脑血管造影术武警总医院神经血管外科高天.ppt

脑血管造影术脑血管造影术武警总医院神经武警总医院神经(shnjng)(shnjng)血管外科血管外科高天高天第一页，共七十六页。术前查看术前查看(chkn)(chkn)病人，询问过敏史病人，询问过敏史滞留的血块、凝血块及气栓是脑血滞留的血块、凝血块及气栓是脑血管造影的主要敌人管造影的主要敌人忠忠 告告第二页，共七十六页。所所有有进进入入(jnr)(jnr)体体内内介介入入器器材材均均为为一一次次性性医疗器械，禁止重复使用医疗器械，禁止重复使用忠忠 告告第三页，共七十六页。常备常备(chn bi)(chn bi)药物药物肝肝素素、鱼鱼精精蛋蛋白白、硝硝普普钠钠、尿尿激激酶酶、罂罂粟粟碱碱、尼尼膜膜同同、肾肾上上腺腺素素、地地塞塞米米松松 麻麻醉醉(mzu)(mzu)及抗癫痫药物及抗癫痫药物第四页，共七十六页。适应适应(shyng)(shyng)证证颅颅内内血血管管性性病病变变，如如出出血血性性或或闭闭塞塞性性脑脑血管性病变血管性病变自发性脑内血肿、自发性脑内血肿、SAHSAH的出血的出血(ch xi)(ch xi)原因检查原因检查富血运肿瘤术前了解血供富血运肿瘤术前了解血供血管性病变治疗后复查血管性病变治疗后复查 第五页，共七十六页。禁忌证禁忌证对碘过敏对碘过敏严重出血倾向严重出血倾向(qngxing)(qngxing)或出血性疾病或出血性疾病严重心肝肾功能不全严重心肝肾功能不全 第六页，共七十六页。操作前准备操作前准备(zhnbi)(zhnbi)病病人人准准备备：脑脑血血管管造造影影并并无无绝绝对对禁禁忌忌症症，重重要要的的是是确确定定非非创创伤伤技技术术(jsh)(jsh)是是否否足足以以解解决问题。是否接触过造影剂及过敏史。决问题。是否接触过造影剂及过敏史。第七页，共七十六页。操作前准备操作前准备(zhnbi)(zhnbi)实实验验室室检检查查：凝凝血血酶酶时时间间（PTPT）、部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间（APTTAPTT）及及血血小小板板计计数数，以以除除外外出出血血素素质质。BUNBUN及及CrCr以以排排除除肾肾功功不不全全或或肾肾衰衰竭竭。注意是否正在接受肝素注意是否正在接受肝素(n s)(n s)治疗治疗第八页，共七十六页。操作前准备操作前准备(zhnbi)(zhnbi)1 1 常常规规术术前前检检查查：血血尿尿常常规规、出出凝凝血血时时间、肝肾功能、心电图及胸片间、肝肾功能、心电图及胸片2 2 术前术前6 6小时禁饮食，急诊小时禁饮食，急诊(jzhn)(jzhn)酌情酌情 第九页，共七十六页。操作前准备操作前准备(zhnbi)(zhnbi)3 3 碘碘过过敏敏试试验验(shyn)：拟拟使使用用的的造造影影剂剂1ml1ml，静静脉脉推推注注，无无心心慌慌、气气短短、荨荨（xn）麻麻疹疹及及球球结结膜膜充充血血等等过过敏敏体体征征，注注射射前前后后测测量量血血压压波波动动低低于于10-20mmHg10-20mmHg者者为为阴性。阴性。碘碘过过敏敏试试验验阳阳性性必必须须造造影影者者，术术前前3 3天天进进行行激激素素治治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂 第十页，共七十六页。碘过敏碘过敏(gumn)(gumn)或严重肾功能不全或严重肾功能不全512的人群碘过敏，的人群碘过敏，0.05是威胁生命的严重过敏是威胁生命的严重过敏磁共振对比剂：钆（磁共振对比剂：钆（g）喷匍胺，欧乃影）喷匍胺，欧乃影钆钆元元素素在在X线线下下特特别别是是DSA中中良良好好显显影影能能力力，不不良良反反应应0.0003-0.01（万万分分之之一一）：恶恶心心、呕呕吐吐、皮皮肤肤刺刺激激症症状状磁磁 共共 振振 检检 查查 时时 0.1-0.3mmol/kg，肾肾 功功 不不 全全 用用 到到0.4mmol/kg（0.8ml/kg）也也是是安安全全的的，所所以以(suy)成成人人总总量量40-70ml，难以多角度反复投照，难以多角度反复投照第十一页，共七十六页。