(yow)游游离离型型增增加加，VdVd增增加加，药药物物作作用用增增强强或或出出现现毒毒性性反反应。如华法林引起出血应。如华法林引起出血高高蛋蛋白白结结合合率率药药物物的的置置换换作作用用，如如华华法法林林、呋呋塞塞米米、保保泰泰松松、地地西西泮泮、氯氯氮氮卓卓、普普萘萘洛洛尔尔、甲甲苯苯磺磺丁丁尿尿、丙丙米米嗪嗪、洋洋地地黄黄毒毒苷苷、苯苯妥妥因因钠钠、奎尼丁等被竞争性地置换出来奎尼丁等被竞争性地置换出来哌替啶、氯美噻嗪等随增龄而与红细胞的结合减少哌替啶、氯美噻嗪等随增龄而与红细胞的结合减少第二十三页，共六十页。(三三)药物代谢的改变药物代谢的改变肝重量减轻，肝重量减轻，肝细胞数量也减少肝细胞数量也减少肝血流量减少，肝血流量减少，肝清除率降低肝清除率降低肝肝容容积积缩缩小小，肝肝微微粒粒体体药药物物代代谢谢酶酶活活性性降降低低，药药物物半半衰衰期期一一般般延长延长安安替替比比林林(n(n t t b b ln)ln)、保保泰泰松松t t1/21/2延延长长，异异戊戊巴巴比比妥妥、苯苯巴巴比比妥妥、醋醋氨酚、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药血药浓度增高氨酚、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药血药浓度增高用药量为年轻人的用药量为年轻人的1/2-2/31/2-2/3第二十四页，共六十页。老老年年人人对对药药物物代代谢谢能能力力的的改改变变(gibin)(gibin)，不不能能采采用用一一般般肝肝功功能预测能预测肝肝微微粒粒体体药药酶酶不不易易诱诱导导增增生生，药药物物代代谢谢酶酶活活性性的的个个体体差差异大于年龄差异异大于年龄差异第二十五页，共六十页。(四四)对药物排泄的改变对药物排泄的改变老老年年人人的的肾肾重重量量、容容积积和和肾肾小小球球数数减减少少，肾肾小小球球动动脉脉硬硬化化增增加加，肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降35%35%，肾肾小小管管排排泌泌降降低低50%50%，但但内内源源性性肌肌酐酐生生成成减少，血清减少，血清CrCr多正常，多正常，清除率难判断肾排泄功能清除率难判断肾排泄功能肾肾血血流流量量减减少少40%-50%40%-50%，许许多多经经肾肾排排泄泄的的药药物物t t1/21/2延延长长，血血浓浓度度增增加加，容易引起不良反应，容易引起不良反应，使用使用(shyng)(shyng)通过肾脏排泄的药物时应减量，通过肾脏排泄的药物时应减量，老年人用药最好监测血药浓度老年人用药最好监测血药浓度第二十六页，共六十页。第二十七页，共六十页。二、二、老年人老年人药效学药效学方面的改变方面的改变药物效应的大小药物效应的大小(dxio)(dxio)与用药与用药剂量剂量、血中药物、血中药物浓度浓度、组织、组织器官对药物的器官对药物的敏感性敏感性有关有关老年人组织器官的功能发生改变，受体的老年人组织器官的功能发生改变，受体的数量数量、药物与受、药物与受体体亲和力亲和力发生改变，对药物的反应也发生相应的改变发生改变，对药物的反应也发生相应的改变第二十八页，共六十页。(一一)神经系统功能的改变对药效学的影响神经系统功能的改变对药效学的影响脑脑细细胞胞数数目目减减少少，脑脑内内胆胆碱碱受受体体的的数数目目减减少少(大大脑脑皮皮层层结结合合标标记的阿托品随增龄而减少记的阿托品随增龄而减少)，胆碱酯酶的活力下降，胆碱酯酶的活力下降老老年年人人对对中中枢枢抑抑制制药药反反应应(fnyng)(fnyng)敏敏感感，如如对对BDZBDZ敏敏感感性性增增加加，对对巴巴比比妥妥类类和和抗抗胆胆碱碱药药的的耐耐受受性性差差，利利血血平平或或氯氯丙丙嗪嗪可可引引起起精精神神抑郁或自杀倾向，对具耳毒性的氨基糖苷类、依他尼酸更敏感抑郁或自杀倾向，对具耳毒性的氨基糖苷类、依他尼酸更敏感第二十九页，共六十页。(二二)心血管系统功能改变对药效学的影响心血管系统功能改变对药效学的影响对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应性明显下降，当给予吩噻嗪对缺氧、高碳酸、儿茶酚胺等刺激的反应性明显下降，当给予吩噻嗪类、类、受体阻断剂、亚硝酸盐类血管扩张药、三环类抗抑郁药、普鲁受体阻断剂、亚硝酸盐类血管扩张药、三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺、抗高血压药和利尿药时，引起卡因胺、抗高血压药和利尿药时，引起体位性低血压体位性低血压的发生率及程的发生率及程度高度高对对受体激动药和阻断药的反应明显降低受体激动药和阻断药的反应明显降低(腺苷酸环化酶的活性降低腺苷酸环化酶的活性降低和和受体数目减少受体数目减少)对对肝素和口服抗凝药物非常敏感肝素和口服抗凝药物非常敏感(凝血因子合成凝血因子合成(hchng)(hchng)能力衰能力衰退和血管发生退行性变退和血管发生退行性变)第三十页，共六十页。