学术讨论—脑卒中诊治指导综述.ppt

糖尿病糖尿病 脑卒中诊治脑卒中诊治(zhnzh)指指导导江山市人民医院江山市人民医院 周爱新周爱新第一页，共三十二页。糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)v糖尿病:症状+随机血糖11.1mmol/L或 FPG7.ommol/L 或 OGTT中2hPG11.1mmol/Lv空腹血糖异常(IFG):7.0 mmol/L FBG6mmol/Lv糖耐量异常（IGT）:11.1 mmol/L 2hPG7.8 mmol/L 注：症状不明显(mngxin)查2次以上方能确诊（举例）第二页，共三十二页。糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)糖尿病的治疗是一种综合治疗，包括教育与心理、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病检测。这五个方面就象是5匹马拉一套车，患者就是驾车的主人，而饮食治疗是驾辕之马，也就是说饮食治疗是最基础、最重要的，是终身(zhngshn)疗法疗。第三页，共三十二页。教育(jioy)与心理 糖尿病患者自己是第一医生(yshng)，需要掌握有关糖尿病的知识包括对疾病的认识，如何饮食控制、如何运动、怎样服药、简单的饮食和药物调整、出现低血糖如何处理等等。要乐观对待糖尿病，既要重视又不害怕。过度悲伤、过度激动都会引起血糖果波动。第四页，共三十二页。饮食(ynsh)治疗 控制每日摄入所有食物提供的总热量，以达到(d do)或维持理想体重。平衡合理膳食。多喝水，少饮酒。标准体重(公斤)计算：身高（厘米）-105 总热量（千卡）计算：根据标准体重和劳动 强度、身体状况计算。第五页，共三十二页。成人糖尿病一日热能供给量（千卡/公斤(n jn)标准体重）体型 卧床 轻体力 中体力 重体力肥胖 15 20-25 30 35正常 15-20 30 35 40 消瘦 20-25 35 40 40-45例：一身高165厘米，男性，体重70公斤，从事轻体力劳动(tllodng)。标准体重：165-105=60公斤，实际体重70公斤，属肥胖 总热量计算：6025=1500千卡 三大物质热卡占比：碳水化合物55-65%；蛋白质10-20%；脂肪20-25%第六页，共三十二页。合理(hl)膳食 概括起来(q li)“二高、四低、一平衡”即高碳水化合物，高纤维素；低糖、低脂、低胆固醇、低盐；平衡蛋白质。十个字：一、二、三、四、五，红、黄、十个字：一、二、三、四、五，红、黄、绿、白、黑绿、白、黑。第七页，共三十二页。合 理 膳 食v“一”是每天1袋牛奶，内含250毫克钙。v“二”是每顿摄入主食2两（100克），每天68两（300400克）。但这要看具体病人所需的总热量。v“三”是每日进食高蛋白食物3份，每份可以是瘦肉1两（50克），或大鸡蛋1个，或豆腐(du fu)、或鸡鸭、或鱼虾2两（100克）。v“四”是指四句话：有粗有细（粗细粮搭配），不甜不咸（食盐每日67克），三四五顿（总量控制，多次进餐），七八分饱。v“五”是指每日500克蔬菜及水果，另外再加上适量烹调油及调味品。第八页，共三十二页。合 理 膳 食v“红”是指西红柿，红葡萄酒每日50100毫升，有助于预防动脉硬化。第三吃点红辣椒，可以改善情绪，减少焦虑。v黄”指黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜等。富含胡萝卜素、维生素A，可提高免疫力。v“绿”是指绿茶，含有抗氧自由基物质，能够延年益寿，减少肿瘤，减少动脉硬化。v“白”指燕麦粉、燕麦片。燕麦粥可降胆固醇和甘油三脂；还有通便作用(zuyng)。v“黑”是黑木耳。黑木耳可以降血粘度。多吃黑木耳，不容易得脑血栓，也不容易得冠心病。第九页，共三十二页。