上消化道出血的诊治-PPT文档.ppt

上消化道出血，消化道以屈氏韧带(rndi)为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。第一页，共五十八页。出血量的估计出血量的估计失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，验就可以为阳性，50100ml以上出现黑粪。以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此道内，仍未排出体外。因此(ync)可以根据血容量可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。减少导致周围循环的改变，作出判断。第二页，共五十八页。一、一般状况一、一般状况(zhungkung)失血量少，在失血量少，在400ml以下，血容量轻度减以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达已达2000ml以上。以上。第三页，共五十八页。二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减出血时血容量锐减(rujin)、最初的机体代偿功能是心率、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计次以上，失血估计为为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达达1600ml以上。以上。第四页，共五十八页。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变示失血量大。如果经改变体位无上述变化化(binhu)，测中心静脉压又正常，则可以，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。排除有过大出血。第五页，共五十八页。三、血压血压血压的变化血压的变化(binhu)同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血当急性失血800ml以上时（占总血量的以上时（占总血量的20%），收缩），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时（占总血量的时（占总血量的20%40%），收缩压可降至），收缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉压小。急性失），脉压小。急性失血血1600ml以上时（占总血量的以上时（占总血量的40%），收缩压可降至），收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更严重的出血，血），更严重的出血，血压可降至零。压可降至零。第六页，共五十八页。n有人主张用休克有人主张用休克(xik)指数来估计失血量，指数来估计失血量，休克休克(xik)指数指数=脉率脉率/收缩压收缩压*。正常值为。正常值为0.58,表示血容量正常，指数表示血容量正常，指数=1，大约，大约失血失血8001200ml（占总血量（占总血量20%30%），指数），指数1，失血，失血12002000ml（占总血量（占总血量30%50%）。）。第七页，共五十八页。n有时，一些有严重消化道出血有时，一些有严重消化道出血(chxi)的病人，胃肠道的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血休克，以及非消化道的内出血(chxi)（宫外孕或主动（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血示为消化道出血(chxi)。第八页，共五十八页。四、血象四、血象(xuxing)血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，以下，表示出血量大，在在1200ml以上。大出血后以上。大出血后25h，白细胞计数可增，白细胞计数可增高，但通常不超过高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。能亢进时，白细胞计数可以不增加。第九页，共五十八页。五、尿素氮五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达天达高峰，高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅则不仅(bjn)尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血），则提示上消化道出血在在1000ml以上。以上。第十页，共五十八页。判断是否继续出血判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续13天，大便匿血可达天，大便匿血可达1周，周，出血出血2000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续45天，大天，大便匿血达便匿血达2周。有下列表现周。有下列表现(bioxin)，应认为有继，应认为有继续出血。续出血。第十一页，共五十八页。1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。暗红以致鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3在在24h内经积极输液、输血仍不能稳定内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善血压和脉搏，一般状况未见改善(gishn)；或；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。降。第十二页，共五十八页。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。继续下降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢减少、减慢(jinmn)甚至停止。甚至停止。第十三页，共五十八页。出血的病因诊断出血的病因诊断对消化道大出血的病人，应首先治疗休对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力克，然后努力(nl)查找出血的部位和病因，查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。以决定进一步的治疗方针和判断预后。第十四页，共五十八页。n上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管食管(shgun)、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管胃癌。其他少见的病因有食管(shgun)裂孔疝、食管裂孔疝、食管(shgun)炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。第十五页，共五十八页。n下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次病最为多见，其次(qc)是痔、肛裂、肠血是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。国外便血的病因则以癌及憩室为病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。最常见。第十六页，共五十八页。一、病史及临床征状一、病史及临床征状急性消化道出血时，往往病情重，病人急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细不宜接受详细(xingx)问及查体，因此应抓问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体住关键，突出重点。据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。征、多数病人可作出初步病因诊断。第十七页，共五十八页。（一）消化性溃疡病（一）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的占上消化道出血病例的50%，其中，其中(qzhng)尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。解。第十八页，共五十八页。