学术讨论—脑血管病(脑出血和脑缺血).ppt

脑血管病脑血管病(cerebral vascular diseases)第一页，共六十六页。脑脑血血管管病病又又称称脑脑血血管管意意外外，脑脑中中风风或或脑脑卒卒中中。是是由由脑脑部部血血液液循循环环障障碍碍，导导致致以以局局部部神神经经功功能能缺缺失失为为特特征征的的一一组组疾疾病病。包包括括颅颅内内和和颅颅外外动动脉脉、静静脉脉(jngmi)及静脉及静脉(jngmi)窦的疾病，但以窦的疾病，但以动脉疾病为多见动脉疾病为多见。高高血血压压、动动脉脉硬硬化化为为本本病病的的主主要要致致病病因因素素，故故多多见于中老年人。见于中老年人。根根据据其其病病理理变变化化分分为为出出血血性性和和缺缺血血性性脑脑血血管管病病两两大大类类。脑脑血血管管病病的的发发病病率率，病病死死率率和和病病残残率率均均较较高高，故应加强防治。故应加强防治。第二页，共六十六页。脑部的血液供应脑部的血液供应(gngyng)及其特征及其特征 脑脑部部的的血血液液(xuy)供供应应极极为为丰丰富富，主主要要来来自自两两侧侧的的颈颈动脉和椎动脉和椎基底动脉系统基底动脉系统。颈颈动动脉脉系系统统主主要要通通过过颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉和和大大脑前动脉供应脑前动脉供应大脑半球前大脑半球前3/5部分的血液。部分的血液。椎椎基基底底动动脉脉系系统统主主要要通通过过两两侧侧的的椎椎动动脉脉、基基底底动动脉脉、小小脑脑上上动动脉脉、小小脑脑前前下下及及后后下下动动脉脉和和大大脑脑后后动动脉供应脉供应大脑半球后大脑半球后2/5部分、脑干和小脑部分、脑干和小脑的血液。的血液。第三页，共六十六页。脑部的血液供应脑部的血液供应(gngyng)及其特征及其特征 两两侧侧大大脑脑前前动动脉脉由由前前交交通通动动脉脉互互相相沟沟通通，大大脑脑中中动动脉脉和和大大脑脑后后动动脉脉由由后后交交通通动动脉脉互互相相沟沟通通，在在脑脑底底形形成成脑脑底底动动脉脉环环(willis环环)。脑脑部部这这一一环环状状的的动动脉脉吻吻合合对对颈颈动动脉脉与与椎椎基基底底动动脉脉两两大大供供血血系系统统之之间间，特特别别是是两两侧侧大大脑脑半半球球血血流流供供应应(gngyng)的的调调节节和和平平衡衡及病态时对侧支循环的形成极为重要。及病态时对侧支循环的形成极为重要。第四页，共六十六页。第五页，共六十六页。第六页，共六十六页。脑部的血液脑部的血液(xuy)供应及其特征供应及其特征 脑脑是是神神经经系系统统的的高高级级中中枢枢，其其代代谢谢活活动动特特别别旺旺盛盛，并并完完全全依依赖赖着着血血液液循循环环的的连连续续供供应应。正正常常人人脑脑的的重重量量约约为为1400克克，占占体体重重的的2%。为为了了维维持持其其正正常常机机能能和和代代谢谢，不不管管是是在在睡睡眠眠、觉觉醒醒、安安静静或或活活动动时时，机机体体始始终终保保持持着着相相对对(xingdu)恒恒定定的的脑脑血血液液循循环环。在在正正常常氧氧分分压压和和葡葡萄萄糖糖含含量量下下，要要求求有有750-100ml/分分的的血血液液进进入入脑脑血血液液循循环环，约约占占总总输输出出量量的的1/5。故故24小小时时内内，成成人人通通过过脑脑的的血血液液总总量量可可达达1438L、耗耗氧氧72L、葡萄糖葡萄糖144g。第七页，共六十六页。脑部的血液脑部的血液(xuy)供应及其特征供应及其特征 由由此此可可知知，脑脑血血液液循循环环的的需需要要量量是是极极大大的的。当当心心脏脏停停搏搏后后脑脑电电活活动动可可迅迅速速消消失失；若若供供血血连连续续停停止止30秒秒则则神神经经细细胞胞代代谢谢受受累累，2分分钟钟后后则则代代谢谢停停止止，5分分钟钟后后神神经经细细胞胞开开始始死死亡亡，大大脑脑皮皮质质开开始始出出现现永永久久性性损损害害(snhi)，10-15分分钟钟后后小小脑脑出出现现永永久久性性损损害害，20-30分分钟钟后后延延脑脑的的呼呼吸吸、血血管管运动中枢开始出现不可逆的损害。运动中枢开始出现不可逆的损害。第八页，共六十六页。出血性脑血管病出血性脑血管病(hemorrhagic cerebral vascular diseases)第九页，共六十六页。脑出血脑出血 第十页，共六十六页。脑脑出出血血系系指指脑脑实实质质内内的的血血管管破破裂裂引引起起大大块块性性出出血血所所言言，约约80%发发生生(fshng)于于大大脑脑半半球球，以以底底节节区区为为主主，其其余余20%发发生生(fshng)于脑干和小脑。于脑干和小脑。第十一页，共六十六页。