学术讨论—脑卒中诊治进展与热点(2014)pptx.pptx

脑卒中诊疗进展脑卒中诊疗进展(jnzhn)(jnzhn)与热点与热点中山大学附属第一中山大学附属第一(dy)(dy)医院医院洪洪 华华第一页，共三十三页。一、缺血性脑卒中的再灌注(gunzh)治疗第二页，共三十三页。再灌注及再灌注时间(shjin)的重要性时间就是大脑vIMS-III子研究子研究（美国俄亥俄州辛辛那提大学急性卒中中心）2013ISCIMS-III是一项3期、随机、开放标签国际(guj)试验，旨在比较联合静脉及动脉内治疗与单纯标准静脉tPA治疗卒中的效果。该试验在入组656例患者后因无意义而提前终止。研究结果显示两组间主要终点（90天改良Rankin量表评分2分）差异没有统计学意义。第三页，共三十三页。在子研究中，Khatri博士将M1、M2或颈内动脉末端闭塞(bs)且接受血管内治疗再灌注成功（定义为脑梗死溶栓(TICI)评分23分）的患者纳入研究（182例）。再灌注成功的时间定义为从出现症状至操作结束的时间。预后转归良好定义为改良Rankin量表评分02分从出现症状到再灌注的平均时间为325分钟（180418分钟）。从出现症状至开始静脉tPA治疗时间最长为12134分钟。第四页，共三十三页。表表IMSIII：良好：良好(lingho)(lingho)转归（改良转归（改良Rankin量量表评分表评分02分）的预测因素分）的预测因素在校正基线变量（如在校正基线变量（如ASPECTS和和NIHSS评分评分(pngfn)）后，再灌注时间与转归之间的关系仍然存在。再灌注）后，再灌注时间与转归之间的关系仍然存在。再灌注每延迟每延迟30分钟与良好转归相对减少分钟与良好转归相对减少10%相关。相关。第五页，共三十三页。恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务(yo w)。目前再灌注治疗的主要措施：u静脉溶栓 u动脉溶栓、机械取栓u急诊球囊扩张(kuzhng)，血管支架 血管内治疗第六页，共三十三页。医疗质量监控和改进成为卒中临床医疗的重点，首次对静脉溶栓的院内流程给出了（I，A），即静脉rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到院至用药时间（DNT)需在60分钟内。基于欧洲急性卒中协作研究（ECASS 3）结果，3-4.5小时内使用t-PA首次列入指南。不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗。适应症相对放宽：可以考虑对：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3月内接受大手术、近期发生过心肌梗死(xn j n s)患者使用静脉溶栓，但同时须权衡潜在增加的风险和预期获益。Stroke.2013,44(3):870-947.静脉(jngmi)溶栓第七页，共三十三页。I，A推荐：80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中 III，C推荐：发病时口服抗凝剂，且INR 1.7；快速好转基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV，D)。XuA，etal.CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548.第八页，共三十三页。这些结果告诉我们：即使影像学显示有大血管(xugun)的闭塞，4.5小时内静脉溶栓仍然应该是治疗首选；超过4.5小时，即使MRI发现有任何大小的半暗带，也不支持用血管内治疗NEnglJMed.2013Mar7;368(10):952-955.对对2013年三项早期(zoq)(zoq)血管内治疗的评述血管血管(xugun)(xugun)内治疗内治疗第九页，共三十三页。ICARO-3研究研究(ynji)(ynji)：血管内治疗未优于：血管内治疗未优于rt-PArt-PA尽管利用IA治疗的有效结果增加5%，但两种治疗方法间的差异并无统计学意义(yy)血管内治疗组出血更明显早期死亡率下降结论：急性ICA闭塞发生后4.5小时后接受标准静脉内溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9第十页，共三十三页。关于血管内治疗关于血管内治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)AHA/ASA2013指南推荐指南推荐 动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面积 卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。对认真选择的患者，可单用Merci、Penumbra系统、SolitaireFR或Trevo取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但它们改善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（IIb，B）急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些(zhxi)操作仅限用于临床试验（IIb，C）Stroke.2013,44(3):870-947.第十一页，共三十三页。SWIFT试验试验：重燃卒中介入重燃卒中介入(jir)治疗希望治疗希望在在SWIFT试验中，试验中，113例患者被随机分为例患者被随机分为Solitaire装置装置组（组（58例）和例）和Merci组组（55例）例）结果：结果：v两组两组血管再通血管再通(69对对30)v良好的神经病学转归良好的神经病学转归改良的改良的Rankin量表评分（量表评分（mRS）2，58对对33v90天时的死亡率（天时的死亡率（17对对38）。）。第十二页，共三十三页。国内临床常用的其它改善脑血循环的治疗国内临床常用的其它改善脑血循环的治疗(zhlio)(zhlio)药物：药物：抗血小板药物(yow)抗凝药物降纤药物扩容药物改善微循环药物机制上有改善血液流动(循环(xnhun)的作用；但并不能直接恢复再灌注除抗血小板药物外，其他方法缺乏治疗急性缺血性卒中有效的证据，或者是阴性、否定性证据。