类风湿关节炎PPT.ppt

风湿性疾病(jbng)(jbng)概论（RheumaticDiseases,RD）浙江大学医学院浙江大学医学院浙江大学医学院浙江大学医学院 附属第二附属第二附属第二附属第二(dr)(dr)医院医院医院医院 风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科薛静薛静薛静薛静内科学(kxu)第一页，共五十一页。问题(wnt)(wnt)什么是风湿性疾病？都包括那些疾病？如何分类？病因(bngyn)(bngyn)与相关病理表现？主要临床表现有哪些？如何诊断？实验室及辅助检查都有那些？如何治疗？预后如何？第二页，共五十一页。风湿（风湿（Rheumatism）：）：Rheuma一词最早在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意，在医学上通常指关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿性疾病（风湿性疾病（Rheumaticdiseases，RD）：）：简称风湿病，是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、韧带(rndi)(rndi)、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。风湿性疾病的相关风湿性疾病的相关(xinggun)(xinggun)概念概念第三页，共五十一页。结缔组织病结缔组织病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病变(bngbin)(bngbin)主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病。是风湿性疾病的一大类，与风湿性疾病不是同等的概念。胶原性疾病是CTD的旧称，现已废止不用。第四页，共五十一页。自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（Autoimmunedisease，AID）：）：一般(ybn)(ybn)是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病。分器官特异性和器官非特异性两大类。不少风湿性疾病是自身免疫性疾病，但有些风湿性疾病与自身免疫无明显关系。第五页，共五十一页。自身自身(zshn)(zshn)免疫性疾病免疫性疾病(AutoimmuneDiseases)(AutoimmuneDiseases)非器官(qgun)特异性器官特异性CTD:SLE/RA/Vasculitis脊柱炎相关(xinggun)疾病风湿性疾病：肿瘤免疫相关性风湿结节病自身免疫性甲状腺炎自身免疫性肝病多发性硬化.第六页，共五十一页。第七页，共五十一页。风湿性疾病风湿性疾病(jbng)(jbng)的分类（的分类（ACR.1993)弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病与脊柱相关的关节炎与脊柱相关的关节炎与脊柱相关的关节炎与脊柱相关的关节炎 骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎感染所致感染所致感染所致感染所致(su zh)(su zh)(su zh)(su zh)风湿性综合征风湿性综合征风湿性综合征风湿性综合征 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病与肿瘤相关与肿瘤相关与肿瘤相关与肿瘤相关神经血管病神经血管病神经血管病神经血管病 骨与软骨疾病骨与软骨疾病骨与软骨疾病骨与软骨疾病关节外疾病关节外疾病关节外疾病关节外疾病其他有关节表现的疾病其他有关节表现的疾病其他有关节表现的疾病其他有关节表现的疾病共十大类，一百余种！共十大类，一百余种！第八页，共五十一页。弥漫性结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病类风湿关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(hnbnlnchun)(hnbnlnchun)干燥综合征干燥综合征炎性肌病炎性肌病混合性结缔组织病混合性结缔组织病系统性硬化症系统性硬化症共同点？共同点？第九页，共五十一页。血清血清(xuqng)(xuqng)阴性脊柱关节病阴性脊柱关节病主要主要(zhyo)(zhyo)病种有病种有强直性脊柱炎（AS）反应性关节炎:Reiters综合征银屑病性关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病第十页，共五十一页。临床中最为常见的风湿性疾病临床中最为常见的风湿性疾病弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD血清血清(xuqng)(xuqng)阴性脊柱关节病阴性脊柱关节病:AS/ReA/PsA骨关节炎骨关节炎:OA晶体性关节炎晶体性关节炎:Gout第十一页，共五十一页。风湿病的流行病学风湿病的流行病学(lixnbnxu)(lixnbnxu)16岁以上人群(rnqn)(rnqn)n nRA的患病率为0.32%0.36%n nAS约为0.25%n nSLE约为0.07%n npSS（原发性干燥综合征）约为0.3%50岁以上者OA达50%以上第十二页，共五十一页。发病(fbng)(fbng)机制多数不明多数不明多数不明多数不明(bmn)(bmn)，现已知可能与下列因素有关，现已知可能与下列因素有关，现已知可能与下列因素有关，现已知可能与下列因素有关遗传性：遗传性：遗传性：遗传性：DR4DR4与与与与RARA，HLA-B27HLA-B27与与与与ASAS，B5B5与与与与BDBD等等等等免疫性：免疫性：免疫性：免疫性：感染：感染：感染：感染：内分泌性与代谢性内分泌性与代谢性内分泌性与代谢性内分泌性与代谢性退化性退化性退化性退化性地理环境性地理环境性地理环境性地理环境性肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤性第十三页，共五十一页。