病因病因(bngyn)及发病机理及发病机理 高血压和动脉硬化高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素；是脑出血的主要因素；先先天天性性脑脑动动脉脉瘤瘤、脑脑血血管管畸畸形形、脑脑瘤瘤、血血液液病病(如如再再生生障障碍碍性性贫贫血血(pnxu)、白白血血病病、血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜及及血血友友病病等等)、感感染染、药药物物(如如抗抗凝凝及及溶溶栓栓剂等剂等)、外伤及中毒等所致。、外伤及中毒等所致。第十二页，共六十六页。病因病因(bngyn)及发病机理及发病机理 其发病机理可能与下列因素有关：其发病机理可能与下列因素有关：脑脑内内小小动动脉脉的的病病变变：脑脑出出血血患患者者，脑脑内内小小动动脉脉及及微微动动脉脉如如豆豆纹纹动动脉脉的的中中段段及及远远段段其其病病变变比比其其他他脏脏器器(如如肾肾脏脏等等)的的相相应应的的血血管管更更为为严严重重和和弥弥散散，且且易于被脂肪浸润，形成脂肪玻璃变性。易于被脂肪浸润，形成脂肪玻璃变性。微微小小动动脉脉瘤瘤：绝绝大大多多数数微微小小动动脉脉瘤瘤位位于于大大动动脉脉的的第第一一分分支支上上，呈呈囊囊状状或或棱棱形形，好好发发于于大大脑脑(dno)半半球球深深部部(如如壳壳核核、丘丘脑脑、尾尾状状核核)其其次次为为脑脑皮皮质质及及皮皮质质下下白白质质，中中、桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。第十三页，共六十六页。病因及发病病因及发病(f bng)机理机理 当当具具备备上上述述病病理理改改变变的的患患者者，一一旦旦在在情情绪绪激激动动、疲疲劳劳过过度度等等诱诱因因下下，出出现现血血压压急急剧剧升升高高(shn o)超超过过其其血血管管壁壁所所能能承承受受的的压压力力时时，血血管管就就会会破破裂裂出出血血，形成脑内大小不同的出血灶。，形成脑内大小不同的出血灶。第十四页，共六十六页。病理病理(bngl)脑脑出出血血一一般般单单发发，也也可可多多发发(du f)或或复复发发，出出血血灶灶大大小小不不等等。较较大大新新鲜鲜出出血血灶灶，其其中中心心是是血血液液或或血血凝凝块块(坏坏死死层层)，周周围围是是坏坏死死脑脑组组织织，并并含含有有点点、片片状状出出血血(出出血血层层)，再再外外周周为为明明显显水水肿肿、郁郁血血的的脑脑组组织织(海海绵绵层层)并并形形成成占占位位效效应应。脑脑室室系系统统亦亦同同时时受受挤挤、变变形形及及向向对对侧侧移移位位，又又加加上上部部分分血血肿肿破破入入脑脑室室系系统统（血血性性脑脑脊脊液液），使使已已经经移移位位变变小小的的脑脑室室内内灌灌入入了了血血液液并并形形成成血血凝凝块块，乃乃造造成成脑脑室室系系统统的的脑脑脊脊液液循循环环严严重重梗梗阻阻，这这些些继继发发的的梗梗阻阻性性单单、双双侧侧脑脑积积水水或或积血，又积血，又加重了脑水肿加重了脑水肿的过程。的过程。第十五页，共六十六页。病理病理(bngl)血血肿肿亦亦可可以以向向附附近近皮皮质质表表面面(biomin)、外外侧侧裂裂或或小小脑脑给给裂裂处处穿穿破破，于于是是血血液液进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔造造成成脑脑沟沟、脑脑池池及及上上矢矢状状窦窦蛛蛛网网膜膜颗颗粒粒阻阻塞塞，构构成成了了继继发发性性脑脑脊脊液液回回吸吸障障碍碍，间间接接地地又又增增加加了了脑脑水水肿肿，减减少少了了脑脑血血循循环环量量，严严重重的的幕幕上上脑脑出出血血多多伴伴发发患患侧侧半半球球的的大大脑脑镰镰下下扣扣带带回回疝疝以以及及钩钩回回疝疝(小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝)，它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。当当脑脑出出血血进进入入恢恢复复期期后后，血血肿肿和和被被破破坏坏的的脑脑组组织织逐逐渐渐被被吸吸收收，小小者者形形成成胶胶质质疤疤痕痕，大大者者形形成成一一中中间间含含有有黄色液体的黄色液体的囊腔囊腔。第十六页，共六十六页。临床表现临床表现 本本病病多多见见于于高高血血压压病病史史和和50岁岁以以上上的的中中老年人老年人。多多在在情情绪绪激激动动、劳劳动动或或活活动动以以及及暴暴冷冷时时发发病病，少少数数可可在在休休息息或或睡睡眠眠中中发发生生。寒寒冷冷(hnlng)季节多发。季节多发。第十七页，共六十六页。临床表现临床表现(一一)全脑症状全脑症状1.意意识识障障碍碍：轻轻者者躁躁动动不不安安、意意识识模模糊糊不不清清，严严重重者者多多在在半半小小时时内内进进入入(jnr)昏昏迷迷状状态态，眼眼球球固固定定于于正正中中位，面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗、尿失禁等。