学术讨论—脑静脉(最终版本).ppt

一例产褥期脑静脉系统血栓形成患者(hunzh)(hunzh)护理查房 湖北省新华医院(yyun)-神经内科 崔琦敏 2012年02月 第一页，共四十五页。目录第二页，共四十五页。1、颅内静脉解剖特点有哪些？2、颅内静脉系统血栓形成的危险(wixin)因素有哪些？问答(wnd)第三页，共四十五页。1、颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻(shu z)、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。2、硬脑膜窦 硬脑膜本是由两层合成，在某些部位两层分开，内面衬以内皮细胞构成静脉窦，窦壁不含平滑肌，无收缩性，血流速度缓慢、回旋。1、基础知识介绍(jisho)第四页，共四十五页。A.上矢状窦上矢状窦B.Galen B.Galen 静脉静脉(jngmi)(jngmi)C.C.眼静脉眼静脉 D.D.面静脉面静脉E.E.海绵海绵 窦窦 F.F.岩岩下下窦窦G.G.颈静脉颈静脉 H.H.乙状窦乙状窦I.I.岩岩上上窦窦 J.J.橫窦橫窦K.K.直窦直窦 L.L.下矢状窦下矢状窦上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦眼静脉眼静脉(jngmi)(jngmi)海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颈内颈内V V1、基础知识介绍(jisho)第五页，共四十五页。脑部静脉:有大脑上静脉、中静脉及下静脉，收集(shuj)皮质及皮质下静脉血,大脑上静脉流入上矢状窦，大脑中静脉血流入上矢状窦和海绵窦，大脑下静脉流入横窦或海绵窦。1、基础知识介绍(jisho)第六页，共四十五页。脑部静脉(jngmi):大脑下V：引流大脑凸面下部以及颞叶，枕叶外侧底 部的血液，以桥V形式(xngsh)跨过硬膜下腔，与横窦相连。大脑部浅V大脑(dno)上V大脑中V背上V：引流大脑半球凸面背侧的血液注入上矢状窦。内上V：引流大脑半球内侧面大部分的血液，注入上矢状窦浅支：引流侧裂周围脑回、额叶外侧凸面及眶叶外侧、脑回的血流。进入海绵窦。引流侧裂内各脑回的血液。1、基础知识介绍第七页，共四十五页。脑部深静脉:收集大脑深部髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛等处静脉血，最后汇成一条(y tio)大脑大静脉(Galen静脉)该静脉位于胼胝体压部下方，向后下方与直窦沟通。1、基础知识介绍(jisho)第八页，共四十五页。脑部深静脉(jngmi):大脑(dno)大V 引流(ynli)血液 进入直窦。大脑内V基底V：穿过基底池和环池到达横池大脑后V：按枕额方向引流距状区V血液。丘脑V（终V）：尾状核和丘脑之间。透明隔V：引流尾状核头部和胼胝 体前部的血液。脉络丛V：为脉络丛的一部分，汇 流侧脑室和第三脑的V血液1、基础知识介绍第九页，共四十五页。解剖(jipu)生理特点:(1)无瓣膜静脉血流方向可逆流。(2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓(3)颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻(gngz)时可不引起临床症状；当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高、小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出，易出现出血性梗死。1、基础知识介绍(jisho)第十页，共四十五页。危险(wixin)因素：80%有明确的危险因素产褥期（高凝状态）纤维蛋白产生增加，妊娠末期增加50%，分娩后短期内处于高水平。纤溶活性降低凝血因子II、VII、VIII和X增加游离(yul)蛋白S减少获得性激活蛋白C抵抗 凝血酶原F1+2和D-二聚体等凝血活性标志物的增加1、基础知识介绍(jisho)第十一页，共四十五页。危险(wixin)因素：（1）产褥期遗传性血栓形成倾向：既往血栓形成病史(bn sh)其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄35岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）（2）颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎）（3）口服避孕药（4）心脏病、心梗、心瓣膜病（5）血液病、真性红细胞增多症（6）外科手术（7）脑外伤（8）高热（9）全身衰竭，慢性消耗性疾病（10）中毒（11）脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐1、基础知识介绍(jisho)第十二页，共四十五页。