如何如何(rh)享受水果的美味享受水果的美味v血糖控制较理想(lxing)前提下FPG7.0mmol/L，2hPG10mmol/L，HbA1c44500-3000500-30002.5-152.5-152.5-302.5-3080-32080-32012.5-7512.5-7530-18030-1800.5-80.5-8药药效短，效短，1-21-2天从天从肾脏肾脏排出排出药药效最效最强强，易，易发发生低血糖，生低血糖，全部排出需全部排出需 5 5 天天药药效效仅仅次于次于优优降糖，降糖，较较少少发发生低血糖，生低血糖，2424时时内排出内排出作用作用缓缓和，低血糖少，和，低血糖少，2 2天天排泄排泄作用作用缓缓和，耐受性好，全部和，耐受性好，全部排出体外需排出体外需2 2天天95%95%从胃从胃肠肠道排出，故适用道排出，故适用于于轻轻度度肾肾功能不全者功能不全者刺激胰刺激胰岛岛素分泌，大部分从素分泌，大部分从肾脏肾脏排泄，可每日一次服排泄，可每日一次服药药第十四页，共三十二页。vSU类适应症：类适应症：单纯饮食、运动治疗不满意者，单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用：且有一定胰岛功能者均可使用：v禁忌症：禁忌症：严重肝肾功能不全；合并严重肝肾功能不全；合并(hbng)严重感染、创伤严重感染、创伤及大手术期间；及大手术期间；DKA；孕妇；对；孕妇；对SU过敏其它明显副作用。过敏其它明显副作用。v副作用副作用：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；肝功能损害；皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹；低血肝功能损害；皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹；低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）；其它：如血细胞减少，糖反应（优降糖、氯磺丙脲）；其它：如血细胞减少，头晕、视力模糊等。头晕、视力模糊等。第十五页，共三十二页。非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂（餐时血糖餐时血糖(xutng)调节剂）调节剂）类似于磺脲类，作用位点不同。主要特点：快速促进类似于磺脲类，作用位点不同。主要特点：快速促进胰岛素分泌。胰岛素分泌。产品：瑞格列奈（孚来迪；诺和龙）0.5 mg/粒；那格列奈 120 mg/粒服药方法：餐前或进餐时服药，不进餐不服药。副作用：轻微头晕、少数(shosh)患者有低血糖。第十六页，共三十二页。双胍类v二甲双胍适应症：二甲双胍适应症：肥胖肥胖T2DM；与；与SU联联用；与用；与Insulin联用（联用（T1DM，T2DM）v禁忌症：禁忌症：严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺氧性疾病；疾病营养不良，缺氧性疾病；DKA；严重感；严重感染、手术、创伤等应激状态；妊娠。染、手术、创伤等应激状态；妊娠。v不良反应：不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻腹泻(fxi)，约，约20%；头痛、头晕，少见；乳酸；头痛、头晕，少见；乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）第十七页，共三十二页。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用的作用(zuyng)(zuyng)机理机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-第十八页，共三十二页。v剂量及用法：剂量及用法：拜唐苹（阿卡波糖）拜唐苹（阿卡波糖）50-100mg 3/日；倍欣（伏格列波糖日；倍欣（伏格列波糖)0.2-0.3mg 3/日；日；米格列醇米格列醇50-100mg 3/日。