位，面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗、尿失禁等。2.头头痛痛与与呕呕吐吐：神神志志清清或或轻轻度度意意识识障障碍碍者者可可述述头头痛痛，以以病病灶灶侧侧为为重重；朦朦胧胧或或浅浅昏昏迷迷者者可可见见病病人人用用健健侧侧手手触触摸摸病病灶灶侧侧头头部部，病病灶灶侧侧颞颞部部有有明明显显叩叩击击痛痛，亦亦可可见见向向病病灶灶侧侧强强迫迫性性头头位位。呕呕吐吐多多见见，多多为为喷喷射射性性，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，多多数数为为咖咖啡啡色色，呃呃逆逆也也相相当当多见。多见。第十八页，共六十六页。临床表现临床表现 3.去去大大脑脑性性强强直直与与抽抽搐搐：如如出出血血量量大大，破破入入脑脑室室和和影影响响脑脑干干上上部部功功能能(gngnng)时时，可可出出现现阵阵发发性性去去皮皮质质性性强强直直发发作作(两两上上肢肢屈屈曲曲，两两下下肢肢伸伸直直性性，持持续续几几秒秒钟钟或或几几分分钟钟不不等等)或或去去脑脑强强直直性性发发作作(四四肢肢伸伸直直性性强强直直)。少少数数病病人人可可出出现现全全身身性性或或部部分分性性痉痉挛挛性性癫癫痫发作。痫发作。4.呼呼吸吸与与血血压压：病病人人一一般般呼呼吸吸较较快快，病病情情重重者者呼呼吸吸深深而而慢慢，病病情情恶恶化化时时转转为为快快而而不不规规则则，或或呈呈潮潮式式呼呼吸吸，叹叹息息样样呼呼吸吸，双双吸吸气气等等。出出血血早早期期血血压压多多突突然然升升高高，可可达达26.7/16kpa(200/120mmHg)以以上上。血血压压高高低低不不稳稳和逐渐下降和逐渐下降是循环中枢功能衰竭征象。是循环中枢功能衰竭征象。第十九页，共六十六页。临床表现临床表现 5.体体温温：出出血血后后即即刻刻出出现现高高热热，乃乃系系丘丘脑脑下下部部体体温温调调节节中中枢枢受受到到出出血血损损害害征征象象；若若早早期期体体温温正正常常，而而后后体体温温逐逐渐渐升升高高并并呈呈现现弛弛张张型型者者，多多系系合合并并感感染染(gnrn)之之故故(以以肺肺部部为为主主)。始始终终低低热热者者为为出出血血后后的的吸吸收收热热。桥桥脑脑出血和脑室出血均可引起高热。出血和脑室出血均可引起高热。6.瞳瞳孔孔与与眼眼底底：早早期期双双侧侧瞳瞳孔孔可可时时大大时时小小，若若病病灶灶侧侧瞳瞳也也散散大大，对对光光反反应应迟迟钝钝或或消消失失，是是小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝形形成成的的征征象象；若若双双侧侧瞳瞳孔孔均均逐逐渐渐散散大大，对对光光反反应应消消失失，是是双双侧侧小小脑脑幕幕切切迹迹全全疝疝或或深深昏昏迷迷的的征征象象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。第二十页，共六十六页。临床表现临床表现 7.脑脑膜膜刺刺激激(cj)征征：见见于于脑脑出出血血已已破破入入脑脑室室或或脑脑蛛蛛网网膜膜下下腔腔时时。倘倘有有颈颈项项僵僵直直或或强强迫迫头头位位而而Kernig征征不不明明显显时时，应应考考虑虑颅颅内内高高压压引引起起枕枕骨骨大大孔孔疝疝可可能。能。第二十一页，共六十六页。临床表现临床表现(二二)局限性神经症状局限性神经症状与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。与出血的部位、出血量和出血灶的多少有关。1.大大脑脑基基底底区区出出血血。病病灶灶(bngzo)对对侧侧出出现现不不同同程程度度的的偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉障障碍碍和和偏偏盲盲，病病理理反反射射阳阳性性。双双眼眼球球常常偏偏向向病病灶灶侧侧。主主侧侧大大脑脑半半球球出出血血者者尚尚可可有有失语、失用失语、失用等症状。等症状。2.脑脑叶叶性性出出血血：大大脑脑半半球球皮皮质质下下白白质质内内出出血血。多多为为病病灶灶对对侧侧单单瘫瘫或或轻轻偏偏瘫瘫，或或为为局局部部肢肢体体抽抽搐搐和和感感觉觉障障碍碍。第二十二页，共六十六页。临床表现临床表现 3.脑脑室室出出血血：多多数数昏昏迷迷较较深深，常常伴伴强强直直性性抽抽搐搐，可可分分为为继继发发性性和和原原发发性性两两类类。前前者者多多见见于于脑脑出出血血破破入入脑脑室室系系统统所所致致；后后者者少少见见，为为脑脑室室壁壁内内血血管管自自身身破破裂裂出出血血引引起起。脑脑室室出出血血本本身身无无局局限限性性神神经经(shnjng)症症状状，仅仅三三脑脑室室出出血血影影响响丘丘脑脑时时，可可见见双双眼眼球球向向下下方方凝视，临床诊断较为困难，多依靠头颅凝视，临床诊断较为困难，多依靠头颅CT检查确诊。检查确诊。第二十三页，共六十六页。临床表现临床表现 4.