如何正确使用抗心律失常药物.ppt

如何正确使用抗心律失常如何正确使用抗心律失常药物物心律失常的治疗原则l有严重病症l有预后意义治疗，否则不需治疗治疗，否则不需治疗2021/1/122常见心律失常常见心律失常l缓慢型心律失常缓慢型心律失常l病窦综合征病窦综合征l高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞l快速型心律失常快速型心律失常l早搏早搏l室上性心动过速室上性心动过速l心房颤抖心房颤抖l室性心动过速室性心动过速2021/1/123缓慢型心律失常缓慢型心律失常l病窦综合征病窦综合征l无病症不需要治疗无病症不需要治疗l有灌注缺乏病症有灌注缺乏病症l是否有可以纠正的原因？是否有可以纠正的原因？l减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减衡、甲减l临时或永久起搏临时或永久起搏l药物治疗作用有限药物治疗作用有限l异丙肾上腺素：弊异丙肾上腺素：弊利利l阿托品：阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总，总量量3mg2021/1/124l病窦综合征包括数种窦房结功能异常：病窦综合征包括数种窦房结功能异常：窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关窦性停搏或窦房传导阻滞窦性停搏或窦房传导阻滞窦房和房室传导异常都存在窦房和房室传导异常都存在阵发快速房性阵发快速房性心律失常心律失常和慢房率交替和慢房率交替缓慢型心律失常缓慢型心律失常2021/1/125l通常认为清醒心率通常认为清醒心率3秒秒，或出现与心动过缓有关的病，或出现与心动过缓有关的病症时，置入起搏器症时，置入起搏器l睡眠时出现的长间歇很难分类睡眠时出现的长间歇很难分类l正常人在睡眠时也可出现正常人在睡眠时也可出现3秒的长间歇秒的长间歇缓慢型心律失常缓慢型心律失常2021/1/126缓慢型心律失常缓慢型心律失常l房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)I或或III型型AVB一般不需治疗一般不需治疗是否是药物引起的，是否有缺血的原因是否是药物引起的，是否有缺血的原因病因治疗病因治疗阻滞剂阻滞剂 IAVB：慎用，：慎用，III型型AVB：禁：禁用用IIII型型AVB多数需要起搏治疗多数需要起搏治疗2021/1/127缓慢型心律失常缓慢型心律失常l房室传导阻滞房室传导阻滞(AVB)IIIAVB所有患者均应起搏治疗所有患者均应起搏治疗急诊室治疗急诊室治疗临时起搏器临时起搏器排除地高辛中毒和药物影响排除地高辛中毒和药物影响急诊药物治疗急诊药物治疗效果差，有导致室颤的风险效果差，有导致室颤的风险2021/1/128抗心律失常药物分类表抗心律失常药物分类表1 1类别类别 作用通道和受体作用通道和受体 APD APD或或QTQT间期间期 代表药物代表药物IAIBICIB/ICII 阻滞阻滞INa +阻滞阻滞INa +阻滞阻滞INa +阻滞阻滞INa +阻滞阻滞1 阻滞阻滞1 12 2 延长延长 +缩短缩短 +不变不变 缩短缩短 +不变不变 不变不变奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼美西律、妥卡尼氟卡尼、普鲁帕酮氟卡尼、普鲁帕酮莫雷西嗪莫雷西嗪醋丁洛尔、阿替洛尔醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔美托洛尔、艾司洛尔纳多洛尔、卡维洛尔纳多洛尔、卡维洛尔 索它洛尔索它洛尔2021/1/129抗心律失常药物分类表抗心律失常药物分类表2 2类别类别 作用通道和受体作用通道和受体APDAPD或或QTQT间期间期 代表药物代表药物 其他其他阻滞阻滞I Ikrkr阻滞阻滞I Ikrkr I Itoto阻滞阻滞I Ikrkr激活激活I INa-SNa-S 阻滞阻滞I Ikrkr I Iksks阻阻滞滞I IK K，交交感感末末梢梢排排空去甲肾上腺素空去甲肾上腺素阻滞阻滞I ICa-LCa-L开放开放I IK K阻滞阻滞M M2 2 阻滞阻滞Na/KNa/K泵泵延长延长 +延长延长 +延长延长 +延长延长 +延长延长 +不变不变缩短缩短 +缩短缩短 +缩短缩短 +奎尼丁、多非利特奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特索它洛尔、司美利特 阿莫兰特阿莫兰特替地沙米、氨巴利特替地沙米、氨巴利特伊布利特伊布利特胺碘酮、胺碘酮、AzimilideAzimilide溴苄胺溴苄胺维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓腺苷腺苷阿托品阿托品地高辛地高辛2021/1/1210房性早搏房性早搏l无器质性心脏病无器质性心脏病l部分与交感神经兴奋有关的早搏，部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用可考虑使用受体阻滞剂受体阻滞剂l可选用普罗帕酮、莫雷西嗪可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg 150mg tid,tid,控制病症控制病症l伴有心肌缺血或心力衰竭伴有心肌缺血或心力衰竭l原发病控制后能好转原发病控制后能好转,不需长期抗不需长期抗心律失常药物心律失常药物2021/1/1211室性早搏室性早搏l患病率：患病率：Framingham研究研究l1-h Holter 室性早搏检出率室性早搏检出率l无冠心病男性：无冠心病男性：33%，冠心病男性：，冠心病男性：58%l无冠心病女性无冠心病女性：32%，冠心病女性：，冠心病女性：49%l24-h