脑梗死-(1).ppt

脑梗死脑梗死第一页，共七十七页。第二页，共七十七页。第三页，共七十七页。第四页，共七十七页。第五页，共七十七页。第六页，共七十七页。第七页，共七十七页。第八页，共七十七页。第九页，共七十七页。第十页，共七十七页。第十一页，共七十七页。概念概念(ginin)又称缺血性卒中或中风。又称缺血性卒中或中风。由各种原因引起的局部脑组织血液供应障由各种原因引起的局部脑组织血液供应障碍碍(zhng i)，导致脑组织缺血，缺氧性坏死，导致脑组织缺血，缺氧性坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。第十二页，共七十七页。v分类：依据发病机制和临床表现，将脑梗死分类：依据发病机制和临床表现，将脑梗死分为分为脑脑血栓血栓(xushun)形成、脑栓塞和腔隙性脑梗形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死死三种类型，而三种类型，而脑血栓形成脑血栓形成是其最常见的类是其最常见的类型。型。第十三页，共七十七页。病因病因(bngyn)病机病机v动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，最主要最主要(zhyo)因素因素。v动脉粥样硬化常见部位动脉粥样硬化常见部位第十四页，共七十七页。v10个简单的危险因素：个简单的危险因素：v高血压、吸烟高血压、吸烟(x yn)、腰臀比过大、饮食不当、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度精缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。第十五页，共七十七页。第十六页，共七十七页。病因病因(bngyn)病机病机v1、脑梗死常为脑动脉、脑梗死常为脑动脉(dngmi)血栓形成和（或）栓塞的后果血栓形成和（或）栓塞的后果 2、血管壁本身的病变、血管壁本身的病变 伴伴高血压、糖尿病、高脂血症高血压、糖尿病、高脂血症 动脉炎、先天性动脉狭窄动脉炎、先天性动脉狭窄v3、血液成分改变、血液成分改变v 真性红细胞增多症、血高凝状态真性红细胞增多症、血高凝状态第十七页，共七十七页。病理病理(bngl)生理生理v脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感。脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感。v脑血流中断脑血流中断(zhngdun)30秒秒即发生脑代谢改变，即发生脑代谢改变，1分钟分钟后神经元功能活动停止，超过后神经元功能活动停止，超过4-6分钟分钟即即可造成不可逆性损伤（脑组织梗死）可造成不可逆性损伤（脑组织梗死）.第十八页，共七十七页。梗死梗死(n s)病灶病灶v急性急性(jxng)梗死病灶分为梗死病灶分为中央坏死区中央坏死区（脑细胞死亡）和（脑细胞死亡）和缺缺血半暗带血半暗带（脑损伤（脑损伤为可逆性为可逆性急诊溶栓治疗的病理生理急诊溶栓治疗的病理生理学基础学基础）第十九页，共七十七页。v再灌注时间窗：再灌注时间窗：6小小时内时内v再灌注损伤：脑血流的再通超过了再灌注时再灌注损伤：脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续间窗的时限，则脑损伤可继续(jx)加剧加剧第二十页，共七十七页。脑缺血性病变病理脑缺血性病变病理(bngl)分期分期v超早期超早期(16h):v急性期急性期(624h):v坏死坏死(hui s)期期(2448h):v软化期软化期(3d3w):v恢复期恢复期(34w后后):第二十一页，共七十七页。临床临床(ln chun)类型类型 v完全性卒中：完全性卒中：指发病后神经功能缺损症状较重较完全，指发病后神经功能缺损症状较重较完全，常于数小时内常于数小时内（6h）达高峰）达高峰v进展性卒中：进展性卒中：指发病后神经功能缺损症状在指发病后神经功能缺损症状在48小时内逐小时内逐渐渐(zhjin)进展或呈阶梯式加重进展或呈阶梯式加重v可逆性缺血性神经功能缺损可逆性缺血性神经功能缺损：指发病后神经功能缺损症状：指发病后神经功能缺损症状较轻，持续较轻，持续24小时以上，但可于小时以上，但可于3周内恢复周内恢复第二十二页，共七十七页。v大面积脑梗死：大面积脑梗死：v通常通常(tngchng)是颈内动脉主干、大脑中动脉主干是颈内动脉主干、大脑中动脉主干v或皮质支的完全性卒中或皮质支的完全性卒中依据依据(yj)临床表现、影像学检查分型临床表现、影像学检查分型第二十三页，共七十七页。第二十四页，共七十七页。v分水岭脑梗死：分水岭脑梗死：是指相邻血管是指相邻血管(xugun)供血区之供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血间分水岭或边缘带的局部缺血第二十五页，共七十七页。v出血性脑梗死出血性脑梗死：是由于脑梗死供血区内动脉：是由于脑梗死供血区内动脉坏死坏死(hui s)后血液漏出继发出血后血液漏出继发出血第二十六页，共七十七页。v多发性脑梗死多发性脑梗死：是指两个或两个以上：是指两个或两个以上(yshng)不不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死第二十七页，共七十七页。一般一般(ybn)特点特点 v动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎动脉炎性脑梗死以性脑梗死以中青年多见中青年多见v常在安静或睡眠中发病，常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶的大小临床表现取决于梗死灶的大小和部位和部位v患者一般患者一般(ybn)意识清楚，当发生意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积基底动脉血栓或大面积脑梗死时脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命，可出现意识障碍，甚至危及生命第二十八页，共七十七页。