桥桥脑脑出出血血：视视出出血血部部位位和和波波及及范范围围而而出出现现相相应应症症状状。常常见见出出血血侧侧周周围围性性面面瘫瘫和和对对侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪(Millard-Gubler综综合合征征)。若若出出血血波波及及两两侧侧时时出出现现双双侧侧周周围围性性面面瘫瘫和和四四肢肢(szh)瘫瘫，少少数数可可呈呈去去大大脑脑性性强强直直。两两侧侧瞳瞳孔孔可可呈呈针针尖尖样样，两两眼眼球球向向病病灶灶对对侧偏视。体温升高。侧偏视。体温升高。5.小小脑脑出出血血：一一侧侧或或两两侧侧后后部部疼疼痛痛，眩眩晕晕，视视物物不不清清，恶恶心心呕呕吐吐，行行走走不不稳稳，如如无无昏昏迷迷者者可可检检出出眼眼球球震震颤颤共共济济失失调调，周周围围性性面面瘫瘫，锥锥体体束束征征以以及及颈颈项项强强直直等等。如脑干受压可伴有去大脑强直发作。如脑干受压可伴有去大脑强直发作。第二十四页，共六十六页。临床表现临床表现(三三)并发症并发症1.消消化化道道出出血血：轻轻症症或或早早期期(zoq)病病人人可可出出现现呃呃逆逆，随随后后呕呕吐吐胃胃内内容容物物；重重者者可可大大量量呕呕吐吐咖咖啡啡样样液液体体及及柏柏油油样样便便。多多为为丘丘脑脑下下部部物物神神经经中中枢枢受受损损，引引起起胃胃部部血血管管舒舒缩缩机机能能紊紊乱乱，血血管管扩扩张张，血血液液缓缓慢慢及及淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。淤滞而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。第二十五页，共六十六页。临床表现临床表现 2.脑脑-心心综综合合征征。发发生生急急性性心心肌肌梗梗塞塞或或心心肌肌缺缺血血，冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心律律失失常常等等。多多与与额额叶叶眶眶面面、丘丘脑脑下下部部、中中脑脑网网状状结结构构损损害害，交交感感神神经经机机能能(jnng)增高及血中儿茶酚胺增多有关。增高及血中儿茶酚胺增多有关。3.呼呼吸吸道道不不畅畅与与肺肺炎炎：病病人人因因昏昏迷迷，口口腔腔及及呼呼吸吸道道分分泌泌物物不不能能排排出出，易易发发生生呼呼吸吸道道通通气气不不畅畅、缺缺氧氧、甚甚至至窒窒息息，也也易易并并发发肺肺炎炎等等。少少数数病病人人亦亦可可发发生生神经性肺水肿。神经性肺水肿。第二十六页，共六十六页。临床表现临床表现(四四)辅助检查辅助检查1.脑脑脊脊液液检检查查：颅颅内内压压力力多多数数增增高高，并并呈呈血血性性，但但约约25%的的局局限限性性脑脑出出血血脑脑脊脊液液外外观观也也可可正正常常。腰腰穿穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。2.头头颅颅CT检检查查：可可显显示示出出血血部部位位、血血肿肿大大小小(dxio)和和形形状状、脑脑室室有有无无移移位位受受压压和和积积血血，以以及及出出血血性性周周围脑组织水肿等。围脑组织水肿等。第二十七页，共六十六页。临床表现临床表现 3.脑脑血血管管造造影影：可可见见大大脑脑前前动动脉脉向向对对侧侧移移位位，大大脑脑中中动脉和侧裂点向外移位，豆纹动脉向下移位。动脉和侧裂点向外移位，豆纹动脉向下移位。4.脑脑部部B超超检检查查：大大脑脑半半球球出出血血多多量量者者有有中中线线结结构构向向对对侧侧移位，可用以床边监护血肿发展情况。移位，可用以床边监护血肿发展情况。5.脑脑电电图图：颅颅内内压压增增高高者者可可出出现现弥弥散散性性慢慢波波，如如为为大大脑脑半半脑脑出出血血，出出血血侧侧还还可可有有局局灶灶性性慢慢波波灶灶等等变变化。化。此外，重症脑出血白血球和中性粒细胞增高，部分此外，重症脑出血白血球和中性粒细胞增高，部分(b fen)病人可出现暂时性尿糖和蛋白尿。病人可出现暂时性尿糖和蛋白尿。第二十八页，共六十六页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)脑出血的脑出血的诊断要点诊断要点：大多数发生在大多数发生在50岁以上高血压病患者。岁以上高血压病患者。常在情绪激动或体力活动时突然常在情绪激动或体力活动时突然(trn)发病。发病。病病情情进进展展迅迅速速，具具有有典典型型的的全全脑脑症症状状或或和局限性神经体征。和局限性神经体征。脑脊液压力增高，多数为血性。脑脊液压力增高，多数为血性。头颅头颅CT扫描。扫描。第二十九页，共六十六页。病程病程(bngchng)及预后及预后 因因素素有有：血血肿肿较较大大，严严重重脑脑组组织织破破坏坏，且且引引起起(ynq)持持续续颅颅内内增增高高者者，预预后后不不良良。血血肿肿破破入入脑脑室室者者其其预预后后更更严严重重。