操作前准备操作前准备(zhnbi)(zhnbi)4 4 双双侧侧腹腹股股沟沟及及会会阴阴区区备备皮皮，操操作作时时间间(shjin)长长者者留留置导尿管置导尿管5 5 术前术前3030分钟肌注鲁米那钠，全麻者肌注阿托品分钟肌注鲁米那钠，全麻者肌注阿托品6 6 酌情术前酌情术前2424小时静脉持续给予钙离子拮抗剂小时静脉持续给予钙离子拮抗剂 第十二页，共七十六页。病人病人(bngrn)(bngrn)教育教育简简明明扼扼要要逐逐个个步步骤骤介介绍绍操操作作过过程程：腹腹股股沟沟部部麻麻醉醉、穿穿刺刺股股动动脉脉、插插入入导导管管，以以及及造造影影剂剂注注入入时时病病人人可能体验到的感受（发热感）。可能体验到的感受（发热感）。减减影影时时病病人人动动作作：屏屏息息不不做做吞吞咽咽动动作作：深深吸吸一一口口气，呼出去气，呼出去(ch q)(ch q)，再吸，再吸半半口气，然后屏气口气，然后屏气第十三页，共七十六页。手术手术(shush)(shush)知情同意书知情同意书过过分分强强调调危危险险性性是是不不适适宜宜的的，因因这这可可能能使使病病人人过过度度恐恐惧惧以以致致不不敢敢作作造造影影，从而影响从而影响(yngxing)(yngxing)病人的最大利益病人的最大利益第十四页，共七十六页。全全脑脑血管造影血管造影术术知情同意知情同意书书1.CT 证实蛛网膜下腔出血，疑为动脉瘤破裂出血，为明确诊断、指导治疗，拟行全脑血管造影术。但患者一般情况差，手术耐受性差。2.如系动脉瘤或其他血管性疾病(jbng)，造影前后随时可能破裂出血，导致病情迅速恶化甚至死亡，即使急症手术也不一定能挽救生命。3.麻醉意外，造影剂或其他药物引起的过敏、异物反应或毒性反应，严重者出现脏器功能衰竭、死亡。4.穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成动脉夹层、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克。5.导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内；途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓子脱落；导管内进入气体，进而进入血管，这些情况都可以造成脑或脊髓的梗死和缺血。6.以上情况均可以造成神经系统功能障碍如瘫痪、失语、感觉障碍、全盲、偏盲、癫痫、眩晕、脑干功能衰竭，严重时危及生命。7.术中因机器障碍或其他原因（如穿刺、插管困难等）终止治疗。8.局部或全身感染。放射损伤。9.由于疾病和医疗上不可确定的因素可能导致无法达到预期目的和效果，围手术过程中可能出现未预先告知的术前难以预料的特殊情况，患者或代理人应同意医生根据具体病情和原则，实施相应的治疗。10.10.11.经经医医生生仔仔细细讲讲解解，患患者者或或代代理理人人已已经经完完全全理理解解（听听懂懂或或看看懂懂）上上述述说说明明，经经过过慎慎重重考考虑虑，明明确确表表示示自自愿愿接接受受手手术术。如如出出现现上上述述情情况况将将完完全全谅谅解解，并接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证：并接受因上述情况造成的一切后果。特签字为证：12.12.13.13.患者或患者或代理人代理人签字：签字：签字时间：签字时间：年年 月月 日日 14.14.代理人与患者关系：代理人与患者关系：谈话医生签字：谈话医生签字：第十五页，共七十六页。