Holter室性早搏检出率室性早搏检出率l1416岁安康男孩：岁安康男孩：41l安康年轻人：安康年轻人：50-60%l安康老年人：安康老年人：84%2021/1/1212室性早搏室性早搏l预后预后l无器质性心脏病，室早不影响预后无器质性心脏病，室早不影响预后lCASTCAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 l病变本身比室早更重要病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常严重程度，并不直接导致心律失常2021/1/1213心律失常抑制试验心律失常抑制试验CASTCASTl目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率是否降低死亡率l23712371例进入开盲挑选阶段，心律失常得到抑制的例进入开盲挑选阶段，心律失常得到抑制的19131913例患者进展随机双盲抚慰剂对照试验例患者进展随机双盲抚慰剂对照试验l随访：平均个月随访：平均个月l心律失常死亡：心律失常死亡：l氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：4.5%4.5%抚慰剂：抚慰剂：1.2%1.2%l总死亡率：总死亡率：l氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：7.7%7.7%抚慰剂：抚慰剂：3.0%3.0%2021/1/1214室性早搏室性早搏lAMI后室早后室早l不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍续性室速，除非有血流动力学障碍l受体阻滞剂治疗平安有效受体阻滞剂治疗平安有效l心力衰竭患者的室早心力衰竭患者的室早l不建议治疗无病症的室早或非持续性室速不建议治疗无病症的室早或非持续性室速ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMIGuidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 20052021/1/1215室上性心动过速室上性心动过速射频消融治疗成功率射频消融治疗成功率95%95%，一线治疗，一线治疗药物治疗终止心动过速药物治疗终止心动过速腺苷：腺苷：6 612mg12mg稀释后稀释后1313秒内静脉注射，可重复秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg5mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过如未终止可重复，总量不超过15mg15mg普罗帕酮普罗帕酮7070140mg140mg稀释后静脉注射稀释后静脉注射2021/1/1216预激合并房颤预激合并房颤l和室速鉴别和室速鉴别l具有房颤的根本特点具有房颤的根本特点lQRSQRS波群形态波群形态l完全预激性完全预激性QRSQRS波群波群l部分预激性部分预激性QRSQRS波群波群l正常正常QRSQRS波群波群2021/1/1217预激合并房颤预激合并房颤 2021/1/1218l选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮l禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受受体阻滞剂、钙拮抗剂体阻滞剂、钙拮抗剂l出现血流动力学异常时应电复律出现血流动力学异常时应电复律l射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率手术成功率95%95%，多数病人旁道消融治疗后不再，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤发生房颤预激合并房颤预激合并房颤 2021/1/1219室性心动过速室性心动过速l反复发作的有病症室速反复发作的有病症室速l特发性室速特发性室速l合并缺血性心脏病半数以上合并缺血性心脏病半数以上l合并心肌病肥厚性或扩张性合并心肌病肥厚性或扩张性l合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见来源于右室流出道来源于右室流出道来源于左室间隔部来源于左室间隔部2021/1/1220右室流出道室速右室流出道室速l常与自律性和触发活动有关常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续不易诱发至持续l伴有频发形态一致的室性早搏伴有频发形态一致的室性早搏l射频消融成功率射频消融成功率90%l首选药物：普罗帕酮首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注静脉推注l也可选用腺苷和维拉帕米也可选用腺苷和维拉帕米2021/1/1221右室流出道室速右室流出道室速l心电图特征心电图特征II、III、aVF导联呈高幅导联呈高幅R形态形态胸导联胸导联QRS呈左束支阻滞形态呈左束支阻滞形态I导联导联QRS形态与室速在右室流出道内的位形态与室速在右室流出道内的位置有关置有关低幅多相：右室流出道间隔部室速低幅多相：右室流出道间隔部室速呈呈R形态：右室流出道游离壁部室速形态：右室流出道游离壁部室速aVL导联和导联和aVR导联呈导联呈QS形态形态2021/1/1222右室流出道室速右室流出道室速2021/1/1223左室特发性室速左室特发性室速l多见于青壮年男性多见于青壮年男性l可能是浦氏纤维内的折返可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至较易诱发至持续持续 