意意识识障障碍碍明明显显者者。并并发发上上消消化化道道出出血血者者。瞳瞳孔孔一一侧侧散散大大者者(脑脑疝疝形形成成者者)。高高烧烧。七七十十岁岁以以上上高高龄龄者者。并并发发呼呼吸吸道道感感染染者者。复复发发出出血血。血血压压过过高高或或过过低低。心心功功能不全。能不全。第三十页，共六十六页。病程病程(bngchng)及预后及预后 出出血血量量较较少少且且部部位位较较浅浅者者，一一般般一一周周后后血血肿肿开开始始自自然然溶溶解解，血血块块逐逐渐渐(zhjin)被被吸吸收收，脑脑水水肿肿和和颅颅内内压压增增高高现现象象逐逐渐渐(zhjin)减减轻轻，病病人人意意识识也也逐逐渐渐(zhjin)清清醒醒，最最终终少少数数病病人人康康复复较较好好，多多数数病病人人则则遗遗留留不不同程度偏瘫和失语等。同程度偏瘫和失语等。第三十一页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)(一一)急性期急性期1.内科治疗内科治疗(1)一一般般治治疗疗：安安静静卧卧床床，床床头头抬抬高高(ti o)，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，定定时时翻翻身身，折折背背，防防止止肺肺炎炎、褥褥疮疮。对对烦烦躁躁不不安安者者或或癫癫痫痫者者，应应用用镇镇静静、止止痉痉和和止止痛痛药药。头头部部降降温温，用用冰冰帽帽或或冰冰水水以以降降低低脑脑部部温温度度，降降低低颅颅内内新新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。第三十二页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)(2)调调整整血血压压：血血压压升升高高者者，可可肌肌注注(j zh)利利血血平平1mg，必必要要时时可可重重复复应应用用，如如清清醒醒或或鼻鼻饲饲者者可可口口服服复复方方降降压压片片1-2片片，2-3次次/d，血血压压维维持持在在20.021.3/12.0 13.3kpa左左 右右 为为 宜宜。如如 血血 压压 过过 低低(10.97/7.98kpa以以下下时时)，应应及及时时找找出出原原因因，如如酸酸中中毒毒、失失水水、消消化化道道出出血血、心心源源性性或或感感染染性性休休克克等等，及及时时加加以以纠纠正正，并并选选用用多多巴巴胺胺、阿阿拉拉明明等等升升压压药药物物及及时时升升高高血血压压。必必要要时时可可输输新新鲜鲜血血，但但不不宜宜在在短短时时间间内内把把血血压压降降得得过过快快、过过多多，以以免免影影响响脑血循环。脑血循环。第三十三页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)(3)降降低低颅颅内内压压：脑脑出出血血后后且且有有脑脑水水肿肿，其其中中约约有有2/3发发生生颅颅内内压压增增高高，使使脑脑静静脉脉回回流流受受阻阻，脑脑动动脉脉阻阻力力增增加加(zngji)，脑脑血血流流量量减减少少，使使脑脑组组织织缺缺血血、缺缺氧氧继继续续恶恶化化而而导导致致脑脑疝疝形形成成或或脑脑干干功功能能严严重重受受损损。因因此此，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。第三十四页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)可可选选用用下下列列药药物物：脱脱水水剂剂：20%甘甘露露醇醇或或25%山山梨梨醇醇250ml于于30分分钟钟内内静静滴滴完完毕毕，依依照照病病情情每每6-8小小时时1次次，7-15天天为为一一疗疗程程。利利尿尿剂剂：速速尿尿（呋呋噻噻米米）4060mg溶溶于于50%葡葡萄萄糖糖液液2040ml静静注注；也也可可用用利利尿尿酸酸钠钠25mg静静注注；每每68小小时时一一次次，最最好好与与脱脱水水剂剂在在同同一一天天内内定定时时交交错错使使用用，以以防防止止脱脱水水剂剂停停用用后后的的“反反跳跳”现现象象，使使颅颅内内压压又又有有增增高高。也也可可用用10%甘甘油油溶溶液液250500ml静静滴滴，1-2次次/日日，5-10天天为为一一疗疗程程。激激素素应应权权衡衡利利弊弊(qun hng l b)，酌酌情情应应用用，且且以以急急性性期期内内短短期期应应用用为为宜宜。地地塞塞米米松松为为首首选选药药，其其特特点点是是钠钠、水水贮贮留留作作用用甚甚微微，脱脱水水作作用用温温和和而而持持久久，一一般般没没有有“反反跳跳”现现象象。每每日可用日可用2060mg，分，分24次静注。次静注。第三十五页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)(4)注注意意热热量量补补充充和和水水、电电解解质质及及酸酸硷硷平平衡衡。