发病(f bng)机制-感染性（静脉感染性（静脉(jngmi)(jngmi)窦炎）窦炎）头面部、其他部位(bwi)感染 无静脉瓣膜 丰富吻合支颅内感染性血栓形成1、基础知识介绍第十三页，共四十五页。发病(f bng)机制-非感染性非感染性1、遗传异常(ychng)2、血液动力学异常血流淤滞(yzh)高凝状态 血粘度 V血栓形成管壁异常3、蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色体显性遗传后天因素：肝硬化 白血病 DIC 应用抗癌1、基础知识介绍第十四页，共四十五页。病理(bngl)V回流受阻，引流区域内的毛细血管、小V充血，脑水肿。在灰质和白质出现出血性梗塞。各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿(xuzhng)或伴有不同程度的SAH。炎性V窦血栓形成，造成邻近区的脑膜炎、脑梗死、脑脓肿。1、基础知识介绍(jisho)第十五页，共四十五页。发病(f bng)类型1、进行性颅内压增高2、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无癫痫发作。3、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数日内进展(jnzhn)。4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数周或数月内进展。5、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作，此型较少见。1、基础知识介绍(jisho)第十六页，共四十五页。临床表现和体征：单纯脑静脉血栓形成罕见，多数由静脉窦血栓扩展而来。(1)浅静脉血栓形成常突然起病，出现头痛、呕吐、视盘水肿、局限性癫痫发作(fzu)、肢体瘫痪、皮质型感觉障碍等，即颅内压增高及局限型皮层损害的症状体征。(2)深静脉血栓形成临床也无特征性，主要表现为头痛、精神障碍、意识障碍，还可出现轻偏瘫、锥体束征及去皮质强直或去皮质状态，视盘水肿少见。1、基础知识介绍(jisho)第十七页，共四十五页。临床表现和体征：单纯脑静脉血栓形成罕见，多数由静脉窦血栓扩展而来。(1)颅内压 头痛、呕吐、视乳头水肿，常误诊为良性颅高压(goy)、视乳头炎。(2)NS局灶损害(3)感染或败血症的症状 炎性者可伴发败血症，久病或症状严重者又可继发脑膜脑炎而出现精神错乱、谵妄或昏迷。1、基础知识介绍(jisho)第十八页，共四十五页。临床表现和体征-海绵窦血栓形成 常由副鼻窦或鼻窦旁皮肤感染引起，“危险三角”。(1)眼球突出，眼眶内软组织、眼睑眼结膜水肿(shuzhng)。(2)眼球各部分活动受限。(3)角膜反射消失。(4)眼球有时疼痛，少数可出现视乳头水肿，视神经很少受累。(5)两侧海绵窦因环窦相连，一侧血栓常在数日内扩大到对侧。1、基础知识介绍(jisho)第十九页，共四十五页。临床表现和体征-海绵(himin)窦血栓形成1、基础知识介绍(jisho)第二十页，共四十五页。临床表现和体征-上矢状窦血栓(xushun)形成一、产褥期（常发生在产后1-3周）、婴幼儿、老年（1）颅高压三联征(头痛，呕吐，视神经乳头水肿)（2）意识障碍（3）癫痫发作（4）肢体运动障碍：扩大到皮层(p cng)V时，且侧支循环代偿不好时出现偏瘫；旁中央小叶受损，出现双下肢瘫及尿失禁1、基础知识介绍(jisho)第二十一页，共四十五页。临床表现和体征-乙状窦血栓形成 主要(zhyo)由乳突炎中耳炎并发，如血栓扩展到颈静脉，出现舌咽N、迷走N、副N变化。1、基础知识介绍(jisho)第二十二页，共四十五页。临床表现和体征-直窦血栓形成 少见 引起(ynq)大脑大V血流阻滞，出现意识不清，肢体强直、抽搐、多动。脑内可能发生大量出血流入脑室，呈血性脑脊液，有时出现去大脑强直。1、基础知识介绍(jisho)第二十三页，共四十五页。治疗1、病因治疗 感染性：控制(kngzh)感染，处理原发灶 非感染性：治疗原发病，增加血容量，降低血粘度 2、对症治疗 颅内压高：脱水降颅压 高热：物理降温 癫痫发作：抗痫 3、特殊治疗 抗凝 溶栓1、基础知识介绍(jisho)第二十四页，共四十五页。治疗1、炎性血栓 积极处理感染灶，对炎性者特别是已有脑膜(nom)脑炎症状者，应针对致病菌使用大剂量抗生素，对患者血及脑脊液进行细菌培养，选择敏感易通过血-脑脊液屏障的抗生素，对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不应少于1个月.2、非炎性血栓(1)外科治疗：静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法。(2)内科治疗：主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗。但给药物的途径剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识。1、基础知识介绍(jisho)第二十五页，共四十五页。治疗1、抗凝治疗 已普遍应用并公认为是一种有效的方法，无论有无出血性梗死都应进行抗凝治疗，因为抗凝的疗效远远大于其引起出血的危险性。有出血性梗死的颅内静脉血栓患者抗凝治疗效果满意，抗凝在出血性梗死病例中并没有增加颅内出血的危险性。普通(ptng)肝素(SH)：用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑。一般首剂静脉注射30005000U，之后2.5万5万U/d持续静脉滴注1天，检测2次部分凝血激酶时间(PTT)和纤维蛋白原水平。PTT延长2倍但不超过120s，疗程710天，而后改为华法林（华法令）维持治疗612个月。.常见的并发症为颅内出血及全身出血。1、基础知识介绍(jisho)第二十六页，共四十五页。治疗低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)：能够抑制凝血过程中的中心环节Xa因子活性，对体内、外动、静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统的影响很小，不需监测APTT，出血并发症发生率极低。推荐剂量为4100u2次/d皮下注射，根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程，一般用710天，而后改为(i wi)华法林（华法令）维持治疗612个月。1、基础知识介绍(jisho)第二十七页，共四十五页。治疗1、溶栓治疗 1)静脉注射尿激酶75万u日，或局部颈动脉注射尿激酶25万u日，约10天后，改为口服华法令治疗，使国际标准化比值(INR)维持在2.O3.O，凝血酶原时问维持在2530秒。2)近年来常采用经股静脉路径进行选择性插管注入尿激酶能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉。神经功能恢复与血流再通相一致。治疗前有出血(ch xi)性梗死者，治疗后出血(ch xi)范围未扩大。1、基础知识介绍(jisho)第二十八页，共四十五页。预后、预防：一、预后CVT预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，死亡率低于10%，癫痫发作及病情复发率均较低。近期Bruijn在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。二、预后 对有明确危险因素，如颅内感染、颜面部病灶特别是危险三角内的疖、痈等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、颈深部或扁桃体周围脓肿、糖尿病、心房纤颤、血液病先天性或获得性凝血机制(jzh)障碍等，应尽早进行病因治疗。预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林50100mg/d，对二级预防有肯定效果，推荐应用。1、基础知识介绍(jisho)第二十九页，共四十五页。患者：刘贤芳,女,27岁主诉：头痛、视力下降、四肢抽搐半日余。现病史：于2011年10月15日晚8时无明显诱因出现头痛，呈胀痛感，伴眼眶周围胀痛，但尚能忍受，未予以重视。凌晨4时出现视力下降，5时出现四肢抽搐，神志不清，眼球上翻，口吐白沫，无恶心呕吐，无发热，有小便失禁，持续约1min后自行缓解(hun ji)，缓解(hun ji)期神志清楚，十几分钟后再次抽搐，表现同前，至今晨8时发作约7次.2、病情(bngqng)案例-病情基本介绍第三十页，共四十五页。2、病情案例-病情基本(jbn)介绍呈就诊于当地医院，行头部CT检查未见明显异常，发热37.9C，给予相关治疗（具体不详）后转入(zhun r)我院。发病以来，精神、饮食、睡眠差，大便未解，小便失禁，体重无明显变化，体力下降。既往史：4天前行剖宫产手术，否认高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病史，有头孢类及青霉素过敏。第三十一页，共四十五页。2、病情案例(n l)介绍-病情检查体格检查:T38.7.,P72次/分,R20分,Bp142/90mmHg 腹部剖宫产纵向切口，纱布覆盖，阴道口可见渗血，呈鲜红色。神清语晰，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，视力(shl)下降，仅存光感；颈强直34指，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。第三十二页，共四十五页。