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。症状。溃疡病除上腹压痛外，无其他溃疡病除上腹压痛外，无其他(qt)特异特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。断。第十九页，共五十八页。（二）食管、胃底静脉曲张破裂（二）食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区据北京地区5191例例成人上消化道出血病例成人上消化道出血病例(bngl)统计，食管、胃底静脉曲统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占张破裂出血占25%。绝大部分病例。绝大部分病例(bngl)是由于肝硬是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。第二十页，共五十八页。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定氧有关。因此，当临床不能肯定(kndng)出血病出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。断。第二十一页，共五十八页。n（三）急性胃粘膜损害三）急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性胃粘膜损害包括(boku)急性急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的上消化道出血病例的15%30%。第二十二页，共五十八页。n1急性应激性溃疡急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端指肠以及偶尔在食管下端(xidun)发生的急性溃疡。发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林（Curling）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外）溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴（科手术所引起的溃疡称库兴（Cushing）溃疡。）溃疡。第二十三页，共五十八页。n据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜粘膜(zhnm)缺血。在许多严重应激反应的疾病中，缺血。在许多严重应激反应的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部蛋白酶分泌增高（可能是通过丘脑下部-垂体垂体-肾肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致）从而使胃粘膜神经核所致）从而使胃粘膜(zhnm)自身消化。自身消化。第二十四页，共五十八页。n至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的至于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是面常较浅，多发，边缘不规则，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。因病人已天。因病人已有严重的原发疾病，故预后有严重的原发疾病，故预后(yhu)多不良。多不良。第二十五页，共五十八页。n2急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎应激反应、酗酒或服用某些药应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林物（如阿司匹林(spln)、消炎痛、利血平、肾上、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。多发点、片状糜烂和渗血。第二十六页，共五十八页。四）胃癌四）胃癌多数情况下伴有慢性、少量多数情况下伴有慢性、少量(sholing)出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在可引起大出血。病人一般在45岁以上，出岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。晚期。第二十七页，共五十八页。(五）食管裂孔疝五）食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时的检查，及时(jsh)确诊。确诊。第二十八页，共五十八页。（六六）食管）食管-贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症本症是引起上消本症是引起上消化道出血的重要病因，约占化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生多数发生(fshng)在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生。出血量有时较大甚至发生(fshng)休休克。克。第二十九页，共五十八页。（七）胆道出血七）胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊结石、癌及出血性胆囊(dnnng)炎等可引起胆道出炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊的胆囊(dnnng)，积血排出后，疼痛缓解，肿大的，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊胆囊(dnnng)包块亦随之消失包块亦随之消失 第三十页，共五十八页。二、化验检查二、化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间血型、出凝血时间(shjin)、大便或呕吐物的匿、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。件应测血细胞压积。第三十一页，共五十八页。三、特殊检查方法三、特殊检查方法（一）内镜检查（一）内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检线钡剂检查为高，阳性率一般达查为高，阳性率一般达80%90%以上。对一些以上。对一些X线钡线钡剂检查不易发现剂检查不易发现(fxin)的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现线检查所发现(fxin)的病灶的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。第三十二页，共五十八页。n1胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进内进行。如若延误时间行。如若延误时间(shjin)，一些浅表性粘腹损害部，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组内报道一组904例上消化道出血、例上消化道出血、24h内做胃镜找内做胃镜找到出血灶者占到出血灶者占77%，48h则降至则降至57.6%，72h降至降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。因此，必须不失时机地抓紧检查。第三十三页，共五十八页。n2处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。血压有所平稳后做胃镜较为安全。3事先一般事先一般(ybn)不必洗胃准备，但若出血过多，估不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。第三十四页，共五十八页。（二二）选选择择性性动动脉脉造造影影当当消消化化道道出出血血经经内内镜镜和和X线线检检查查未未能能发发现现病病变变时时，应应做做选选择择性性动动脉脉造造影影。该该项项检检查查对对肠肠血血管管畸畸形形、小小肠肠平平滑滑肌肌瘤瘤等等有有很很高高的的诊诊断断价价值值，而而且且，尚尚可可通通过过导导管管滴滴注注血血管管收收缩缩剂剂或或注注入入人人工工栓栓子子止止血血。据据国国外外动动物物实实验验结结果果，若若造造影影剂剂外外渗渗，能能显显示示出出 血血 部部 位位，则则 出出 血血 速速 度度 至至 少少 在在 0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故故最最适适宜宜于于活活动动性性出出血血时时做做检检查查，阳阳性性率率可可达达50%77%。