昏昏迷迷病病人人，消消化化道道出出血血或或严严重重呕呕吐吐病病人人可可先先禁禁食食13天天，并并从从静静脉脉(jngmi)内内补补充充营营养养和和水水分分，每每日日总总输输液液量量以以15002500ml为为宜宜，每每日日补补充充钾钾盐盐3-4g，应应经经常常检检查查电电解解质质及及血血气气分分析析，以以便便采采取取针针对对性性治治疗疗。如如无无消消化化道道出出血血或或呕呕吐吐者者可可酌酌情情早早期期开开始始鼻鼻饲饲疗疗法法，同同时时减减少少输输液液。必要时可输全血或血浆及白蛋白等胶体液。必要时可输全血或血浆及白蛋白等胶体液。第三十六页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)(5)防防治治并并发发症症：保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，防防止止吸吸入入性性肺肺炎炎或或窒窒息息，必必要要时时给给氧氧并并吸吸痰痰，注注意意定定时时翻翻身身，拍拍背背，如如呼呼吸吸道道分分泌泌物物过过多多影影响响呼呼吸吸时时应应行行气气管管切切开开。如如有有呼呼吸吸道道感感染染时时，及及时时使使用用抗抗生生素素。防防止止褥褥疮疮和和尿尿路路感感染染。尿尿潴潴留留者者可可导导尿尿或或留留置置导导尿尿管管，并并用用(bn yn)1：5000呋呋喃喃西西林林液液500ml冲冲洗洗膀膀胱胱，每每日日2次次。呃呃逆逆者者可可一一次次肌肌注注灭灭吐吐灵灵2mg或或用用筷筷子子或或压压舌舌板板直直接接压压迫迫咽咽后后壁壁3050秒秒可可以以见见产产。如如有有消消化化道道出出血血时时，可可早早期期下下胃胃管管引引流流胃胃内内容容物物，灌灌入入止止血血药药物物，亦亦可可用用冰冰盐盐水水500ml加加入入去去甲甲肾肾上上腺腺素素8-16mg，注注入入胃胃内内，也也可可使使用用甲甲氰氰咪咪哌哌0.40.6g静脉滴注，每日一次，或选用其它抗纤溶止血剂等应用。静脉滴注，每日一次，或选用其它抗纤溶止血剂等应用。第三十七页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)2.手术治疗：手术治疗：进进行行开开颅颅清清除除血血肿肿术术或或行行血血肿肿穿穿刺刺疗疗法法，目目的的在在于于消消除除血血肿肿，解解除除脑脑组组织织受受压压，有有效效地地降降低低(jingd)颅颅内内压压，改改善善脑脑血血液液循循环环以以求求挽挽救救病病人人生生命命，并并有有助助于于神神经经功功能能的的恢恢复复。如如有有手手术术适适应应应应尽尽早早进进行行。对对于于丘丘脑脑、脑脑干干出出血血者者，高高龄龄体体质质差差，多多器器官官功功能能衰衰竭竭，脑脑疝疝晚晚期期，高高热热，严严重重消消化化道道出出血血以及血压过低，呼吸及循环衰竭者均属以及血压过低，呼吸及循环衰竭者均属禁忌禁忌。第三十八页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)手手术术治治疗疗(zhlio)中中，以以血血肿肿穿穿刺刺疗疗法法简简便便易易行行。在在头头颅颅CT片片指指引引下下，选选择择出出血血层层最最大大部部位位为为穿穿刺刺点点，头头皮皮局局部部麻麻醉醉后后，用用颅颅钻钻钻钻孔孔，再再接接血血肿肿穿穿刺刺针针刺刺入入血血肿肿内内，用用注注射射器器缓缓慢慢抽抽吸吸，若若因因凝凝血血一一次次抽抽不不完完者者，可可向向血血肿肿腔腔内内注注射射尿尿激激酶酶，使使血血块块溶溶解解后后612小小时时再再行行抽抽吸吸。直直到到将将血血肿肿基基本本排空为止。排空为止。第三十九页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)(二二)恢复期恢复期 治治疗疗的的主主要要目目的的为为促促进进瘫瘫痪痪肢肢体体和和语语言言障障碍碍的的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。1.防防止止血血压压过过高高和和情情绪绪激激动动，避避免免再再次次出出血血。生生活活要要规规律，饮食律，饮食(ynsh)要适度，大便不宜干结。要适度，大便不宜干结。2.功功能能锻锻炼炼：病病情情好好转转后后，应应及及时时进进行行瘫瘫痪痪肢肢体体的的被被动动活活动动和和按按摩摩。对对语语言言障障碍碍，要要练练习习发发音音及及讲讲话话。当当肌肌力力恢恢复复到到一一定定程程度度时时，可可进进行行生生活活功功能能及及职职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。第四十页，共六十六页。治疗治疗(zhlio)3.