(三三)内分泌功能的改变对药效学的影响内分泌功能的改变对药效学的影响性性激激素素的的分分泌泌(fnm)(fnm)及及其其受受体体减减少少，更更年年期期后后应应适适当当补补充充性性激激素素，但但不不宜宜大大量量长长期期使使用用，否否则则致致子子宫宫内内膜膜和和乳乳腺腺的的癌癌变变，前前列列腺腺肥大或癌变肥大或癌变低低血血糖糖昏昏迷迷(对对胰胰岛岛素素和和葡葡萄萄糖糖的的耐耐受受力力降降低低，大大脑脑耐耐受受葡葡萄萄糖糖的的能力也差能力也差)第三十一页，共六十页。(四四)对药物敏感性的改变对药效学的影响对药物敏感性的改变对药效学的影响老老年年人人对对药药物物的的敏敏感感性性提提高高而而耐耐受受性性普普遍遍下下降降，尤尤其其是是女女性性，不良反应发生率和严重程度均高不良反应发生率和严重程度均高患多种疾病需多种药物合用，患多种疾病需多种药物合用，ADRADR发生率发生率对对中中枢枢神神经经系系统统的的某某些些药药特特别别敏敏感感(mngn)(mngn)，如如镇镇静静作作用用或或镇镇静静副副作作用用的的药药物物引引起起中中枢枢过过度度抑抑制制，中中枢枢抗抗胆胆碱碱药药引引起起痴痴呆呆、损害记忆和智力，抗精神病药引起行为异常损害记忆和智力，抗精神病药引起行为异常第三十二页，共六十页。(五五)对药物的依从性差对药物的依从性差依依从从性性是是指指谨谨慎慎地地遵遵照照医医嘱嘱按按时时按按量量用用药药，它它是是药药物物治治疗疗获获得得成成功的关键功的关键表表现现：老老年年人人不不遵遵医医嘱嘱用用药药的的占占60%60%，包包括括与与医医生生的的合合作作、饮饮食食的的控控制制、用药的间隔、停药和加用其它药物等用药的间隔、停药和加用其它药物等原原因因:老老年年人人固固执执(g(g zh)zh)、记记忆忆力力减减退退、对对药药物物不不了了解解或或一一知知半半解解、忽视按规定用药的重要性等忽视按规定用药的重要性等措措施施：对对老老年年人人用用药药宜宜少少，尽尽量量避避免免合合并并用用药药，疗疗程程要要简简化化，用用药药方方法法要要详细嘱咐详细嘱咐第三十三页，共六十页。第4节 老年人安全(nqun)合理用药对策一、选药原则1.需有明确的用药指征 2.避免应用不适于老年(lonin)患者的药物 3.选择合适的药物剂型 4.慎用滋补药或抗衰老药 第三十四页，共六十页。老年人禁用(jn yn)或慎用药物第三十五页，共六十页。二、用药(yn yo)准确合理（1 1）选药合理：）选药合理：明明确确诊诊断断，根根据据病病情情、体体重重、性性别别、用用药药史史、目目前前用用药药情情况况及及肝肝肾肾功功能能等等选选择择安安全全有有效效的的药药物物，配配伍伍用用药药不不宜宜超超过过3 3 4 4种种，避避免免同同类类型或相似副作用的药物合并应用；型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥、镇痛新、利血平）；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥、镇痛新、利血平）；慎慎用用可可能能对对老老人人会会产产生生(chnshng)(chnshng)严严重重和和罕罕见见副副作作用用的的药药物物（苯苯海海索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、异烟肼）；索、氯丙嗪、依他尼酸、甲芬那酸、甲基多巴、丙吡胺、异烟肼）；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用第三十六页，共六十页。（2 2）剂量要恰当，剂型应适宜：）剂量要恰当，剂型应适宜：根根据据年年龄龄、体体重重(tzhng)(tzhng)、体体质质状状况况，以以成成人人用用量量的的1/51/5、1/41/4、1/21/2、2/32/3或或3/43/4顺序用药，最好使剂量个体化顺序用药，最好使剂量个体化靠靠调调整整剂剂量量效效果果不不理理想想者者，可可通通过过调调整整给给药药次次数数或或给给药药方方式式达达到到目目的的，有条件应进行有条件应进行TDMTDM，尽量避免长期用药，疗程宜短，尽量避免长期用药，疗程宜短吞吞药药困困难难者者不不宜宜选选用用片片剂剂或或胶胶囊囊剂剂；老老年年人人宜宜选选用用颗颗粒粒冲冲剂剂、口口服服液液或或喷喷雾雾剂剂，因因老老年年人人胃胃排排空空及及肠肠运运动动减减慢慢，使使缓缓、控控释释剂剂释释放放增增加加，吸收量增加而产生吸收量增加而产生ADRADR，不宜用这两类制剂，不宜用这两类制剂第三十七页，共六十页。