第十四页，共五十一页。第十五页，共五十一页。第十六页，共五十一页。第十七页，共五十一页。RD病理(bngl)(bngl)不同疾病基本病理改变不同不同病理改变决定不同临床特征相同(xintn)(xintn)病理改变可具有相似临床表现第十八页，共五十一页。血管炎：血管壁平滑肌层增厚，管腔内大量炎细胞(xbo)浸润伴有内皮细胞增生损伤。SLE基本(jbn)(jbn)病理变化：小血管炎第十九页，共五十一页。风湿性疾病的主要风湿性疾病的主要(zhyo)(zhyo)病理特点病理特点炎症性反应炎症性反应n n不同的疾病其主要病变出现在不同不同的疾病其主要病变出现在不同的靶组织的靶组织n n除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致外，其余大部分系免疫病理损伤外，其余大部分系免疫病理损伤n n少数为非炎症性病变。少数为非炎症性病变。第二十页，共五十一页。OA关节软骨关节软骨(rung)(rung)变性（非炎症性）变性（非炎症性）SSc皮下纤维组织增生（非炎症性）皮下纤维组织增生（非炎症性）RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液、泪腺等外分泌腺炎唾液、泪腺等外分泌腺炎唾液、泪腺等外分泌腺炎唾液、泪腺等外分泌腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症系统性血管炎系统性血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎第二十一页，共五十一页。风湿病的临床(lnchun)(lnchun)特点不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替：病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替：发作发作缓解缓解发作发作同一疾病临床表现谱很广且差异大同一疾病临床表现谱很广且差异大：异质性：异质性常以发热、疼痛常以发热、疼痛(tngtng)(tngtng)起病，关节、皮肤、粘起病，关节、皮肤、粘膜等表现往往较为突出膜等表现往往较为突出第二十二页，共五十一页。不少风湿性疾病可累及多器官、多系统不少风湿性疾病可累及多器官、多系统不少风湿性疾病可累及多器官、多系统不少风湿性疾病可累及多器官、多系统常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常，自身抗体存在身抗体存在身抗体存在身抗体存在对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应反应反应反应早期诊断、合理治疗、病情早期诊断、合理治疗、病情早期诊断、合理治疗、病情早期诊断、合理治疗、病情(bngqng)(bngqng)及预后均可明显改及预后均可明显改及预后均可明显改及预后均可明显改善。善。善。善。疗效及副反应个体差异较大疗效及副反应个体差异较大疗效及副反应个体差异较大疗效及副反应个体差异较大同一疾病患者的预后不同同一疾病患者的预后不同同一疾病患者的预后不同同一疾病患者的预后不同第二十三页，共五十一页。rheumatic diseases第二十四页，共五十一页。特点：特点：多系统多器官异质性病变(bngbin)（多样性）相似的病理改变第二十五页，共五十一页。风湿性疾病风湿性疾病(jbng)(jbng)转归转归=5D病程病程病程病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或呈慢性、反复发作，进行性，最终可导致残疾或死死死死 亡。国外描述结缔组织病转归时称之为亡。国外描述结缔组织病转归时称之为亡。国外描述结缔组织病转归时称之为亡。国外描述结缔组织病转归时称之为5 5 5 5“D D D D”痛苦（痛苦（痛苦（痛苦（DiscomfortDiscomfort）残废（残废（残废（残废（DisabilityDisability）死亡（死亡（死亡（死亡（DeathDeath）药物中毒（药物中毒（药物中毒（药物中毒（DrugtoxicityDrugtoxicity）经济损失（经济损失（经济损失（经济损失（DollarlostDollarlost）第二十六页，共五十一页。风湿病日益受到重视风湿病日益受到重视 风湿病患者大量存在该类疾病病因不明，缺乏特异性治疗，可引起相当高的致残率和病死率随着基础免疫学研究的快速发展，对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现(chxin)(chxin)与其它学科、专业关系密切第二十七页，共五十一页。风湿性疾病风湿性疾病(jbng)(jbng)的诊断要点的诊断要点病史：应注意详细询问既往史、家族史，病初情况(qngkung)(qngkung)，病情演变，治疗情况(qngkung)(qngkung)。体检：获得初步诊断印象后，体格检查时应注意与诊断有关的体征。辅助检查：要针对性地进行有关化验和辅助检查。第二十八页，共五十一页。需需排除排除也可引起关节症状、多系统损害的，也可引起关节症状、多系统损害的，病因较为隐蔽的疾病病因较为隐蔽的疾病正确认识和使用某些正确认识和使用某些(muxi)(muxi)分类标准分类标准：应了解：应了解有关标准的敏感性及特异性有关标准的敏感性及特异性诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化诊断确定后应根据临床症状、体征及有关化验、辅助检查验、辅助检查判断病情的活动度判断病情的活动度，以便制订适，以便制订适宜的治疗与护理方案。