l又称维拉帕米敏感性室速又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米维拉帕米5mg，12分钟内注射，监测心分钟内注射，监测心律和血压，律和血压，30分钟后可重复分钟后可重复l射频消融成功率射频消融成功率90%，预后好，预后好2021/1/1224左室特发性室速左室特发性室速左后分支区域起源左后分支区域起源V1导联导联QRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态QRS宽度多在之间宽度多在之间电轴左偏或极度右偏电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源左前分支区域起源V1导联导联QRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽宽度较左后分支起源者宽电轴右偏电轴右偏2021/1/1225左室特发性室速左后分支区域左室特发性室速左后分支区域起源起源2021/1/1226致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良l反复发生持续或非持续性室速反复发生持续或非持续性室速(VT)l左束支阻滞型左束支阻滞型l心脏性猝死心脏性猝死l右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。l药物治疗药物治疗可选用可选用aa、cc或或类抗心律类抗心律失常药和失常药和 受体阻滞剂。应用受体阻滞剂。应用 受体阻滞剂受体阻滞剂可减少猝死的危险可减少猝死的危险l非药物治疗植入型心律转复除颤器非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效可靠有效2021/1/1227致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良2021/1/1228器质性心脏病室速器质性心脏病室速l应针对根底心脏病进展治疗应针对根底心脏病进展治疗lAMIAMI病人应尽快施行再灌注治疗病人应尽快施行再灌注治疗 ，预预防性使用利多卡因可增加总病死率防性使用利多卡因可增加总病死率l急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因律失常的原因l慢性心力衰竭病人应提倡使用慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEIACEI、利、利尿剂、洋地黄类药物和尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂受体阻滞剂2021/1/1229BBs：受体阻滞剂受体阻滞剂 LVH：左室肥厚：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器：置入式心脏除颤器2021/1/1230抗心律失常药物的用法抗心律失常药物的用法胺碘酮的用法：胺碘酮的用法：负荷量负荷量 15 mg/min，10分钟内注射，推注过快可分钟内注射，推注过快可引起血压降低；引起血压降低；1 mg/min 维持维持 6 h，以后，以后 维持；维持；如如VT复发，可重复负荷量复发，可重复负荷量索他洛尔的用法：索他洛尔的用法：开场应用时患者应住院观察开场应用时患者应住院观察1周周 剂量剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女，易引起严重心律失常，特别是女性性防止应用其它延长防止应用其它延长QT间期的药物间期的药物,纠正低血钾纠正低血钾2021/1/1231 胺碘酮抗室性心律失常指南推荐 用于用于AMIAMI难以纠正难以纠正VFVF和无脉性和无脉性VTVT 300mg iv 300mg iv后再电击后再电击 ACC/AHA IIa BACC/AHA IIa B 2021/1/1232 用于用于用于用于AMIAMIAMIAMI中止稳定持续单形中止稳定持续单形中止稳定持续单形中止稳定持续单形VT:VT:VT:VT:2004 2004 2004 2004年年年年ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南 IBIBIBIB2021/1/1233 急性心衰合并急性心衰合并急性心衰合并急性心衰合并VT/VFVT/VFVT/VFVT/VF电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv :ESC AHF 2005150mg-300mg iv :ESC AHF 2005150mg-300mg iv :ESC AHF 2005150mg-300mg iv :ESC AHF 2005指南指南指南指南 I.A I.A I.A I.A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHFACC/AHA 2005 CHFACC/AHA 2005 CHFACC/AHA 2005 CHF治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南 慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性VTVTVTVT、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮，ESC.CHF 