药药物物治治疗疗：可可选选用用促促进进神神经经代代谢谢药药物物，如如脑脑复复康康、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、脑脑活活素素、r-氨氨酪酪酸酸、辅辅酶酶Q10、维维生生素素B类类、维维生生素素E及及扩扩张张(kuzhng)血血管管药药物物等等，也也可可选选用用活活血血化化瘀瘀、益益气气通通络络，滋滋补补肝肝肾肾、化化痰痰开开窍窍等等中中药药方方剂。剂。4.理疗、体疗及针灸等。理疗、体疗及针灸等。第四十一页，共六十六页。缺血性脑血管病缺血性脑血管病(ischemic cerebral vascular diseases)第四十二页，共六十六页。脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)(cerebral thrombosis)第四十三页，共六十六页。病因病因(bngyn)和发病机理和发病机理 最常见的病因为动脉粥样硬化最常见的病因为动脉粥样硬化。由由于于动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑破破裂裂或或形形成成溃溃疡疡，血血小小板板、血血液液中中其其它它有有形形成成分分及及纤纤维维粘粘附附于于受受损损的的粗粗糙糙的的内内膜膜上上，形形成成附附壁壁血血栓栓，在在血血压压下下降降、血血流流缓缓慢慢、血血流流量量减减少少，血血液液粘粘度度增增加加(zngji)和和血血管管痉痉挛挛等等情情况况影影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。糖糖尿尿病病，高高血血脂脂症症和和高高血血压压等等可可加加速速脑脑动动脉脉粥粥样样硬化的发展。硬化的发展。第四十四页，共六十六页。病因病因(bngyn)和发病机理和发病机理 脑脑血血栓栓形形成成的的好好发发部部位位(bwi)为为颈颈总总动动脉脉，颈颈内内动动脉脉、基基底底动动脉脉下下段段、椎椎动动脉脉上上段段，椎椎一一基基底底动动脉脉交交界界处处，大大脑脑中中动动脉脉主主干干，大大脑脑后后动动脉脉和和大大脑前动脉等。脑前动脉等。其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。第四十五页，共六十六页。病理病理(bngl)梗梗塞塞(gngs)后后的的脑脑组组织织由由于于缺缺血血缺缺氧氧发发生生软软化化和和坏坏死死。病初病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变；小时以内，肉眼尚见不到明显病变；8小小时时至至48小小时时，病病变变部部位位即即出出现现明明显显的的脑脑肿肿胀胀，脑脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；714天天脑脑组组织织的的软软化化、坏坏死死达达到到高高峰峰，并并开开始始液液化。化。其其后后软软化化和和坏坏死死组组织织被被吞吞噬噬和和清清除除，胶胶质质增增生生形形成成疤痕，大的软化灶形成囊腔。疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至完成此修复有时需要几个月甚至12年。年。第四十六页，共六十六页。临床表现临床表现 一一般般症症状状：本本病病多多见见于于5060岁岁以以上上(yshng)有有动动脉脉硬硬化化的的老老年年人人；有有的的有有糖糖尿尿病病史史；常常于于安安静静时时或或睡睡眠眠中中发发病病，13天天内内症症状状逐逐渐渐达达到到高高峰峰；有有些些患患者者病病前前已已有有一一次次或或多多次次短短暂暂缺缺血血发发作作；除除重重症症外外，13天天内内症症状状逐逐渐渐达达到到高高峰峰；意意识识多多清清楚楚，颅颅内内压压增增高高不不明显明显。第四十七页，共六十六页。临床表现临床表现 脑脑的的局局限限性性神神经经症症状状：变变异异较较大大，与与血血管管闭闭塞塞的的程程度度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。1.颈内动脉系统颈内动脉系统(1)颈颈内内动动脉脉系系统统：以以偏偏瘫瘫(pintn)、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、偏偏盲盲三三偏偏征征和和精精神神症症状状为为多多见见，尚尚有有不不同同程程度度的的失失语语、失失用用和和失失认认，还还出出现现Horner征征，动动眼眼神神经经麻麻痹痹，和和视视网网膜膜动动脉脉压压下下降降。如如侧侧支支循循环环良良好好，临临床床上可不出现症状。上可不出现症状。第四十八页，共六十六页。临床表现临床表现(2)大大脑脑中中动动脉脉：最最为为常常见见。主主干干闭闭塞塞时时有有三三偏偏征征，主主侧侧半半球球病病变变时时尚尚有有失失语语。