临床表现临床表现v好发于好发于50-60岁以上的中老年人，男性多于女岁以上的中老年人，男性多于女性。常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症性。常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。或糖尿病等危险因素。脑梗死的前驱症状脑梗死的前驱症状无无特殊，部分特殊，部分有头昏、一过性肢体麻木有头昏、一过性肢体麻木(mm)、无、无力等短暂性脑缺血发作的表现力等短暂性脑缺血发作的表现。第二十九页，共七十七页。v脑梗死起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病脑梗死起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或后数小时或1-2天达到天达到(d do)高峰。高峰。v临床表现临床表现决定于梗死灶的大小和部位，决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调济失调等，部分可有等，部分可有头痛、呕吐、昏迷头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。等全脑症状。第三十页，共七十七页。第三十一页，共七十七页。E 病变血管病变血管依次为依次为-颈内颈内A 大脑大脑(dno)中中A 大脑后大脑后A 大脑前大脑前A 椎椎-基底基底A第三十二页，共七十七页。颈内动脉颈内动脉(dngmi)闭塞综合征闭塞综合征v病灶侧可出现单眼一过性黑蒙病灶侧可出现单眼一过性黑蒙v对侧偏瘫对侧偏瘫(pintn)、偏身感觉障碍和（或）同向性偏盲等、偏身感觉障碍和（或）同向性偏盲等v优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍障碍第三十三页，共七十七页。v大脑大脑(dno)中动脉闭塞综合征中动脉闭塞综合征v大脑前动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征v大脑后动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征第三十四页，共七十七页。椎椎-基底基底(j d)动脉闭塞综合征动脉闭塞综合征v基底动脉或双侧椎动脉闭塞基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命是危及生命(shngmng)的严重的严重脑血管事件脑血管事件v引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等第三十五页，共七十七页。n 基底动脉基底动脉(dngmi)主干闭塞主干闭塞n四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡n脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征n 基底动脉分支闭塞基底动脉分支闭塞(bs)n交叉性瘫痪交叉性瘫痪n 内听动脉闭塞内听动脉闭塞n 同侧突发性耳聋、耳鸣同侧突发性耳聋、耳鸣(r mng)、眩晕、眩晕第三十六页，共七十七页。闭锁闭锁(b su)综合症综合症v脑桥脑桥基底部双侧梗塞所致。基底部双侧梗塞所致。v临床上病人常有以下表现：临床上病人常有以下表现：v1、意识意识清楚，听力正常，能听懂别人讲话，清楚，听力正常，能听懂别人讲话，明白问话，可用眼球活动示意回答。明白问话，可用眼球活动示意回答。v2、四肢全瘫，双侧病理反射阳性。、四肢全瘫，双侧病理反射阳性。v3、不能说，不能进食，不能做各种运动，只、不能说，不能进食，不能做各种运动，只能眼球上下能眼球上下(shngxi)运动来表达自己的意愿。运动来表达自己的意愿。第三十七页，共七十七页。v短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）v是颈动脉或椎是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起(ynq)局局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在钟，通常在30分钟内完全恢复，超过分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或损表现，或CT及及MRI显示脑组织缺血征象。显示脑组织缺血征象。TIA好发于好发于3465岁，岁，65岁以上占岁以上占25.3%，男性多于女性。发病突然，多在体位改变、，男性多于女性。发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病无先兆，有活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时520分钟，分钟，可反复发作，但一般在可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。小时内完全恢复，无后遗症。第三十八页，共七十七页。辅助辅助(fzh)检查检查v血液检查：血小板、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功血液检查：血小板、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等，心电图、胸片。能等，心电图、胸片。v影像学检查影像学检查：可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血：可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管管(xugun)分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管临床判断组织缺血后是否可逆、血管(xugun)状况，以及状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要危险程度；对临床诊断和治疗至关重要 第三十九页，共七十七页。