2005ESC.CHF 2005ESC.CHF 2005ESC.CHF 2005指南指南指南指南 I.AI.AI.AI.A ACLS 2005 ACLS 2005 ACLS 2005 ACLS 2005指南指南指南指南:中止稳定性中止稳定性中止稳定性中止稳定性VTVTVTVT，首选胺碘酮，首选胺碘酮，首选胺碘酮，首选胺碘酮2021/1/1234MADIT II研究研究方案方案入选患者满足下列条件：入选患者满足下列条件：Q波波MI4周周LVEF21岁，无上限岁，无上限不需要有不需要有NSVT或或EP检查检查按按3：2分为分为ICD组和非组和非ICD组组ICD传统治疗传统治疗N=742传统治疗传统治疗N=490置入后置入后EPSMI后常规药物后常规药物平均随访平均随访20个月个月不用抗心律失常药物不用抗心律失常药物N Engl J Med 2002;346:877N Engl J Med 2002;346:877猝死的一级预防猝死的一级预防2021/1/1235MADIT II研究结果研究结果N Engl J Med 2002;346:877N Engl J Med 2002;346:877猝死的一级预防猝死的一级预防2021/1/1236SCD-HeFTSCD-HeFT方案方案2521例例CHF患者患者148个中心个中心合理的药物治疗合理的药物治疗胺碘酮胺碘酮抚慰剂抚慰剂平均随访平均随访46个月个月初级终点：全因死亡率初级终点：全因死亡率猝死的一猝死的一级预防级预防2021/1/1237SCD-HeFT研究结果研究结果NEJM 2005猝死的一级预防猝死的一级预防2021/1/1238猝死的二级预防猝死的二级预防临床试验的观点临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物失常药物ICD植入比应用胺碘酮好，尤其植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者者左心功能良好，左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与正常，应用胺碘酮效果与ICD相似相似不能应用不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择者，胺碘酮是最好的选择假设胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛假设胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔尔2021/1/1239ICD适应症 I 类AHA/ACC 2002 1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停A2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速B3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受BAVIDCASHCIDSCIDS和和AVID注注册登记标准册登记标准,Link研究研究11 Link MS,et al.High incidence of appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with syncope of unknown etiology and inducible ventricular arrhythmias.J Am Coll Cardiol 1997;29;370-3752021/1/1240ICD适应症 I 类AHA/ACC 20024.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制A5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗CMADITAVIDCIDS2021/1/1241房扑的处理房扑的处理l药物预防房扑复发的效果差药物预防房扑复发的效果差l消融的成功率消融的成功率90100l如不能维持窦性心律，可选择控制心室率如不能维持窦性心律，可选择控制心室率l房扑同样需要抗凝治疗房扑同样需要抗凝治疗2021/1/1242房扑时的处理房扑时的处理l控制心室率控制心室率维拉帕米维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持维持地尔硫卓地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率减慢心室率l腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑2021/1/1243房扑的处理房扑的处理l首选电转复首选电转复lI类或类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率类抗心律失常药物可以减慢心房率l用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体受体阻滞剂减慢房室结的传导阻滞剂减慢房室结的传导l否则可导致房室否则可导致房室1:1 传导传导房扑房扑2：1传导传导应用普罗帕酮后应用普罗帕酮后房扑房扑3：2传导传导房扑房扑1：1传导传导2021/1/1244心房颤抖药物治疗心房颤抖药物治疗l 恢复和维持窦性心律恢复和维持窦性心律l 控制心室率控制心室率l 抗凝治疗抗凝治疗2021/1/12452021/1/1246Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with