辅助检查:20110.16外院头部CT未见明显异常脑脊液（20110.17）：测压230mmH2O，脑脊液常规(chnggu)正常；脑脊液生化：蛋白0.48g/L;LDH:56u/L;脑脊液结核抗体（）；隐球菌（）。脑脊液（20110.20）：测压80mmH2O，其余指标正常。2、病情(bngqng)案例介绍-病情检查第三十三页，共四十五页。辅助检查:头部CT（20110.16外院）：未见明显异常头部MRI 及MRV（20110.17）:双侧枕叶、小脑皮层梗死灶、静脉系统(xtng)未见明显异常。头MRI（20110.22）：病灶明显减少2、病情(bngqng)案例介绍-病情检查第三十四页，共四十五页。辅助检查:血常规示WBC 13.02G/L,红细胞压积33.4%，N%85.84%；肝肾功能电解质示碱性磷酸酶141IU,白蛋白30.9g/L,血钾3.10mmol/L,血钠134.3mmol/L,尿素氮1.50mmol/L,肌酐43.2umol/L,总二氧化碳19.3mmol/L,尿酸605.6umol/L；凝血功能示纤维蛋白原降解产物(chnw)弱阳性，D-二聚体2mg/L,凝血酶原时间10.1秒，凝血酶原活化百分数140%,活化部分凝血活酶时间23.9秒。2、病情(bngqng)案例介绍-病情检查第三十五页，共四十五页。继发性癫痫颅内静脉血栓形成？2、病情案例(n l)介绍-诊断第三十六页，共四十五页。给予脱水，抗凝，抑酸护胃，抗感染，补液及补钾补钠保持(boch)内环境稳态治疗。经治疗(zhlio)10.17患者视力有所好转，1019视力基本恢复正常，1023患者好转出院。治疗(zhlio)效果治疗手段2、病情案例介绍-治疗第三十七页，共四十五页。护理(hl)诊断产褥感染(gnrn)危险窒息和受伤(shu shng)的危险潜在并发症（脑疝、颅内出血)意识障碍1234与颅内压增高有关 与颅内压增高、使用抗凝药物有关与妊娠剖宫产术后有关与癫痫发作有关3、护理诊断及措施-护理诊断第三十八页，共四十五页。严密观察(gunch)(gunch)病情观察情况：密切观察生命体征及意识，瞳孔，精神症状等变化，发现异常及时处理。每15-30分钟巡视一次，通过呼唤患者的名字或给予不同程度的刺激观察患者的反应，判断患者意识障碍程度。密切观察颅内高压的症状和体征，重视患者的主诉(zh s)，如头痛，眼痛，恶心复视，视力下降等，注意脑脊液压力变化和实验室检查结果。3、护理诊断(zhndun)及措施-护理措施1第三十九页，共四十五页。用药(yn(yn yo)yo)护理用药护理：产后高凝状态是形成产褥期颅内静脉窦血栓形成的主要因素。因此，一旦明确诊断，早期给予抗凝剂，使血液保持低凝状态。使用抗凝剂时，观察有无口腔黏膜出血，皮肤瘀斑，注意尿色及恶露的变化。密切观察颅内出血征象，如意识，瞳孔，肢体活动情况。延长静脉穿刺处的压迫时间(shjin)，防止静脉穿刺部位皮下瘀斑。尽量减少肌内穿注射和动脉穿刺，防止肢体被硬物碰撞。3、护理(hl)诊断及措施-护理措施2第四十页，共四十五页。癫痫(dinxin)(dinxin)的护理癫痫的护理：保持呼吸道通畅，发作时帮其取头低侧卧或平卧头侧位，及时(jsh)清理口鼻分泌物；放置口咽通气道，防止舌后坠和舌咬伤。保持病房安静，避免强光和噪音刺激，操作轻柔，注意观察发作前的先兆，如发现前驱症状，立即采取保护措施，防止发生意外。3、护理(hl)诊断及措施-护理措施3第四十一页，共四十五页。产褥期护理(hl(hl)产褥期护理：卧床休息，保持情绪稳定，注意创口及子宫复原情况，鼓励患者多饮水，改善产后血液的高凝状态。做好会阴部护理，早晚用温开水清洗(qngx)会阴，给予0.5%的活力碘消毒，观察恶露的量及颜色，恶露排尽得时间。用药期间停止哺乳，指导患者清洁乳头及挤奶的方法，口服维生素B1配合中药回乳，防止乳腺炎的发生。3、护理诊断(zhndun)及措施-护理措施4第四十二页，共四十五页。出院指导注 意 事 项 出院后继续服用华法令片，指导患者正确的服药方法(fngf)，避免多服，漏服。监测药物副作用，主要观察皮肤，黏膜有无出血征象，防止刀伤及碰撞外伤，告知患者每周复查凝血酶原时间。4、出院(ch yun)指导第四十三页，共四十五页。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结一例产褥期脑静脉系统血栓形成患者。大脑下V：引流大脑凸面下部以及颞叶，枕叶外侧底。脉络丛V：为脉络丛的一部分，汇。（11）脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐。3、蛋白(dnbi)C和蛋白(dnbi)S缺乏。（4）肢体运动障碍：扩大到皮层V时，且侧支循环代偿不好时出现偏瘫。热退之后还应继续使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不应少于1个月.。脑脊液（20110.17）：测压230mmH2O，脑脊液常规正常。听第四十五页，共四十五页。