头颅头颅(tul)CT扫描扫描v头颅头颅CT平扫是平扫是最常用的检查最常用的检查v对超早期对超早期（6小时以内）缺血性病变和皮质或皮质下小小时以内）缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶的梗死灶不敏感不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出难检出v多数梗死病灶多数梗死病灶发病后发病后24小时内小时内CT不显示不显示密度变化，密度变化，2448小时后逐渐出现小时后逐渐出现与闭塞血管与闭塞血管(xugun)一致的低密度区，如一致的低密度区，如梗死体积较大可有梗死体积较大可有占位效应占位效应第四十页，共七十七页。占位效应占位效应(xioyng)v一般指一般指脑组织脑组织病理解剖改变的一种影像学表病理解剖改变的一种影像学表现，由颅内占位病变现，由颅内占位病变(bngbin)及周围水肿所致，及周围水肿所致，表现局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞，表现局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞，中线结构移位。中线结构移位。第四十一页，共七十七页。第四十二页，共七十七页。磁共振磁共振(MRI)成像成像vMRI序列序列(T1、T2相相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有只有50以下的患者出现异常以下的患者出现异常v弥散加权成像弥散加权成像(DWI)可早期可早期（2小时以内小时以内(y ni)）显示缺血显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶梗死灶vMRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT第四十三页，共七十七页。第四十四页，共七十七页。血管血管(xugun)影像影像第四十五页，共七十七页。经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)v无创，检查费用低，可以到床边检查无创，检查费用低，可以到床边检查v对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助度有帮助v应用于溶栓治疗监测应用于溶栓治疗监测(jin c)，对预后判断有参考意义，对预后判断有参考意义第四十六页，共七十七页。2009319第四十七页，共七十七页。vMRA/CTA 敏感性和特异性均高于敏感性和特异性均高于CTDvDSA 颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段(shudun)，是脑血管病变程度的金标准。，是脑血管病变程度的金标准。第四十八页，共七十七页。诊断诊断(zhndun)v1、中老年患者，多有脑血管病的相关危险因素病史、中老年患者，多有脑血管病的相关危险因素病史v2、发病前可有、发病前可有TIAv3、安静休息时发病较多，常在睡醒后发现症状、安静休息时发病较多，常在睡醒后发现症状v4、迅速出现局灶性、迅速出现局灶性神经功能缺失神经功能缺失症状并持续症状并持续24小时以上，症状可在小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重数小时或数日内逐渐加重v5、多数患者意识清楚、多数患者意识清楚(qng chu)，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显v6、头颅、头颅CT早期正常，早期正常，24-48小时后出现低密度灶。小时后出现低密度灶。第四十九页，共七十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断v1、脑出血、脑出血第五十页，共七十七页。脑梗死脑梗死 脑出血脑出血发病年龄发病年龄 多多60以上以上 多多60以下以下起病状态起病状态 安静、睡眠中安静、睡眠中 活动中或活动中或情绪激动情绪激动起病速度起病速度 十余小时或十余小时或1/2天天内达高峰内达高峰 十分钟至数小时十分钟至数小时全脑症状全脑症状 轻或无轻或无 头痛呕吐嗜睡等头痛呕吐嗜睡等意识障碍意识障碍 无或轻无或轻 多见且重多见且重神经体征神经体征 非均等非均等(jndng)性偏瘫性偏瘫 多为均等多为均等(jndng)性偏瘫性偏瘫C T 检查检查 低密度低密度 高密度高密度 脑脑 脊脊 液液 无色透明无色透明 可有血性可有血性第五十一页，共七十七页。2、脑栓塞、脑栓塞起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 常有心脏病史，心房纤颤、风心病常有心脏病史，心房纤颤、风心病心肌梗死心肌梗死(xn j n s)细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎v3、颅内占位病变、颅内占位病变v颅内肿瘤颅内肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿脑脓肿脑脓肿v 出现偏瘫等局灶性体征出现偏瘫等局灶性体征第五十二页，共七十七页。脑梗死的临床脑梗死的临床(ln chun)分期分期v急性脑梗死分为超早期（急性脑梗死分为超早期（16小时小时(xiosh)内）、急性期（内）、急性期（12周）周）和恢复期（和恢复期（2周周6个月）和后遗症期个月）和后遗症期(6个月以后个月以后)四个阶段四个阶段v病理分期：病理分期：超早期超早期(16h):v急性期急性期(624h):v坏死期坏死期(2448h):v软化期软化期(3d3w):v恢复期恢复期(34w后后):第五十三页，共七十七页。