餐前即刻或吃第日。餐前即刻或吃第一口饭时嚼服。主要控制一口饭时嚼服。主要控制(kngzh)餐后血糖。餐后血糖。v不良反应：不良反应：腹胀、胀气、腹泻、排气过多；腹胀、胀气、腹泻、排气过多；一般不产生低血糖；与一般不产生低血糖；与SU、胰岛素联用产生、胰岛素联用产生低血糖时，要口服葡萄糖或静注葡萄糖。低血糖时，要口服葡萄糖或静注葡萄糖。第十九页，共三十二页。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑噻唑(sizu)烷二酮类衍生物（格列酮类）烷二酮类衍生物（格列酮类）作用机制：增加细胞核特异性受体作用机制：增加细胞核特异性受体(PPARr)调控与葡萄糖和脂调控与葡萄糖和脂肪等代谢有关肪等代谢有关(yugun)酶和蛋白质的表达。结果减少脂肪分解，酶和蛋白质的表达。结果减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸，肝输出葡萄糖减少，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸，肝输出葡萄糖减少，增加葡萄糖利用。增加葡萄糖利用。剂量及用法：罗格列酮：剂量及用法：罗格列酮：4-8mg/日，分日，分1-2次口服；吡次口服；吡格列酮：格列酮：15-45mg/日，日，1/日日不良反应及注意点：贫血；水肿。使用中观察肝功能；不良反应及注意点：贫血；水肿。使用中观察肝功能；女性使用避孕药者，可能避孕失效；严重心衰者忌用；女性使用避孕药者，可能避孕失效；严重心衰者忌用；起效较慢，起效较慢，2-3周后血糖开始下降；多囊卵巢者使用，周后血糖开始下降；多囊卵巢者使用，可能受孕。可能受孕。第二十页，共三十二页。胰岛素注射胰岛素注射(zhsh)制剂制剂 v人胰岛素人胰岛素 (有短效R、30R和50R混合、中效N、超短效、长效制剂)。v全球共有三家：甘舒霖（中国）、优泌林（美国）、诺和灵（丹麦）。v我院现有优伴注射(zhsh)笔和甘舒霖注射(zhsh)笔，现有优泌林R、30R、N和甘舒霖30R；赖脯胰岛素（优泌乐）主要是胰岛素泵用；门冬胰岛素30R针。v胰岛素类似物：来得时（长效）第二十一页，共三十二页。不同(b tn)类型胰岛素的作用时间类别注射途径 作用T 高峰T 持续T 注射T 次数RI H或V 1/2-h 2-4 6-8 前半时 3-4次/日NPH H 3-4h 8-12 18-24 1时 1-2次/日PZI H 3-4h 14-20 24-36 1时 1次/日RI消除餐后高血糖，或急性合并症及初治者。NPH、PZI提高基础胰岛素量，控制空腹血糖。用冰箱保存未开启的胰岛素，避免冷冻(lngdng)。已打开的可以在室温下（35保存1个月。核对过期时间）第二十二页，共三十二页。胰岛素(INS)治疗(zhlio)的适应症1、全部1型DM及LADA2、DM急性并发症，特别是DKA及高渗综合征。3、DM急性应激状况(zhungkung)，手术、麻醉、创伤、妊娠、分娩、严重感染、严重精神应激等。4、2型DM经饮食控制，运动疗法或OHA治疗无效者。5、2型DM血糖过高者或伴严重并发症。6、继发性糖尿病，如外源性或内源性皮质醇增高时。7、合并肺结核第二十三页，共三十二页。注射(zhsh)笔的使用 a、安装 b、消毒瓶塞c、注射前尽量先排气泡，检查胰岛素流量。d、用前上、下挥动至少10次，混均匀。e、针头不用消毒，若污染、变钝或斜、弯不能用。注射时常见的问题a、不同部位(bwi)吸收率不同。b、不能误入肌层，皮薄者捏起皮肤。c、注射后数数5-10下再拔出针头。d、避免重复部位注射。第二十四页，共三十二页。