上消化道出血诊治进展.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)诊治进展诊治进展第一页，共三十五页。主要主要(zhyo)内容内容n定义定义n发病率发病率n病因病因n内镜检查内镜检查u目的目的(md)u时机时机u条件条件n处理处理u复苏复苏u内镜止血内镜止血u药物治疗药物治疗(zhlio)u手术手术u随访随访第二页，共三十五页。定义定义n呕血呕吐鲜红色的血液呕血呕吐鲜红色的血液n呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液n黑粪排出柏油样大便黑粪排出柏油样大便n便血经直肠便血经直肠(zhchng)(zhchng)排出红色血液排出红色血液n再出血伴发休克（再出血伴发休克（P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg，中心静脉压下降，中心静脉压下降5mmHg5mmHg或或24h Hb24h Hb下降下降20g/L20g/L）的新鲜呕血及或黑便）的新鲜呕血及或黑便（再出血应经内镜证实）（再出血应经内镜证实）Palmar KR Guideline Gut.2002第三页，共三十五页。发病率发病率n急性上消化道出血是消化道医师处理急性上消化道出血是消化道医师处理(chl)(chl)的最的最常见的急症常见的急症n发病率：发病率：50501501501010万人群（英国）万人群（英国）102102人人1010万人群（美国）万人群（美国）n发病年龄高峰：发病年龄高峰：30309090岁岁n男性男性女性女性2121n死亡率：死亡率：4.7%4.7%Palmar KR.Guideline Gut 2002.Rollhauser DE.1997第四页，共三十五页。病病 因因（80%80%的病人的病人(bngrn)(bngrn)可找到出血的病因）可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡35355050胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂8 81515食管炎食管炎5 51515静脉曲张静脉曲张5 51010Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂1515上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病1 1血管畸形血管畸形5 5罕见病因罕见病因5 5Palmar KR.Guideline Gut 2002急急性性上上消消化化道道出出血血(ch xi)的的原原因因第五页，共三十五页。上消化道出血患者诊疗上消化道出血患者诊疗(zhnlio)的要的要求求n负责医师胃肠道内、外科医师负责医师胃肠道内、外科医师n内外科低年资医师实行内外科低年资医师实行24h24h临床观察临床观察n有经验的护士护理有经验的护士护理n应住院治疗应住院治疗n重症患者重症患者ICUICUn收容医院应有昼夜医护值班及急诊收容医院应有昼夜医护值班及急诊(jzhn)(jzhn)内镜，有内镜，有24h24h输血服务，血库应备有输血服务，血库应备有OO型血及型血及RhRh阴性血液阴性血液Palmar KR.Guideline Gut 2002第六页，共三十五页。内镜检查内镜检查(jinch)专家共识意见专家共识意见n准确诊断出血原因有助于治疗准确诊断出血原因有助于治疗n治疗性内镜检查治疗性内镜检查(jinch)改善重症患者的预后改善重症患者的预后n推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨n有经验的内镜医师操作有经验的内镜医师操作n推荐急诊内镜检查在手术室进行推荐急诊内镜检查在手术室进行n伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗下行急诊内镜诊疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第七页，共三十五页。处理处理(chl)原则原则n依出血严重依出血严重(ynzhng)(ynzhng)程度、原因及伴发疾病而定程度、原因及伴发疾病而定n轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院轻度出血、年轻者普通病房治疗，短期住院n伴有多种疾病、重度出血者应在伴有多种疾病、重度出血者应在ICUICU治疗治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第八页，共三十五页。处理处理(chl)流程流程呕血呕血(u xu)、黑粪、黑粪小量小量(xioling)出血出血大量出血大量出血普通病房中观察普通病房中观察择期性内镜检查择期性内镜检查早期出院早期出院在监护条件下复苏在监护条件下复苏内镜检查内镜检查最近出血主要指标最近出血主要指标静脉曲张静脉曲张无最近出血指标无最近出血指标内镜下治疗内镜下治疗见其他指导原则见其他指导原则在普通病房内观察在普通病房内观察失败失败失败失败手术治疗手术治疗止血成功止血成功稳定稳定考虑考虑H.pyloriH.pylori根除治疗根除治疗再出血再出血重复内镜治疗重复内镜治疗成功成功常规血液检查配血Palmar KR.Guideline Gut 2002第九页，共三十五页。出血严重出血严重(ynzhng)程度的评估程度的评估RocketRocket危险因素评估危险因素评估n年龄增加死亡率与年龄密切相关年龄增加死亡率与年龄密切相关4040岁罕见死亡岁罕见死亡9090岁死亡危险增加岁死亡危险增加30%30%n伴发病死亡率与伴随全身疾病伴发病死亡率与伴随全身疾病(jbng)(jbng)密切相关密切相关n休克休克P P100100次次minmin，收缩压，收缩压100mmHg100mmHgn内镜所见内镜检查正常，内镜所见内镜检查正常，Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂或撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002第十页，共三十五页。急性急性(jxng)(jxng)出血患者出血患者RocketRocket再出血再出血及死亡危险性评估系统及死亡危险性评估系统评评 分分变量变量0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克（收缩压无休克（收缩压100mmHg100mmHg，脉率，脉率100100次分）次分）心动过速（脉心动过速（脉率率100100次次分，收缩压分，收缩压100mmHg100mmHg）低血压（收缩压低血压（收缩压100mmHg100mmHg），脉率），脉率100100次分次分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要心脏病和任何主要的伴发病的伴发病肝衰竭、肾肝衰竭、肾衰竭和癌肿衰竭和癌肿播散播散诊断诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂，撕裂，无病变，无显著近无病变，无显著近期出血亦象期出血亦象所有其他诊断所有其他诊断上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病显著近期显著近期出血迹象出血迹象无或有黑点无或有黑点上消化道中有血液、上消化道中有血液、血凝块黏附，可见血凝块黏附，可见或喷血的血管或喷血的血管Palmar KR.Guideline Gut 2002第十一页，共三十五页。