病人病人(bngrn)(bngrn)准备准备 病病人人安安置置及及监监视视：检检查查台台上上适适当当摆摆位位，固固定定头头颈颈部部及及双双上上肢肢，连连接接左左手手静静脉脉(jngmi)(jngmi)通通道道。心心电电血血氧氧监监护护，必必要要时时吸吸氧氧 第十六页，共七十六页。器械器械(qxi)(qxi)准备准备造造影影手手术术包包1 1、压压力力袋袋2 2、软软包包装装500ml500ml生生理理盐盐水水4 4袋袋，Y Y筏筏1 1、三三通通(sn(sn tn)tn)接接头头2 2、5/6F5/6F穿穿刺刺针针（成成人人1616或或18G18G、儿儿童童1818或或20G20G）导导管管鞘鞘1 1、30cm30cm、160cm160cm导导丝丝各各1 1、造造影影导导管管1 1、高压注射器及连接管，高压注射器及连接管，100-200ml100-200ml造影剂造影剂第十七页，共七十六页。器械器械(qxi)(qxi)准备准备 工具工具(gngj)(gngj)盘的准备：肝素生理盐水盘的准备：肝素生理盐水 导导管管导导丝丝的的准准备备：表表层层涂涂有有亲亲水水化化合合物物，使使用前首先彻底湿润用前首先彻底湿润第十八页，共七十六页。第十九页，共七十六页。第二十页，共七十六页。消消毒毒(xio(xio d)d)（刷刷手手）、铺铺单单、暴暴露露双双腹腹股股沟沟部部连连接接2 2套套高高压压滴滴注注系系统统、一一个个与与导导管管鞘鞘连连接接，另另一一个个备备用用或或接接Y Y筏筏导导丝丝，接接高高压压注注射射器器并并抽抽吸吸造造影影剂剂。要要求求所所有有连连接接装装置置无无气气泡泡。肝素盐水冲洗造影导管、导管鞘肝素盐水冲洗造影导管、导管鞘第二十一页，共七十六页。第二十二页，共七十六页。穿刺点：腹股沟韧带下穿刺点：腹股沟韧带下1.5-2cm股动脉搏动股动脉搏动(bdng)(bdng)最明显处最明显处第二十三页，共七十六页。第二十四页，共七十六页。第二十五页，共七十六页。第二十六页，共七十六页。第二十七页，共七十六页。第二十八页，共七十六页。第二十九页，共七十六页。SeldingerSeldinger穿刺穿刺(chunc)(chunc)技术（技术（19531953年）年）第三十页，共七十六页。进针进针(jn zhn)(jn zhn)角度角度30-45度度第三十一页，共七十六页。第三十二页，共七十六页。第三十三页，共七十六页。第三十四页，共七十六页。第三十五页，共七十六页。第三十六页，共七十六页。第三十七页，共七十六页。第三十八页，共七十六页。第三十九页，共七十六页。穿穿刺刺成成功功(chnggng)后后，在在短短导导丝丝辅辅助助下下，置置血血管鞘管鞘第四十页，共七十六页。第四十一页，共七十六页。接接高高压压冲冲洗洗，调调节节(tioji)持持续续滴滴速速，滴滴数数为为15-30滴滴/分钟分钟全全身身肝肝素素化化，控控制制APTT大大于于120秒秒或或ACT大大于于250秒秒。肝肝素素化化方方法法：首首剂剂2/3mg/kg静静脉脉注注射射，1小小时时后后给给半半量量，2小小时时后后再再加加1/4量量，以以后后每每隔隔1小小时时追追加加半半量量，若若减减到到10mg，每每隔隔1小小时时给给10mg 第四十二页，共七十六页。透透视视下下行行全全脑脑血血管管造造影影，包包括括双双侧侧颈颈内内、颈颈外外、双双侧侧椎椎动动脉脉，必必要要时时行行甲甲状状颈颈干干、颈颈肋肋干干造造影影，血管迂曲可用导丝辅助血管迂曲可用导丝辅助对对缺缺血血性性病病变变，或或老老年年人人，应应自自下下而而上上分分段段行行主主动动脉弓造影和弓上各级血管造影脉弓造影和弓上各级血管造影造影结束，酌情给予鱼精蛋白中和肝素造影结束，酌情给予鱼精蛋白中和肝素(n s)。1-1.5mg可对抗可对抗1mg肝素肝素(n s)钠钠第四十三页，共七十六页。