抗血小板药物在急性期的价值是降低卒中复发和死亡风险，但缺乏改善功能预后的证据。Stroke.2013,44(3):870-947.中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.药物治疗药物治疗改善循环改善循环第十三页，共三十三页。急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中的的再灌注再灌注再灌注再灌注治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)现状还无法令人现状还无法令人满意满意静脉溶栓时间窗问题、出血风险担忧血管内治疗新英格兰杂志2013年3项血管内治疗的研究均是阴性结果1）EissaA,etal.Understandingthereasonsbehindthelowutilisationofthrombolysisinstroke.AMJ2013,6,3,152-167.2）中国脑卒中医疗(ylio)质量评估(QUEST)协作组.中国急性缺血性脑卒中治疗现状中华神经科杂志,2009,42:223-228.3）WangY,etal.Usingrt-PAtotreatacuteischemicstrokeinChina:analysisoftheresultsfromtheCNSR.Stroke,2011,42:1658-1664.应用人群极为受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院(yyun)的纳入患者）1-3第十四页，共三十三页。二、缺血性脑卒中的侧支循环(xnhun)第十五页，共三十三页。血管(xugun)再通血流再通血管(xugun)未再通但血流再通Lancetneurology,2011,10:909-921.第十六页，共三十三页。脑侧支循环(xnhun)的定义 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到(d do)不同程度的灌注代偿。脑侧支循环是决定急性(jxng)卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。abab缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识第十七页，共三十三页。脑侧支循环(xnhun)的分级一级侧支lWillis环lWillis环是脑内最重要、最主要的代偿途径(tjng)，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；l一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；l三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。缺血性卒中侧支循环(xnhun)评估与干预中国专家共识二级侧支l 软脑膜侧支l 眼动脉侧支三级侧支l新生血管第十八页，共三十三页。改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险DavidS.etal.,2011延长血管内治疗的时间窗延长血管内治疗的时间窗Riboetal.,2011预测血管内治疗的疗效预测血管内治疗的疗效Bangetal.,2011降低血管内治疗出血转化的风险降低血管内治疗出血转化的风险Bangetal.,2011动脉溶栓出血转化的预测因素动脉溶栓出血转化的预测因素Christoforidisetal.,2009预测卒中患者临床和影像学结局预测卒中患者临床和影像学结局Menonetal.,2011.(期待进一步研究期待进一步研究)Stroke 42:693-699,2011.Stroke 42:2235-2239,2011.AJNR Am J Neuroradiol 30:165-170,2009.AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645,2011.Stroke 42:3465-3469,2011.ANN NEUROL 2011;69:963974 脑侧支循环(xnhun)的临床意义第十九页，共三十三页。关注(gunzh)侧支循环CurrOpinNeurol,2010,23(1):36-45.Lancetneurology,2011,10:909-921.CNSNeurosciTher.2014;20(3):202-208.侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管(xugun)闭塞的栓子或斑块；侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。侧支循环的改善可带来微循环改善，并可使干预药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果。第二十页，共三十三页。缺血性卒中是动脉闭塞(bs)及继而发生的局部脑血流量减少的结果；半暗带因有侧支和微动脉扩张提供部分血流可维持一定的时间；治疗急性缺血性卒中的目标是增加脑灌注，要么是增加通过局部闭塞血管的血流，要么是促进脑侧支循环血流。Stroke.2013,44(3):870-947.指南肯定侧支血流增加脑灌注(gunzh)的作用第二十一页，共三十三页。开通(kitng)闭塞通道建立(jinl)新通道静脉溶栓 动脉溶栓、机械(jxi)取栓急诊球囊扩张，血管支架 改善侧支循环12急性缺血性卒中早期再灌注策略急性缺血性卒中早期再灌注策略之一：改善侧支循环第二十二页，共三十三页。如何(rh)治疗干预脑侧支循环？仍处于研究阶段缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家(zhunji)共识 Stroke.2012;43(11):3007-3011SENTIS trialJNeurointervSurg.2013;5Suppl1:i21-4.RECON研究(ynji)Neurology.2014;82(9):744-51 -颅外-颅内动脉搭桥术：缺乏急性期研究；二级预防包括最新的 以改善认知为终点的研究均为阴性结果 -体外反搏：改善侧支循环初步证据，缺乏临床有效证据 -主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）主要终点无效，亚组有效 -升高系统血压：理论上个案对特定患者有效；扩容血浆稀释：对部分病例有效，但缺乏充分证据 -他汀类药物预防性治疗改善侧支循环，但缺乏治疗有效证据 -其他改善侧支循环的药物第二十三页，共三十三页。