出血紧急出血紧急(jnj)处理处理（复苏）（复苏）n建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压n识别伴发疾病并予以适当识别伴发疾病并予以适当(shdng)治疗治疗n血液常规检查血液常规检查n评估出血的严重程度评估出血的严重程度Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002第十二页，共三十五页。轻、中度轻、中度(zhn d)出血处理出血处理n脉搏、脉搏、BPBP正常正常nHbHb100g/L100g/Ln患者患者(hunzh)(hunzh)无伴发疾病无伴发疾病n年龄年龄6060岁岁n入住普通病房入住普通病房n病情稳定可饮水病情稳定可饮水n检测：检测：BPBP、P P、尿量、尿量1 1次次h hn考虑考虑(kol)(kol)：内镜检查：内镜检查nHpHp根除，抑酸剂应用，根除，抑酸剂应用，NSAIDsNSAIDs应用建议应用建议Palmar KR.Guideline Gut 2002第十三页，共三十五页。重度出血重度出血(ch xi)处理处理n年龄年龄(ninlng)(ninlng)6060岁岁nP P100100次次minminn收缩压收缩压100mmHg100mmHgnHbHb100g/L100g/Ln多伴有全身疾病多伴有全身疾病n复苏后即可住院（复苏后即可住院（ICUICU）n生命体征检测：监护仪使用，生命体征检测：监护仪使用，BPBP、P P，留置，留置(li zh)(li zh)导尿管，检测血容导尿管，检测血容量量h h，据中心静脉压补充液体，据中心静脉压补充液体n血液检查：血液检查：HbHb、PLTPLT、WBCWBCDCDC、生化、肾或、血型、交叉、生化、肾或、血型、交叉、配血、配血、PTPTn判断有无肝病判断有无肝病n禁食禁食n血液动力学稳定后血液动力学稳定后内镜检查内镜检查Palmar KR.Guideline Gut 2002第十四页，共三十五页。低血容量休克低血容量休克(xik)的处理的处理n肘窝肘窝2 2个粗静脉留置导管个粗静脉留置导管n无肝病者，快速输注生理盐水无肝病者，快速输注生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)PP、BPBP及中心静脉及中心静脉压压，尿量正常，尿量正常n输血指征输血指征u有大量呕血病史及休克有大量呕血病史及休克uHbHb100g/L100g/LPalmar KR.Guideline Gut 2002第十五页，共三十五页。低血容量性休克低血容量性休克症状、体征和液体症状、体征和液体(yt)补充补充血液丢失血液丢失(ml)(ml)75075075075015001500150015002000200020002000血液丢失血液丢失%bv%bv15%15%151530%30%303040%40%40%40%脉率脉率100100100100120120140140血压血压正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或增加正常或增加减低减低减低减低减低减低呼吸率呼吸率1414202020203030303040403535尿量尿量303020203030精神状态精神状态轻度焦虑轻度焦虑中度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡意识模糊和昏睡液体补充液体补充晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液晶体液和血液晶体液和血液Palmar KR.Guideline Gut 2002第十六页，共三十五页。内镜检查内镜检查(jinch)n时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查n条件条件(tiojin)血压和中心静脉压稳定血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸n目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第十七页，共三十五页。药物药物(yow)治疗治疗n抑酸药物应用抑酸药物应用n理论理论(lln)(lln)基础基础u酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降u血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0upHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块发生溶解Palmar KR.Guideline Gut 2002第十八页，共三十五页。对制酸剂的要求对制酸剂的要求(yoqi)n快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持(wich)(wich)n推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0n多项多中心研究证实：静脉注射多项多中心研究证实：静脉注射PPIPPI可收到较好的临床效可收到较好的临床效果果u降低再出血率降低再出血率u降低输血量降低输血量u降低住院天数降低住院天数u降低死亡率降低死亡率Palmar KR.Guideline Gut 2002第十九页，共三十五页。胃内胃内 pH pH 对止血对止血(zh xu)(zh xu)过程的影响过程的影响n止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应n酸性环境不利止血酸性环境不利止血upH 7.0 止血反应正常止血反应正常 upH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 upH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 upH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能upH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓(xushun)溶解溶解第二十页，共三十五页。抑制胃酸治疗上消化道出血(ch xi)使胃内pH持续维持在6以上n部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能n使凝血反应使凝血反应(fnyng)得以进行得以进行n使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓n持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 第二十一页，共三十五页。