一一般般选选择择肠肠系系膜膜上上动动脉脉及及腹腹腔腔动动脉脉造造影影已已足足够够显显示示所所要要的的范范围围。禁禁忌忌证证是是碘碘过过敏敏或或肾肾功功能能衰衰竭竭等等。一一些些(yxi)有有严严重重的的动动脉脉硬硬化化的的病病人人，插插管管亦亦十十分分困困难难，不不易易成成功。功。第三十五页，共五十八页。(三）三）X线钡剂造影线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比尽管内镜检查的诊断价值比X线线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过过X线钡剂检查得以补救线钡剂检查得以补救(bji)。但在活动性出血后。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。的检查。第三十六页，共五十八页。（四）放射性核素扫描四）放射性核素扫描经内镜及经内镜及X线检查阴性的病线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血人体内，当有活动性出血(chxi)，而出血，而出血(chxi)速度能速度能达到达到0.1ml/min，核素便可以显示出血，核素便可以显示出血(chxi)部位。部位。注射一次注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血道出血(chxi)达达24h。经验证明，若该项检查阴性，。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。则选择性动脉造影检查亦往往阴性。第三十七页，共五十八页。治疗第三十八页，共五十八页。一、迅速补充一、迅速补充(bchng)血容量血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入平衡充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入平衡(pnghng)液或葡液或葡萄糖盐水。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血萄糖盐水。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在当收缩压在6.67kPa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。第三十九页，共五十八页。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测(jinc)输输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差力；收缩压接近正常，脉压差4kPa（30mmHg）；）；肛温与皮温差从肛温与皮温差从3转为转为30ml/h；中；中心静脉压恢复正常（心静脉压恢复正常（513cmH2O）。第四十页，共五十八页。二、止血止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。应针对不同的病因，采取相应的止血措施。（一）非食管静脉曲张出血的治疗（一）非食管静脉曲张出血的治疗1组胺组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂受体拮抗剂和抗酸剂胃酸在上消化道出血发病中起重胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临床）等，已在临床(lnchun)广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，12h血浓度达高血浓度达高峰，抑酸分泌峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每，每46h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。倍。每次口服每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每，每8h一一次。静脉给药，法莫替丁每次次。静脉给药，法莫替丁每次20mg，每小时，每小时12次；质子泵阻滞次；质子泵阻滞剂奥美拉唑剂奥美拉唑40mg，每，每12小时小时1次。次。第四十一页，共五十八页。2灌注去甲肾上腺素灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激去甲肾上腺素可以刺激肾上肾上腺素能受体，使血管收缩腺素能受体，使血管收缩(shusu)而止血。胃出血时可用而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水，加入冷生理盐水100200ml，经胃管灌注或口服，每经胃管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要时可重灌注一次，必要时可重复复34次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠化道出血时，亦可用该液反覆灌肠34次止血。次止血。第四十二页，共五十八页。3内镜下止血内镜下止血(zhxu)法法第四十三页，共五十八页。（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般）或去甲肾上腺素，一般(ybn)可可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%10%，每次，每次50100ml。原液可使平。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率率85%90%，去甲肾上腺素可用，去甲肾上腺素可用8mg加入加入等渗盐水等渗盐水20ml使用，止血有效率使用，止血有效率80%。第四十四页，共五十八页。（2）高高频频电电凝凝止止血血：电电凝凝止止血血必必须须确确定定出出血血的的血血管管方方能能进进行行，决决不不能能盲盲目目(mngm)操操作作。因因此此，要要求求病病灶灶周周围围干干净净。如如若若胃胃出出血血，电电凝凝止止血血前前先先用用冰冰水水洗洗胃胃。对对出出血血凶凶猛猛的的食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血，电电凝凝并并不不适适宜宜。操操作作方方法法是是用用凝凝固固电电流流在在出出血血灶灶周周围围电电凝凝，使使粘粘膜膜下下层层或或肌肌层层的的血血管管凝凝缩缩，最最后后电电凝凝出出血血血血管管。单单极极电电凝凝比比双双极极电电凝凝效效果果好好，首首次次止血率为止血率为88%，第，第2次应用止血率为次应用止血率为94%。第四十五页，共五十八页。3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argonlaser）及石榴石激光（）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。）两种。止血原理是由于止血原理是由于(yuy)光凝作用，使照射局部组织蛋白光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血血 第四十六页，共五十八页。（4）局部注射血管）局部注射血管(xugun)收缩药或硬化剂：收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管(xugun)收缩，周围组织肿胀压迫血管收缩，周围组织肿胀压迫血管(xugun)，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如如1%十四烃基硫酸钠，使血管十四烃基硫酸钠，使血管(xugun)闭塞。闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。第四十七页，共五十八页。（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道别对小动脉出血效果更满意。国外报道(bodo)用用J型型水夹止血有效率水夹止血有效率70%以上。以上。第四十八页，共五十八页。（6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.10.2u/min连续连续20min，仍出血不止时，仍出血不止时，浓度加大至浓度加大至0.4u/min。止血后。止血后824h减量。减量。注入人工栓子一般用明胶海绵注入人工栓子一般用明胶海绵(himin)，使出血的血，使出血的血管被堵塞而止血。