v要特别重视超早期和急性期的治疗，注意要特别重视超早期和急性期的治疗，注意(zh y)全身综合征全身综合征治疗与个体化相结合，根据不同病因、不同病情采取不同治疗与个体化相结合，根据不同病因、不同病情采取不同的措施的措施v重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝脑疝形成。在形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗第五十四页，共七十七页。脑疝脑疝v正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻该分腔的压力比邻近分腔的压力高，近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血使部分脑组织、神经及血管受压，管受压，脑脊液循环发生脑脊液循环发生(fshng)障碍而产生相应的症状群，障碍而产生相应的症状群，称为称为脑疝。脑疝。脑疝是由于急剧的脑疝是由于急剧的颅内压增高颅内压增高造成的造成的。第五十五页，共七十七页。治疗治疗(zhlio)-危险因素筛查危险因素筛查v不能局限于脑梗死的诊断不能局限于脑梗死的诊断v应找出脑梗死的病因应找出脑梗死的病因v治疗和预防复发治疗和预防复发v可干预因素：血压，糖尿病，肥胖等可干预因素：血压，糖尿病，肥胖等v不可不可(bk)干预因素：年龄，性别，家族史干预因素：年龄，性别，家族史第五十六页，共七十七页。治疗治疗(zhlio)原则原则v争取超早期治疗，争取超早期治疗，4.5小时小时(xiosh)内尽可能静脉溶栓，尽内尽可能静脉溶栓，尽早恢复脑缺血区的血液供应早恢复脑缺血区的血液供应v确定个体化和整体化治疗方案确定个体化和整体化治疗方案第五十七页，共七十七页。一般一般(ybn)治疗治疗v主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。v其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要级预防措施为重要(zhngyo)内容。内容。v1、戒烟限酒，改变不良生活饮食方式、戒烟限酒，改变不良生活饮食方式v2、规范化二级预防药物治疗、规范化二级预防药物治疗第五十八页，共七十七页。控制控制(kngzh)血压、血糖和血脂血压、血糖和血脂v高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险是脑出血和脑梗死最重要的危险(wixin)因素因素v在控制了其他危险因素后，收缩压每升高在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加，脑卒中发病的相对危险增加49，舒张压每增加舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危，脑卒中发病的相对危险增加险增加46第五十九页，共七十七页。一般一般(ybn)治疗控制血压治疗控制血压v降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想血压应达到，理想血压应达到130/80mmHg。糖尿病合并高血压患者。糖尿病合并高血压患者(hunzh)严格控制血严格控制血压在压在130/80mmHg以下。以下。第六十页，共七十七页。控制控制(kngzh)血糖血糖v糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素。是脑血管病重要的危险因素。2型糖尿病患者发生型糖尿病患者发生卒中的危险性增加卒中的危险性增加2倍以上倍以上v空腹血糖应空腹血糖应 7.0mmol/L，糖化，糖化(tnghu)血红蛋白血红蛋白(HbAlc)6.5%v必要时可通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素治必要时可通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素治疗疗第六十一页，共七十七页。控制控制(kngzh)血糖血糖v急性期血糖控制应注意两点：急性期血糖控制应注意两点：v1、当超过、当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗时应立即予以胰岛素治疗(zhlio)，将血糖控制在，将血糖控制在8.3mmol/L以下以下 2、血糖低于、血糖低于2.8mmol/L时，可予时，可予10-20%葡萄糖口服或注葡萄糖口服或注射治疗射治疗第六十二页，共七十七页。调脂治疗调脂治疗(zhlio)v他汀类降脂药他汀类降脂药第六十三页，共七十七页。脑水肿脑水肿v脑水肿多见于大面积梗死脑水肿多见于大面积梗死(n s)v降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。可用可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等第六十四页，共七十七页。感染感染(gnrn)v脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染泌尿系感染v经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎v尽可能避免插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减尽可能避免插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染少尿路感染v如发生可根据如发生可根据(gnj)细菌培养和药敏实验选择敏感抗生素细菌培养和药敏实验选择敏感抗生素第六十五页，共七十七页。