预防预防(yfng)气栓气栓注射器中无气泡注射器中无气泡注射器尖端向下，可使气泡升至针栓侧注射器尖端向下，可使气泡升至针栓侧高压注射器针筒朝下高压注射器针筒朝下三通要在注射中期转动活栓至关闭三通要在注射中期转动活栓至关闭(gunb)位位半月半月技术半月半月技术第四十四页，共七十六页。导管选择(xunz)的原则第四十五页，共七十六页。导管(dogun)选择的原则A、B1、D区：VertebralHunterheadMPAB2区：HunterheadSimmonsC区：SimmonCobra第四十六页，共七十六页。第四十七页，共七十六页。第四十八页，共七十六页。第四十九页，共七十六页。当难以选择适宜当难以选择适宜(shy)导管时，多孔猪尾巴行主动导管时，多孔猪尾巴行主动脉弓造影常有帮助脉弓造影常有帮助第五十页，共七十六页。第五十一页，共七十六页。第五十二页，共七十六页。第五十三页，共七十六页。主动脉弓主动脉弓(zhdngmigng)变异变异第五十四页，共七十六页。第五十五页，共七十六页。第五十六页，共七十六页。第五十七页，共七十六页。第五十八页，共七十六页。第五十九页，共七十六页。第六十页，共七十六页。第六十一页，共七十六页。第六十二页，共七十六页。弓上血管扭曲，导丝弹回主动脉弓，让病人深弓上血管扭曲，导丝弹回主动脉弓，让病人深吸气后屏住呼吸，近侧大血管常可变直变长吸气后屏住呼吸，近侧大血管常可变直变长颈部最大限度的转向颈部最大限度的转向(zhunxing)插管对侧插管对侧复合弯曲导管复合弯曲导管第六十三页，共七十六页。自动自动(zdng)注射器注射器可调项目：可调项目：1.每秒钟造影剂注射每秒钟造影剂注射(zhsh)量量2.造影剂全量造影剂全量3.线形速率上升：造影剂在第线形速率上升：造影剂在第1秒内进行性加速秒内进行性加速至达到设定速度的时间至达到设定速度的时间4.每平方英寸压力（磅值）：注射时注射器产每平方英寸压力（磅值）：注射时注射器产生的最大压力生的最大压力第六十四页，共七十六页。建议建议(jiny)的造影剂注射率与量的造影剂注射率与量 血血 管管 线性上升线性上升 注射率（注射率（ml/s）总量（总量（ml）颈总动脉00.245810颈内动脉00.53468颈外动脉近侧00.52346远侧00.52334分支00.51224椎动脉00.545810主动脉弓152030第六十五页，共七十六页。第六十六页，共七十六页。第六十七页，共七十六页。压压迫迫并并加加压压包包扎扎穿穿刺刺点点，卧卧床床24小小时时，保保持持穿穿刺侧下肢伸直刺侧下肢伸直测穿刺肢体测穿刺肢体(zht)足背动脉搏动，每半小时一次足背动脉搏动，每半小时一次适当给予抗生素与激素适当给予抗生素与激素 术后处理术后处理(chl)(chl)第六十八页，共七十六页。脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症1 穿刺部位血肿穿刺部位血肿原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢原因：凝血机制障碍，患者躁动，过早运动下肢预预防防：术术后后肝肝素素中中和和后后10-20分分钟钟拔拔鞘鞘，三三指指压压迫迫15-20分分钟，松开后观察钟，松开后观察5分钟，无出血后加压包扎分钟，无出血后加压包扎处处理理(chl)(chl)：小小血血肿肿（直直径径小小于于10cm），一一般般观观察察（观观察察不不是是不不处处理理），大大血血肿肿（直直径径大大于于10 cm），24小小时时后热敷或理疗，造成压迫者可切开后热敷或理疗，造成压迫者可切开第六十九页，共七十六页。