Recurrent Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with Recurrent Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with Recurrent Antiarrhythmic Therapy to Maintain Sinus Rhythm in Patients with Recurrent Paroxysmal or Persistent Atrial FibillationParoxysmal or Persistent Atrial FibillationParoxysmal or Persistent Atrial FibillationParoxysmal or Persistent Atrial FibillationMaintenance of Sinus RhythmHypertensionNo(or minimal)Heart diseaseFlecainidePropafenoneSotalolAmiodaroneDofetilideCatheterablationLVHNoYesFlecainidePropafenoneSotalolAmiodaroneCatheterablationCatheterablationAmiodaroneDofetilideCoronary arterydiseaseDofetilideSotalolAmiodaroneCatheterablationHeartfailureAmiodaroneDofetilideCatheterablation2021/1/1247复律治疗顿服复律治疗顿服 Pill in the Pill in the pocketpocketv新近发生的房颤转复成功率可达新近发生的房颤转复成功率可达90%90%v只能用于无器质性心脏病的患者只能用于无器质性心脏病的患者v院内复律成功的患者院内复律成功的患者(450mg,(450mg,体重体重70kg;600mg,70kg70kg，院外心悸，院外心悸发作时可顿服，有效性达发作时可顿服，有效性达94%94%Alboni.NEJM.2004,23842021/1/1248维持窦律维持窦律:用药剂量方法用药剂量方法l胺碘酮胺碘酮 口服口服 0.2 tid0.2 tid 7 7天，天，0.2 Bid 0.2 Bid 7 7天天 维持量维持量 l多非利特多非利特 口服口服 0.25-0.5mg Bid(0.25-0.5mg Bid(肾功能正常肾功能正常)l索他洛尔索他洛尔 口服口服 80-120-160mg Bid 80-120-160mg Bidl普罗帕酮普罗帕酮 口服口服 150-200mg tid 150-200mg tid2021/1/1249胺碘酮预防房颤研究胺碘酮预防房颤研究CTAFCTAFN Engl J Med 2000;342:913-920 2021/1/1250房颤胺碘酮房颤胺碘酮 vs 索他洛尔比较试验索他洛尔比较试验-SAFESingh BN,et al.NEJM,2005,352:1861-722021/1/1251Singh BN,et al.NEJM,2005,352:1861-72房颤胺碘酮房颤胺碘酮 vs 索他洛尔比较试验索他洛尔比较试验-SAFE2021/1/1252SAFE-TSAFE-T结结 论论l胺碘酮和索他洛尔在将房颤转复为窦性节律方面胺碘酮和索他洛尔在将房颤转复为窦性节律方面同等有效同等有效l胺碘酮在维持窦性节律方面更优，两者对有缺血胺碘酮在维持窦性节律方面更优，两者对有缺血性心脏病的患者疗效相似性心脏病的患者疗效相似l持续维持窦性节律与生活质量改善和运动耐力进持续维持窦性节律与生活质量改善和运动耐力进步相关步相关2021/1/1253伊布利特伊布利特v新型的新型的IIIIII类抗心律失常药，增加类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极流钾通道而延长复极v对电复律失败的患者，应用伊布对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达利特后再次复律成功率可达9595Naegeli.Int J Cardiol.2005:2832021/1/1254AFAF心室率控制心室率控制:静脉用法快速静脉用法快速药物药物初始剂量初始剂量维持剂量维持剂量评价评价地尔硫地尔硫卓卓151520mg20mg，2 2分钟内静分钟内静脉注射，脉注射，1515分钟后可重分钟后可重复复5 515mg/h15mg/h，持续静脉滴注持续静脉滴注方便，很容易达方便，很容易达到心室率目标到心室率目标维拉帕维拉帕米米5 510mg10mg，2 2分钟内静脉分钟内静脉注射，注射，3030分钟后可重复分钟后可重复无标准无标准心肌抑制和低血心肌抑制和低血压的危险比地尔压的危险比地尔硫卓更明显硫卓更明显艾斯洛艾斯洛尔尔500g/kg500g/kg，1 1分钟内静分钟内静脉注射，脉注射，5 5分钟后可重复分钟后可重复5050300g/kg/300g/kg/分分钟，静脉滴注钟，静脉滴注持续时间非常短，持续时间非常短，容易达到心室率容易达到心室率目标目标普奈洛普奈洛尔尔1mg1mg，2 2分钟内静脉注射，分钟内静脉注射，每每5 5分钟后可重复，最多分钟后可重复，最多重复重复5 5次次1 13mg3mg，静脉，静脉注射，每注射，每4 4小时小时重复一次重复一次持续时间短，需持续时间短，需要反复注射要反复注射西地兰西地兰0.250.5mg0.250.5mg静脉注射，静脉注射，每每4 