（3 3）应尽量简化治疗方案应尽量简化治疗方案不宜间隙用药和长期用药不宜间隙用药和长期用药病情病情(bngqng)(bngqng)好转后应及时停药好转后应及时停药必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督定期检查肝功能等定期检查肝功能等第三十八页，共六十页。（4 4）应掌握用药最佳时间：）应掌握用药最佳时间：引起消化道刺激症状的药物应引起消化道刺激症状的药物应饭后服饭后服，如四环素、铁剂等，如四环素、铁剂等有有些些药药物物，如如健健胃胃药药、利利胆胆药药、抗抗酸酸药药、胃胃肠肠解解痉痉药药、驱驱肠肠虫虫药药应应饭前服饭前服有有些些药药物物的的作作用用因因药药动动学学的的昼昼夜夜节节律律的的改改变变而而发发生生相相应应的的节节律律(jil)(jil)性性变变化化，应应遵遵循循这这一一变变化化，掌掌握握最最佳佳用用药药时时间间以以提提高高疗疗效效，减减少少不不良良反反应应，如如糖糖尿尿病病患患者者在在上上午午1010点点给给胰胰岛岛素素比比下下午午给给药药效效果好果好第三十九页，共六十页。（5 5）注意饮食调整：）注意饮食调整：服用抗癌、抗菌化疗药须补充营养，以提高老人对药物的耐受力服用抗癌、抗菌化疗药须补充营养，以提高老人对药物的耐受力老年糖尿病患者必须控制饮食老年糖尿病患者必须控制饮食用降压药须控制钠盐摄入用降压药须控制钠盐摄入使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物食用富含维生素食用富含维生素B B的食物可避免或减少的食物可避免或减少(jinsho)(jinsho)饮酒老年患者维生饮酒老年患者维生素素B B缺乏缺乏第四十页，共六十页。（6 6）控制嗜好：）控制嗜好：吸吸烟烟：a.a.可可诱诱导导肝肝药药酶酶，加加快快许许多多药药物物的的代代谢谢速速率率，使使其其血血药药浓浓度度降降低低，如如普普萘萘洛洛尔尔、丙丙米米嗪嗪、喷喷他他佐佐辛辛等等；b.b.提提高高茶茶碱碱的的血血浆浆清清除除率率；c.c.影响某些影响某些(mu xi)(mu xi)药物在体内的分布药物在体内的分布饮饮酒酒：a.a.可可诱诱导导肝肝药药酶酶，加加快快某某些些药药物物的的代代谢谢速速率率，如如戊戊巴巴比比妥妥、华华法法林林、甲甲苯苯磺磺丁丁脲脲；b.b.可可与与许许多多药药物物发发生生相相互互作作用用，如如增增强强阿阿司匹林引起胃肠出血的不良反应司匹林引起胃肠出血的不良反应饮饮茶茶：铁铁剂剂、抗抗精精神神病病药药氟氟奋奋乃乃近近、氟氟哌哌利利多多与与茶茶共共饮饮可可形形成成沉沉淀淀不不易吸收易吸收第四十一页，共六十页。（7 7）注重提高用药的依从性）注重提高用药的依从性1.尽量简化治疗方案2.用药简单，尽量减少用药次数和合并用药3.详细解释处方用药的目的、剂量及用法4.酌情给予文字或图示说明用法用量5.必要时在社区(sh q)医疗保健监控下用药6.对自理能力差者，亲友进行监督检查 第四十二页，共六十页。老年人常用药物及注意防止(fngzh)不良反应发生心血管系统1降压药 噻嗪类利尿药和-受体阻断药或钙拮抗剂为首选，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也可应用，但肾功能不良时慎用。ADR:应用-受体阻断药时要防止直立性低血压、抑制心脏、哮喘等发生，该药忌与钙拮抗剂联合应用。第四十三页，共六十页。抗高血压药物 钙拮抗剂(CCB)转换酶抑制剂(ACEI)血管(xugun)紧张素受体拮抗剂(ARB)利尿剂-受体阻滞剂 第四十四页，共六十页。联合用药从小剂量开始 缓慢降压（13周内使血压缓慢降至正常(zhngchng)）目标血压达到后以最小有效量长期维持注意合并症和药物副反应 合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状者，降压治疗应慎重老年(lonin)抗高血压药物使用原则第四十五页，共六十页。2强心苷成人常规剂量的1/2或1/4；与噻嗪类利尿药合用时须加用KCL如地高辛易中毒严格掌握适应症从小剂量开始必要时监测血药浓度3抗心律失常药易致心率缓慢传导(chundo)阻滞应密切观察奎尼丁宜减量利多卡因滴注宜低速度或做TDM 第四十六页，共六十页。4.冠脉扩张剂 硝酸酯类 如消心痛等易出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施(cush)包括：保证每日10小时以上“无硝酸酯期”与其它扩冠药物交替使用，如地尔硫卓等补充含巯基食物或药物如卡托普利第四十七页，共六十页。