宜的治疗与护理方案。第二十九页，共五十一页。主要症状主要症状疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)炎性疼痛休息后及晚间加重。机械性损伤疼痛与特殊动作(dngzu)相关。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重多与脊柱炎相关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛痛风。全身性疼痛风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。第三十页，共五十一页。风湿病常见症状风湿病常见症状-僵硬和肿胀僵硬和肿胀晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断晨僵与肿胀：一个较客观，可靠及诊断价值较大价值较大(jio d)的症状，与疾病的活动程的症状，与疾病的活动程度相关。度相关。骨关节炎骨关节炎起始运动时出现的、为时起始运动时出现的、为时短暂的僵硬；短暂的僵硬；类风湿关节炎类风湿关节炎持续较久的僵硬；持续较久的僵硬；风湿性多肌痛风湿性多肌痛可为可为严重的晨僵严重的晨僵第三十一页，共五十一页。发热发热(f r)疲乏、乏力和运动困难疲乏、乏力和运动困难其它系统症状其它系统症状其他(qt)(qt)常见风湿病症状第三十二页，共五十一页。风湿性疾病的系统表现风湿性疾病的系统表现风湿性疾病的系统表现风湿性疾病的系统表现(bioxin)(bioxin)举例举例举例举例第三十三页，共五十一页。一般一般(ybn)(ybn)检查检查自身自身(zshn)(zshn)抗体抗体病理病理(bngl)(bngl)影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉免疫球蛋白免疫球蛋白补体补体抗核抗体谱抗核抗体谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体类风湿因子类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体、诊断诊断治疗治疗预后预后X X线线线线 MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体第三十四页，共五十一页。风湿性疾病风湿性疾病(jbng)(jbng)的影像学检查的影像学检查根据临床(lnchun)(lnchun)需要可采用下列手段X线平片CTMRI血管造影第三十五页，共五十一页。风湿性疾病风湿性疾病(jbng)(jbng)的病理学检查的病理学检查有助于疾病诊断与鉴别诊断有助于疾病诊断与鉴别诊断有助于疾病分型及分期有助于疾病分型及分期有助于治疗方案制定有助于治疗方案制定有助于预后判断有助于预后判断如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查如狼疮性肾炎分型，皮肤病理检查(jinch)(jinch)，关，关节滑膜病理，肝组织活检，肺活检等节滑膜病理，肝组织活检，肺活检等第三十六页，共五十一页。风湿病诊断(zhndun)(zhndun)关键完整病史系统查体必要的实验室检查关键(gunjin)(gunjin)的鉴别诊断第三十七页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则与目的原则与目的消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步恶消除可疑病因，祛除诱因，避免病情进一步恶化。化。调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展一步发展(fzhn)(fzhn)，保护关节及重要脏器功能。，保护关节及重要脏器功能。解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。解除症状、减轻痛苦，提高生活质量。早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。药。注意防治药物的副作用。注意防治药物的副作用。第三十八页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）：）：抑制致炎性抑制致炎性PG合成，产生合成，产生(chnshng)(chnshng)抗炎止痛作用。根据抗炎止痛作用。根据最新最新COX理论，可根据具体情况选用对理论，可根据具体情况选用对COX-2具有选择性抑制作用的品种如塞来具有选择性抑制作用的品种如塞来昔布，依托考昔等。昔布，依托考昔等。第三十九页，共五十一页。改变病情药物（改变病情药物（改变病情药物（改变病情药物（Diseasemodifyinganti-rheumaticDiseasemodifyinganti-rheumaticdrug,DMARDdrug,DMARD）慢作用抗风湿药物（慢作用抗风湿药物（慢作用抗风湿药物（慢作用抗风湿药物（Slow-actinganti-rheumaticSlow-actinganti-rheumaticdrugsdrugs，SAARDSAARD）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药）、二线药、免疫抑制药、细胞毒药物，常用的品种有：物，常用的品种有：物，常用的品种有：物，常用的品种有：金制剂、青霉胺、金制剂、青霉胺、金制剂、青霉胺、金制剂、青霉胺、SASPSASP、抗疟药物、抗疟药物、抗疟药物、抗疟药物、MTXMTX、CTXCTX、AZAAZA、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。、环胞素、来氟米特、雷公藤制剂等。