中国中国(zhnu)神经精神神经精神疾病杂志疾病杂志u单中心、前瞻性、非随机对照、开放研究，共64例患者；u对照组给予采用标准化治疗方案，试验组加用尤瑞克林，疗程均为7天；u主要结果(jigu)(jigu)：首次尤瑞克林治疗后即刻出现侧支循环改善34.4%，责任血管血流改善21.9%，未发现血流速度减慢者。治疗7天后，两组的侧支循环代偿和责任血流速度改善情况无差异，但尤瑞克林组治疗有效率优于对照组u结论：尤瑞克林治疗后能立即增加部分急性脑梗死患者的早期侧支循环代偿并不导致盗血现象，可能是导致其早期神经功能恢复更好的机制。尤瑞克林促进(cjn)脑梗患者侧支循环的初步临床探索第二十四页，共三十三页。三、缺血性脑卒中的抗血小板治疗三、缺血性脑卒中的抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)（单抗（单抗 vs双抗）双抗）第二十五页，共三十三页。v皮质下小卒中的二级预防皮质下小卒中的二级预防（SPS3）试验）试验(温温哥华哥伦比亚大学哥华哥伦比亚大学)方法方法:对对3020名经名经MRI证实腔梗证实腔梗,病程在病程在180天内天内,比较阿司匹林比较阿司匹林(spln)与阿司匹与阿司匹林林(spln)联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果。联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果。81个临床中心个临床中心,平均随访平均随访3.4年年.结果：因双抗组出血风险明显增加近一倍结果：因双抗组出血风险明显增加近一倍,颅外出血风险也显著增高，两颅外出血风险也显著增高，两组死亡风险在双抗组风险比为组死亡风险在双抗组风险比为1.52。研究中途终止。研究中途终止。结论结论：应该避免联合使用氯吡格雷和阿司匹林作为应该避免联合使用氯吡格雷和阿司匹林作为腔隙性卒中腔隙性卒中患者的患者的长期卒中长期卒中预防预防，该方案具有严重出血风险，且预防卒中复发缺乏疗效。，该方案具有严重出血风险，且预防卒中复发缺乏疗效。第二十六页，共三十三页。v中国中国CHANCE研究（氯吡格雷联合阿司匹林与阿司研究（氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独匹林单独(dnd)治疗急性非致残性脑血管事件高危人群治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究）研究）2013ISC方法：方法：5170例发病例发病24小时内的小时内的40岁及以上岁及以上TIA或小卒中患者，随机分配到两组：或小卒中患者，随机分配到两组：阿司匹林（首剂阿司匹林（首剂75-300mg，随后，随后75mg/.日）和双抗组日）和双抗组(加用氯吡格雷加用氯吡格雷,首剂首剂300mg,随后随后75mg/.日日),双抗组双抗组21天停阿司匹林天停阿司匹林结果结果:在短暂性脑缺血发作（在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中）或小卒中后后相对短期相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加风险的显著增加。第二十七页，共三十三页。四、脑出血的血压四、脑出血的血压(xuy)(xuy)调控调控第二十八页，共三十三页。INTERACT2急性脑出血患者急性脑出血患者(hunzh)(hunzh)的快速降压治疗的快速降压治疗AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.*澳大利亚国家卫生和医学(yxu)研究理事会(NHMRC)第二十九页，共三十三页。由由CT/MRICT/MRI证实为证实为急性自发性急性自发性ICHICH发病(f bng)6小时内收缩压：150-220 mmHg无治疗禁忌症住院(zhyun)的患者体征、NIHSS、GCS和BP超过7天以上强化强化(qinghu)降压组降压组 SBP140mmHg标准降压对照组标准降压对照组指南SBP180mmHg随机随机化化30用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(标准降压对照组与强化降压组比较：50%vs.43%)AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.第三十页，共三十三页。v早期强化降压(jiny)治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性安全性和有效性有效性的证据:安全性安全性-不增加死亡或损害不增加死亡或损害有效性有效性主要临床终点主要临床终点90天时的死亡或严重残疾天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6)无差别，但次要终点分析提示无差别，但次要终点分析提示生存者的生存者的躯体功能恢复躯体功能恢复和和健康相关生活质量健康相关生活质量都得到都得到改善改善v面对不同的患者和疾病特征，治疗效果无异质性INTERACT2研究研究(ynji)(ynji)主要主要结论第三十一页，共三十三页。Thank you for your attention!第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结脑卒中诊疗进展与热点。从出现症状到再灌注的平均时间为325分钟（180418分钟）。血管再通血流再通。血管未再通但血流再通。-体外反搏：改善侧支循环初步证据，缺乏临床有效证据。2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(标准降压对照组与强化降压组比较(bjio)：50%vs.43%)。INTERACT2研究主要结论第三十三页，共三十三页。