生长抑素生长抑素n大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌减少内脏减少内脏(nizng)血流血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）Palmar KR.Guideline Gut 2002第二十二页，共三十五页。抗纤溶药物抗纤溶药物(yow)n荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸u不能降低再出血率不能降低再出血率u可减少手术趋势可减少手术趋势(qsh)u降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR.Guideline Gut 2002第二十三页，共三十五页。内镜止血(zh xu)n指征指征u食管静脉曲张食管静脉曲张(jngmi-qzhng)出血出血u有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血内镜止血(zh xu)治疗治疗不需内镜治疗不需内镜治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第二十四页，共三十五页。注射止血注射止血(zh xu)治疗治疗n首选首选110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液(rngy)(rngy)u出血点周围出血点周围4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管u注射剂量注射剂量4 416ml16mlu初次止血率初次止血率96%96%u再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）位组织坏死的危险性）n局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000肾上腺溶液，注射肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性量难控制，且有穿孔的危险性n局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便效，但操作不简便Palmar KR.Guideline Gut 2002第二十五页，共三十五页。Mallory-WeissMallory-Weiss撕裂撕裂(s li)(s li)n自行性止血自行性止血n偶尔需内镜止血治疗偶尔需内镜止血治疗(zhlio)(zhlio)n热治疗及热治疗及110000110000肾上腺溶液注射有肾上腺溶液注射有效效Palmar KR.Guideline Gut Palmar KR.Guideline Gut 20022002第二十六页，共三十五页。血管畸形毛细血管(mo x xu un)扩张、胃窦部血管扩张nAPCAPC及热探头及热探头(tn tu)(tn tu)第二十七页，共三十五页。热治疗热治疗(zhlio)(zhlio)热探头及多极电凝热探头及多极电凝n热探头（热探头（20203030焦耳）加压焦耳）加压黑色区域黑色区域n疗效与注射疗效与注射110000110000肾上腺溶液相同肾上腺溶液相同(xin tn)(xin tn)n激光治疗不再应用激光治疗不再应用Palmar KR.Guideline Gut 2002第二十八页，共三十五页。DieulafoyDieulafoy病变病变(bngbin)(bngbin)n常难以诊断与治疗常难以诊断与治疗(zhlio)n皮圈结扎皮圈结扎n注射治疗注射治疗n热治疗热治疗n止血夹止血夹Palmar KR.Guideline Gut 2002第二十九页，共三十五页。内镜检查内镜检查(jinch)后的处理后的处理n仍需密切仍需密切(mqi)(mqi)监护监护BPBP、P P、尿量、尿量n重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血n4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质n无须延长进食时间无须延长进食时间Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十页，共三十五页。是否是否(sh fu)需要复查内镜需要复查内镜n指征指征u有活动性再出血有活动性再出血(ch xi)(ch xi)的证据的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVPu初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十一页，共三十五页。外科手术外科手术n指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血(zh xu)(zh xu)n时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术n术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师n术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老胃大部切除老年者、身体状况不佳年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，简化手术，局部切除，缝合溃疡缝合溃疡Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十二页，共三十五页。随随 访访n溃疡出血者标准的溃疡治疗溃疡出血者标准的溃疡治疗HpHp根除治疗根除治疗nNSAIDsNSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDsNSAIDs并用并用PPIPPI治疗治疗n胃溃疡出血者出院后胃溃疡出血者出院后6 6周连续服用周连续服用PPIPPI，重复内镜检查，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外观察溃疡愈合情况及除外(chwi)(chwi)恶性病变恶性病变n球溃疡出血球溃疡出血HpHp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDsNSAIDs者，则须复查者，则须复查Palmar KR.Guideline Gut 2002第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结上消化道出血诊治进展(jnzhn)。呕吐咖啡渣样物质呕吐黑色血液。男性女性21。Rollhauser DE.1997。收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液。年龄增加死亡率与年龄密切相关。心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg）。胃内 pH 对止血过程的影响。血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张。热治疗热探头及多极电凝。指征：内镜治疗不能有效止血第三十五页，共三十五页。