特点特点特点特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)：起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的起效慢，作用消失慢、可抑制免疫反应的不同环节，毒性大。改善预不同环节，毒性大。改善预不同环节，毒性大。改善预不同环节，毒性大。改善预后后后后 第四十页，共五十一页。DMARDs的抗风湿机制的抗风湿机制(jzh)药名名作作用用机机制制柳氮磺吡柳氮磺吡啶清清扫吞噬吞噬细胞胞释放的氧离子，抑制前列腺素放的氧离子，抑制前列腺素服服药12周后循周后循环中活化淋巴中活化淋巴细胞减少，胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制金制剂抑制抑制单核核细胞分泌胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生抑制胶原的合成和生长抗抗疟药（氯喹）抑制吞噬抑制吞噬细胞胞释放的氧离子放的氧离子抑制抑制APC的的递呈功能及呈功能及释入入IL-1青霉胺青霉胺通通过硫基改硫基改变T、NK、单核核细胞膜的受体，以改胞膜的受体，以改变细胞反胞反应性性阻止形成胶原的阻止形成胶原的羟赖氨酸氨酸醛和和赖氨酸氨酸结合合硫硫唑嘌呤呤通通过抑制肌苷酸的合成干抑制肌苷酸的合成干扰腺腺嘌呤、呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸呤、核糖核苷酸环磷磷酰胺胺交交联DNA和蛋白阻止和蛋白阻止细胞增胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二抑制二氢叶酸叶酸还原原酶使使嘌呤合成受抑，抑制胸腺呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减的合成，减少多形核白少多形核白细胞的胞的趋化作用，抑制化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素素抑制抑制IL-2合成的合成的释放改放改变T细胞和各种反胞和各种反应雷公藤雷公藤总甙抑制淋巴抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成第四十一页，共五十一页。肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：有强大的抗炎、抗过敏作用有强大的抗炎、抗过敏作用有强大的抗炎、抗过敏作用有强大的抗炎、抗过敏作用明显改善明显改善明显改善明显改善CTDCTD患者的预后患者的预后患者的预后患者的预后不能根治上述疾病不能根治上述疾病不能根治上述疾病不能根治上述疾病(jbng)(jbng)常用品种为常用品种为常用品种为常用品种为PrednisonPrednison、MPMP等。等。等。等。诱导缓解的有效药物；诱导缓解的有效药物；诱导缓解的有效药物；诱导缓解的有效药物；急重症抢救的必须药物；急重症抢救的必须药物；急重症抢救的必须药物；急重症抢救的必须药物；维持治疗的主要药物；维持治疗的主要药物；维持治疗的主要药物；维持治疗的主要药物；严格掌握合适适应症及剂量；严格掌握合适适应症及剂量；严格掌握合适适应症及剂量；严格掌握合适适应症及剂量；监测副作用并适当预防。监测副作用并适当预防。监测副作用并适当预防。监测副作用并适当预防。第四十二页，共五十一页。生物制剂新型抗风湿药物新型抗风湿药物作用于风湿性疾病作用于风湿性疾病(jbng)(jbng)发生过程中各种靶点：发生过程中各种靶点：TNF，IL-1，IL-6，CTLA-4作用确切，价格昂贵作用确切，价格昂贵仍在不断完善发展中仍在不断完善发展中第四十三页，共五十一页。中医中医(zhngy)(zhngy)、中药、中药中成药：雷公藤、青藤碱等中医辨证(binzhng)(binzhng)施治针炙推拿第四十四页，共五十一页。外科疗法外科疗法 矫形矫形(jioxng)人工关节置换人工关节置换 滑膜切除滑膜切除其他治疗其他治疗 血浆置换 血浆免疫吸附 淋巴结照射 造血干细胞移植第四十五页，共五十一页。心理心理(xnl)(xnl)疗法疗法根据患者的性格、心理特点及异常心理反应(fnyng)(fnyng)情况，进行心理护理和治疗。第四十六页，共五十一页。物理及康复物理及康复(kngf)(kngf)疗法疗法红外线理疗矿泉(kunqun)(kunqun)浴磁疗泥疗第四十七页，共五十一页。预后(yhu)(yhu)多数风湿性疾病经过正规治疗控制良好；影响预后的因素：发病年龄；家族史；受累脏器；疾病分期；预后不良因子；药物(yow)(yow)治疗无效或副作用第四十八页，共五十一页。展望展望(zhnwng)(zhnwng)1.1.自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面2.2.风湿病新的诊断方法方面风湿病新的诊断方法方面3.3.新的安全有效的治疗新的安全有效的治疗(zhlio)(zhlio)方法方面方法方面 生物靶向治疗生物靶向治疗 自体和异体干细胞移植自体和异体干细胞移植 新药或新方法新药或新方法第四十九页，共五十一页。谢谢(xixie)(xixie)！第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结风湿性疾病概论（Rheumatic Diseases,RD）。分器官特异性和器官非特异性两大类。不同病理改变(gibin)决定不同临床特征。不少风湿性疾病可累及多器官、多系统。多系统多器官。体检：获得初步诊断印象后，体格检查时应注意与诊断有关的体征。辅助检查：要针对性地进行有关化验和辅助检查。臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重多与脊柱炎相关。夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛痛风。谢谢第五十一页，共五十一页。