应激性溃疡应激性溃疡v高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡v建议常规应用静脉抗溃疡药（建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂或者质子泵受体拮抗剂或者质子泵抑制剂）抑制剂）v对已发生消化道出血患者，应进行对已发生消化道出血患者，应进行(jnxng)冰盐水洗胃、局部冰盐水洗胃、局部应用止血药（云南白药、凝血酶等）应用止血药（云南白药、凝血酶等）第六十六页，共七十七页。控制控制(kngzh)体温体温v由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生(chnshng)，从而增加卒中患者死亡率及致残率，从而增加卒中患者死亡率及致残率v应以物理降温（酒精擦浴，冰块等）为主，必要时予以应以物理降温（酒精擦浴，冰块等）为主，必要时予以人工亚冬眠人工亚冬眠第六十七页，共七十七页。特殊特殊(tsh)治疗超早期溶栓治疗超早期溶栓n溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中,无昏迷无昏迷 CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶,已排除颅内出血已排除颅内出血(ch xi)年龄在年龄在1880岁岁 患者本人或家属同意患者本人或家属同意(1)发病发病3h内和内和3-4.5小时内小时内静脉予组织型纤溶酶原激活静脉予组织型纤溶酶原激活剂（剂（rtPA）第六十八页，共七十七页。v(2)发病发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，无条件采用内的急性缺血性脑卒中患者，无条件采用rTPA时，可用尿时，可用尿激酶替代激酶替代v(3)对发病对发病6h的大脑中动脉闭塞导致严重脑卒中的且不适合静脉溶栓的大脑中动脉闭塞导致严重脑卒中的且不适合静脉溶栓的，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行的，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行(jnxng)动脉内溶栓治动脉内溶栓治疗疗v(4)基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应证可以适当放宽基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应证可以适当放宽v(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗复期患者应禁用溶栓治疗第六十九页，共七十七页。第七十页，共七十七页。抗血小板聚集抗血小板聚集(jj)治疗建议治疗建议v急性期抗血小板治疗急性期抗血小板治疗(zhlio)：v1、有溶栓禁忌症或未、有溶栓禁忌症或未行溶栓的急性脑梗死患者应在行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时内小时内予阿予阿司司匹林匹林150300mgd，分，分2次服用，次服用，4周后改为预防剂量周后改为预防剂量 2、溶栓患者应在溶栓、溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林小时后服用阿司匹林 v3、对不能耐受阿司匹林的患者，、对不能耐受阿司匹林的患者，口服口服75mg/d氯吡格雷氯吡格雷第七十一页，共七十七页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)建议建议肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂(2)心源性梗死心源性梗死(如人工瓣膜、心房如人工瓣膜、心房(xnfng)纤颤，心肌梗死伴纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房附壁血栓、左心房(xnfng)血栓形成等血栓形成等)患者，容易复发卒中。患者，容易复发卒中。可考虑选择性使用抗凝剂可考虑选择性使用抗凝剂(3)使用溶栓治疗的患者仍需抗凝治疗的，在使用溶栓治疗的患者仍需抗凝治疗的，在24小时后使小时后使用抗凝剂用抗凝剂第七十二页，共七十七页。其他其他(qt)治疗治疗v脑保护治疗脑保护治疗 包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤v外科治疗外科治疗 大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗v康复治疗康复治疗 应早期进行（应早期进行（6个月内），并遵循个体化原则，制定短期个月内），并遵循个体化原则，制定短期(dun q)、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量。率，增进神经功能恢复，提高生活质量。第七十三页，共七十七页。预防预防(yfng)v积极寻找血管危险因素，并给予相应处理积极寻找血管危险因素，并给予相应处理(chl)v控制血压控制血压v控制糖尿病控制糖尿病v降血脂降血脂v戒除烟酒、肥胖戒除烟酒、肥胖v治疗心脏病等治疗心脏病等第七十四页，共七十七页。思考题思考题v脑梗死急性期常用影像学检查方法及其特点脑梗死急性期常用影像学检查方法及其特点v脑梗死急性期如何控制血压和进行脑梗死急性期如何控制血压和进行(jnxng)抗血小板聚集治抗血小板聚集治疗？疗？第七十五页，共七十七页。谢谢(xi xie)！第七十六页，共七十七页。内容(nirng)总结脑梗死。优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿。降压目标一般应该(ynggi)达到140/90mmHg，理想血压应达到130/80mmHg。1、当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下。(1)发病3h内和3-4.5小时内静脉予组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。肝素低分子肝素华法令等。监测凝血时间与凝血酶原时间。谢谢第七十七页，共七十七页。