5利尿药 应用双氢克尿噻时要防止低钾、直立性低血压发生。6抗凝血药 对华法林敏感而且老年人血浆(xujing)白蛋白低，使华法林游离型增加。第四十八页，共六十页。中枢神经系统药物 对CNS药物敏感，易出现血压改变、脑出血及精神紊乱，尤其药物之间联合应用更易抑制呼吸或血管运动中枢。1镇静催眠药 老年人失眠发生率达26%，常用苯二氮卓类药如舒乐安定，长期(chngq)用药使半衰期延长（地西泮在老年人t1/2为50110h,年轻人2060h）,并且可产生依赖性。第四十九页，共六十页。2解热镇痛药 每日口服小剂量阿司匹林（5080mg）有预防心肌梗塞或脑栓塞作用，但要防止(fngzh)对胃刺激，诱发胃溃疡甚至胃出血。风湿类疾病是老年人常见病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮质激素，二者均可诱发胃溃疡。布洛芬对胃刺激较少。第五十页，共六十页。3镇痛药 常用(chn yn)哌替啶，但要防止体位性低血压发生，宜减量，忌与其它中枢抑制药合用，以免抑制呼吸或血压下降 4抗精神病及抗抑郁药 氯丙嗪等易引起直立性低血压和锥体外系统反应。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药有阿托品样作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人第五十一页，共六十页。抗菌药物 抗生素应用应有明确细菌感染，用药(yn yo)前尽量行细菌培养及药敏，感染控制后维持数日停用合理联合用药，避免杀菌药如青霉素类与抑菌药物避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天方可见效 第五十二页，共六十页。抗菌药物 宜用高效、广谱抗生素，随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重(r zhn)感染 不能仅凭体外药敏实验结果选药，体外敏感的抗生素而实际疗效差，因为老年人免疫功能减退，防御功能差第五十三页，共六十页。1肾功能减退慎用由肾原形排泄的或对肾有刺激性药物，易发生蓄积中毒，如氨基糖苷类抗生素，长期或大量(dling)应用阿米卡星、庆大霉素等易造成对脑神经损害或肾毒性。复方新诺明（SMZ+TMP）等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激肾脏。第五十四页，共六十页。2肝功能减退时使主要经肝代谢的药物灭活减少，半衰期延长，引起毒性反应。如红霉素，四环 素，利多卡因等3长期(chngq)应用广谱抗生素易发生二重感染4防止因联合应用多种抗生素而发生药物的相互作用 第五十五页，共六十页。糖皮质激素风湿性关节炎，骨关节炎是老年(lonin)常见病，应用NSAIDs无效时可用泼尼松，泼尼松龙或地噻米松长期用药副作用多，如骨质疏松、高血糖、高血压、水肿等。突然停药有反跳现象。第五十六页，共六十页。老年(lonin)糖尿病 1限制（控制）饮食（减肥减重）2加强身体锻练，提高机体对胰岛素敏感性 3口服降糖药 磺酰脲类药+双胍类 4注射胰岛素第五十七页，共六十页。磺脲类和格列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑(sizu)烷二酮类胰岛素口服(kuf)降糖药和胰岛素第五十八页，共六十页。严格掌握适应证和禁忌证胰岛素促泌剂从小剂量开始同类口服(kuf)降糖药不联用口服降糖药联用一般不超过3种口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素老年糖尿病患者选择(xunz)降糖药的原则第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结第九章 老年人用药。人口老龄化：60岁以上老年人口占人口总数的10%以上称人口老化，该国家或地区称老龄化社会。实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大。患多种疾病需多种药物合用，ADR发生率。对尚无合适治疗(zhlio)药物治疗(zhlio)的病症，宁可不用。食用富含维生素B的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素B缺乏。避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天方可见效。老年糖尿病患者选择降糖药的原则第六十页，共六十页。