46 6小时可重复小时可重复0.25mg0.25mg，最多，最多1mg1mg0.1250.25mg0.1250.25mg/d/d，静脉注射，静脉注射或口服地高辛或口服地高辛辅助治疗，作用辅助治疗，作用比钙拮抗剂和比钙拮抗剂和受体阻滞剂弱受体阻滞剂弱2021/1/1255AF心室率控制:口服用法长期 负荷量负荷量 维持量维持量 起效起效地尔硫卓地尔硫卓 30mg qid 2-4h 30mg qid 2-4h美托洛尔美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h25mg q.8.h 4-6h维拉帕米维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h40mg q.8.h 1-2h地高辛地高辛 0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h 胺碘酮胺碘酮 0.6/d70.6/d7天天 1-3w1-3w 0.4/d70.4/d7天天 JACC 2001:38:1231JACC 2001:38:12312021/1/1256AFAF治疗药物优选治疗药物优选 初发初发AF AF 阵发阵发AF AF 持续持续AF AF 持续持续AF AF 持久持久AFAF (复律前)(复律后)抗心律失常药物抗心律失常药物 +0 0AVNAVN阻滞药物阻滞药物 +0 +0 +抗血栓药物抗血栓药物 0 +0 +2021/1/1257心房颤抖：节律控制与心率控制？心房颤抖：节律控制与心率控制？l节律控制节律控制l年轻者，体力活动较多，年轻者，体力活动较多，AFAF时心率较快，有病症，影响时心率较快，有病症，影响生活质量生活质量lAFAF后诱发心力衰竭，或使心后诱发心力衰竭，或使心力衰竭恶化力衰竭恶化l特发性特发性AFAF，舒张功能障碍，舒张功能障碍lAFAF可能危及生命，如可能危及生命，如WPWWPW合并合并AFAFn 治疗策略选择治疗策略选择2021/1/1258心房颤抖：节律控制与心率控制？心房颤抖：节律控制与心率控制？l节律控制节律控制可以长期使用可以长期使用 C C类抗心类抗心律失常药物律失常药物有抗凝治疗的禁忌症或抗有抗凝治疗的禁忌症或抗凝治疗失败凝治疗失败n 治疗策略选择治疗策略选择 初次初次AF者，应给一次复律时机，除非有复律的禁忌症？者，应给一次复律时机，除非有复律的禁忌症？2021/1/1259 心率控制心率控制心率控制心率控制 65656565岁以上，岁以上，岁以上，岁以上，AFAFAFAF时无病症，心功能良好，自身心率不快，时无病症，心功能良好，自身心率不快，时无病症，心功能良好，自身心率不快，时无病症，心功能良好，自身心率不快，能承受抗凝治疗能承受抗凝治疗能承受抗凝治疗能承受抗凝治疗 优点优点优点优点 简便易行简便易行简便易行简便易行 免去抗心律失常药物的不良反响免去抗心律失常药物的不良反响免去抗心律失常药物的不良反响免去抗心律失常药物的不良反响 AFAFAFAF发作时无病症或病症细微发作时无病症或病症细微发作时无病症或病症细微发作时无病症或病症细微 合并器质性心脏病，或病情较重，如冠心病，心力衰竭合并器质性心脏病，或病情较重，如冠心病，心力衰竭合并器质性心脏病，或病情较重，如冠心病，心力衰竭合并器质性心脏病，或病情较重，如冠心病，心力衰竭 抗心律失常药物引起明显的不良反响抗心律失常药物引起明显的不良反响抗心律失常药物引起明显的不良反响抗心律失常药物引起明显的不良反响 根底心脏病和心功能状况预示容易发生药物致心律失常根底心脏病和心功能状况预示容易发生药物致心律失常根底心脏病和心功能状况预示容易发生药物致心律失常根底心脏病和心功能状况预示容易发生药物致心律失常作用作用作用作用n治疗策略选择治疗策略选择2021/1/1260抗心律失常药物的不良反响抗心律失常药物的不良反响胺碘酮胺碘酮 甲状腺功能低下甲状腺功能低下7.0%7.0%甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进1.4%1.4%肺纤维化肺纤维化1.6%1.6%，最为严重，最为严重 周围神经病变周围神经病变0.5%0.5%心动过缓心动过缓2.4%2.4%肝功异常肝功异常1.0%1.0%2021/1/1261l索他洛尔索他洛尔l致心律失常作用非常突出致心律失常作用非常突出l成人应用时，成人应用时，TdpTdp发生率发生率2 24 4l男性发生率男性发生率 ，女性，女性4.1%4.1%l女性和剂量女性和剂量320mg/d320mg/d是预测是预测TdpTdp发发作的最强烈的危险因素作的最强烈的危险因素 l建议在医院开场治疗建议在医院开场治疗 抗心律失常药物不良反响抗心律失常药物不良反响Circulation.1996;94:2535-2541 2021/1/1262l临床必不可少，却远不如人意临床必不可少，却远不如人意l效果差效果差l不良反响发生率高不良反响发生率高抗心律失常药物评价抗心律失常药物评价2021/1/1263Before deciding“how to treatBefore deciding“how to treat,always first determine,always first determine“whom to treat“whom to treatM.ZimmermannM.ZimmermannJ of Cardiovascular PharmacologyJ of Cardiovascular Pharmacology2021/1/1264谢 谢！2021/1/1265医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