2 血管痉挛血管痉挛 原因：导管原因：导管(dogun)(dogun)导丝对血管内皮细胞的刺激导丝对血管内皮细胞的刺激 预预防防：操操作作轻轻柔柔，避避免免导导丝丝对对血血管管壁壁的的反反复复刺刺激激，导导管管位位置置不不能太高，尤其是椎动脉造影，术前用钙离子拮抗剂能太高，尤其是椎动脉造影，术前用钙离子拮抗剂 处理：导管内缓慢推注罂粟碱（处理：导管内缓慢推注罂粟碱（15mg15mg加加10ml10ml生理盐水）生理盐水）脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症第七十页，共七十六页。3 内膜下通道内膜下通道 原原因因：凝凝血血机机制制障障碍碍，患患者者躁躁动动，过过早早运运动动下下肢肢，穿穿刺刺针针与与皮皮肤肤角角度度过过大大，导导管管或或导导丝丝进进入入内内膜膜下下，注注射射造造影影剂剂压压力力过大过大 预预防防：透透视视下下监监视视导导管管或或导导丝丝的的方方向向和和位位置置，遇遇到到阻阻力力时时不不可可强强行插入行插入 处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上多为逆行夹处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上多为逆行夹层，严重者需放置层，严重者需放置(fngzh)(fngzh)支架或抗凝，主动脉夹层应支架或抗凝，主动脉夹层应控制性降压并请心外科、介入科会诊控制性降压并请心外科、介入科会诊 脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症第七十一页，共七十六页。4 血栓形成血栓形成(xngchng)(xngchng)原因：原因：高凝状态，斑块脱落高凝状态，斑块脱落 预预防防：术术前前检检查查导导管管或或导导丝丝有有无无损损伤伤，操操作作轻轻柔柔，正正规规肝肝素素化化，导管，导管90 120秒冲洗一次秒冲洗一次处理：保持镇静，全面造影，找出栓子位置，行溶栓治疗处理：保持镇静，全面造影，找出栓子位置，行溶栓治疗 ，尿激酶快速，尿激酶快速5-105-10万，以后每分钟万，以后每分钟1 1万，总量万，总量20-7020-70万万,给药时间给药时间0.52 0.52 小时小时 或者：前循环尿激酶或者：前循环尿激酶7575万，后循环万，后循环100100万，每分钟万，每分钟1 1万；万；rTPA20mg,1mg/rTPA20mg,1mg/分钟分钟脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症第七十二页，共七十六页。5 血栓性静脉炎血栓性静脉炎原因：造影剂之内皮细胞损伤，静脉血淤滞，高凝原因：造影剂之内皮细胞损伤，静脉血淤滞，高凝预防：严格抗凝预防：严格抗凝处理：抬高处理：抬高(ti o)(ti o)患肢，减少疼痛患肢，减少疼痛 脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症第七十三页，共七十六页。6 血管穿孔血管穿孔(chunkng)(chunkng)或血管壁撕裂或血管壁撕裂7 7 穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘8 8 脑内气栓脑内气栓 脑血管造影术并发症脑血管造影术并发症第七十四页，共七十六页。谢 谢！第七十五页，共七十六页。内容(nirng)总结脑血管造影术。实验室检查：凝血酶时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数，以除外出血素质。简明扼要逐个步骤介绍操作过程：腹股沟部麻醉、穿刺(chunc)股动脉、插入导管，以及造影剂注入时病人可能体验到的感受（发热感）。肝素盐水冲洗造影导管、导管鞘。全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。每平方英寸压力（磅值）：注射时注射器产生的最大压力。谢 谢第七十六页，共七十六页。