控制目标（1999年亚太地区(y ti d q)标准）良好(lingho)一般 差vFBS 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/Lv2hPG 8 8.0-10.0 10.0 mmol/LvHbA1c 6.2 6.2-8.0 8.0%vTC(ch)4.5 4.5-5.9 6.0 mmol/LvTDL-c 2.5 2.5-4.0 4.0 mmol/LvHDL-c 1.1 1.1-0.9 0.9 mmol/LvTG 1.5 1.5-2.2 2.2 mmol/LvBp 130/80 130-160/80-95 160/95 mmHg vBMI 男 2.5 25-27 27 kg/m2 女 24 24-26 26 kg/m2第二十五页，共三十二页。脑卒中的分类(fn li)缺血性：短暂性脑缺血；脑血栓形成(xngchng)；脑栓塞；出血性：脑溢血；蛛网膜下腔出血；第二十六页，共三十二页。脑卒中的鉴别诊断脑卒中的鉴别诊断 。鉴别点 缺血性卒中 出血性卒中 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血年龄 老年 青壮年 中老年 不定发病 安静休息 不定 活动激动 活动激动缓急 缓（时日）最急(分秒)急(分时)急(分)头痛呕吐 多无 多无 常有 剧烈意识 多无 多无 常有 无或有谵忘体征 明显 明显 常有 常无脑膜刺激 多无 多无 偶有 明显TIA史 多见 无 少见 无 高血压史 有或无 无 常有 无病因(bngyn)动脉硬化 心瓣膜病 高血压 动脉瘤或AVMCT 低密度区 低密度区 高密度区 脑室或下腔高密度区 MRI T1低T2高 T1低T2高 T1和T2高 T1高DSA 血管阻塞 血管阻塞 血管破裂 见AVM或动脉瘤 第二十七页，共三十二页。脑梗塞、脑栓塞用药(yn yo)1、一般治疗：调整血压，保持呼吸道通畅，防感染等。2、稀释血液、降低血粘度、促进侧支循环：低佑、丹参等；3、溶栓：发病3-6时内，神清，头颅检查无出血，无出血倾向，家属配合(pih)。rt-PA(组织纤溶酶激活剂)尿激酶链激酶.4、抗凝：目前急性期是否用意见不统一，低分子肝素、华法林、阿斯匹林 等。5、降纤：东菱克栓酶，初次10U，以后隔5U，共用3次。6、脱水：视病情用，20%甘露醇，白蛋白，皮质激素。7、脑保护剂：脑复康，胞二磷胆碱等。8、脑栓塞者要治疗原发病，且防止再次栓塞。第二十八页，共三十二页。脑出血 急性期主要是抢救生命，尽可能终止出血，发病24时死亡主要原因是并发症及脑水肿。1、一般治疗：保持安静；注意生命体征，收缩压控制在收缩压控制在150-160mmHg；重视基础护理。2、脱水：20%甘露醇150ml,速尿20-40mg，每日2-4次。3、保护(boh)脑细胞：4、手术治疗：大脑半球30ml，小脑半球10ml，能耐受手术。5、康复：针炙、体疗等。第二十九页，共三十二页。蛛网膜下腔出血(ch xi)1、一般治疗：保持安静，绝对卧床4周；保持大便通畅，适当镇静。2、降压降压(jin y)：控制收缩压在：控制收缩压在150-160mmHg；舒张压；舒张压90-100mmHg，脑压在，脑压在20-30mmHg时通常不需降颅压，时通常不需降颅压，重症高颅压则要用20%甘露醇、甘油果糖等，3、抗纤溶：止血芳酸，氨甲环酸等，4、腰穿：可作为诊断性检查，不定期腰穿各家意见不一。5、防止脑血管痉挛及脑梗塞：发病第3-14天，脑血管痉挛发生率高达75%，尼莫地平60mg，Q4H，用21天，或静脉用。6、外科手术：最好发病3天内。第三十页，共三十二页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结糖尿病 脑卒中诊治指导。要乐观对待糖尿病，既要重视又不害怕。“五”是指每日500克蔬菜及水果，另外(ln wi)再加上适量烹调油及调味品。活动强度增加则饮食量适当增加。与SU、胰岛素联用产生低血糖时，要口服葡萄糖或静注葡萄糖。作用机制：增加细胞核特异性受体(PPARr)调控与葡萄糖和脂肪等代谢有关酶和蛋白质的表达。1、全部1型DM及LADA。a、不同部位吸收率不同。谢谢第三十二页，共三十二页。