中中动动脉脉表表浅浅分分支支前前中中央央动动脉脉闭闭塞塞时时可可有有对对侧侧面面、舌舌肌肌无无力力，主主侧侧受受累累时时可可有有运运动动性性失失语语；中中央央动动脉脉闭闭塞塞时时可可出出现现对对侧侧上上肢肢单单瘫瘫或或不不完完全全性性偏偏瘫瘫和和轻轻度度感感觉觉(gnju)障障碍碍；顶顶后后、角角回回或或颞颞后后感感觉觉(gnju)性性失失语语和和失失用用。豆豆纹纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。第四十九页，共六十六页。临床表现临床表现(3)大大脑脑前前动动脉脉：由由于于(yuy)前前交交通通动动脉脉提提供供侧侧支支循循环环，近近端端阻阻塞塞时时可可无无症症状状；周周围围支支受受累累时时，常常侵侵犯犯额额叶叶内内侧侧面面，瘫瘫痪痪以以下下肢肢为为重重，可可伴伴有有下下肢肢的的皮皮质质性性感感觉觉障障碍碍及及排排尿尿障障碍碍；深深穿穿支支阻阻塞塞，影影响响内内囊囊前前支支，常常出出现现对对侧侧中中枢枢性性面面、舌舌瘫瘫及及上上肢肢轻轻瘫瘫。双双侧侧大大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。第五十页，共六十六页。临床表现临床表现2.椎椎基底动脉系统基底动脉系统(1)小小脑脑后后下下动动脉脉(Wallenberg)综综合合征征：引引起起延延髓髓背背外外侧侧部部梗梗塞塞，出出现现眩眩晕晕、眼眼球球震震颤颤，病病灶灶(bngzo)侧侧舌舌咽咽、迷迷走走神神经经麻麻痹痹，小小脑脑性性共共济济失失调调及及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。第五十一页，共六十六页。临床表现临床表现(2)旁旁正正中中央央动动脉脉：甚甚罕罕见见，病病灶灶侧侧舌舌肌肌麻麻痹痹对对侧侧偏瘫。偏瘫。(3)小小脑脑前前下下动动脉脉：眩眩晕晕、眼眼球球震震颤颤，两两眼眼球球向向病病灶灶对对侧侧凝凝视视，病病灶灶侧侧耳耳鸣鸣(r mng)、耳耳聋聋，Horner征征及及小小脑脑性性共共济济失失调调，病病灶灶侧侧面面部部和和对对侧侧肢肢体体感感觉减退或消失。觉减退或消失。第五十二页，共六十六页。临床表现临床表现(4)基基底底动动脉脉：高高热热、昏昏迷迷、针针尖尖样样瞳瞳孔孔、四四肢肢软软瘫瘫及及延延髓髓麻麻痹痹。急急性性完完全全性性闭闭塞塞时时可可迅迅速速危危及及病病人人生生命命，个别病人表现为闭锁综合征。个别病人表现为闭锁综合征。(5)大大脑脑后后动动脉脉：表表现现为为枕枕顶顶叶叶综综合合征征，以以偏偏盲盲和和一一过过性性视视力力障障碍碍如如黑黑朦朦等等多多见见，此此外外还还可可有有体体象象障障碍碍、失失认认、失失用用等等。如如侵侵及及深深穿穿支支可可伴伴有有丘丘脑脑(qino)综综合合征征，有有偏偏身身感感觉觉障障碍碍及及感感觉觉异异常常以以及及锥锥体体外外系系等等症症状。状。第五十三页，共六十六页。临床表现临床表现(三三)实验室检查实验室检查血血尿尿常常规规、血血沉沉、血血糖糖、血血脂脂及及心心电电图图应应列列为为常常规规检检查项目。查项目。脑脊液无色透明脑脊液无色透明，压力、细胞数和蛋白多正常。，压力、细胞数和蛋白多正常。脑脑血血管管造造影影可可发发现现血血管管狭狭窄窄或或闭闭塞塞的的部部位位(bwi)和和程度。程度。第五十四页，共六十六页。临床表现临床表现头头颅颅CT扫扫描描(somio)，在在2448小小时时等等密密度度，其其后后病病灶灶处处可可见见到到低低密密度度区区。磁磁共共振振(MRI)，检检查查则则可可在在早早期期发发现现梗梗塞塞部部位位。正正电电子子发发射射计计算算机机断断层层扫扫描描(PET)，不不仅仅能能测测定定脑脑血血流流量量，还还能能测测定定脑脑局局部部葡葡萄萄糖糖代代谢谢及及氧氧代代谢谢，若若减减低低或或停停止止、提提示示存存在在梗梗塞。塞。第五十五页，共六十六页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)本本病病多多因因脑脑动动脉脉硬硬化化引引起起，其其诊诊断断要要点点为：为：年年龄龄在在50岁岁以以上上具具在在动动脉脉硬硬化化、糖糖尿尿病病、高高血脂者；血脂者；既往有短暂性脑缺血发作史；既往有短暂性脑缺血发作史；多在安静状态下发病，起病缓慢；多在安静状态下发病，起病缓慢；意识多清楚，较少头痛、呕吐；意识多清楚，较少头痛、呕吐；颅颅内内压压增增高高(znggo)不不明明显显，脑脑脊脊液液常常无无色色透透明；明；与与局局限限性性脑脑出出血血相相鉴鉴别别；还还应应与与颅颅内内占占位位性性病变，散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。病变，散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。第五十六页，共六十六页。病程病程(bngchng)和预后和预后 凡凡病病情情和和动动脉脉硬硬化化轻轻，心心功功能能