学术讨论—糖尿病神经病变诊治进展-段红伟.ppt

糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展山西山西(shn x)平顺平顺 段红伟段红伟第一页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n概述概述n最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人生最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人生活质量，增加了致残率和致死率活质量，增加了致残率和致死率n痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、未治疗痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见的糖尿病神经病变，在基层医院更常见n治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖控制及生活治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖控制及生活方式干预方式干预(gny)；糖耐量异常阶段，即可产生神经病变，加强运；糖耐量异常阶段，即可产生神经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变n控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖降糖控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变第二页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型n包括中枢及周围神经（含自主神经），糖尿病周围神经病变包括中枢及周围神经（含自主神经），糖尿病周围神经病变(bngbin)较为常见较为常见n中枢神经病变包括：大脑、小脑、脑干及脊神经的神经元和中枢神经病变包括：大脑、小脑、脑干及脊神经的神经元和神经纤维损伤神经纤维损伤n周围神经病变包括：远端的、近端的感觉和运动神经损伤、多周围神经病变包括：远端的、近端的感觉和运动神经损伤、多发和发和/或或单发及对称单发及对称和和/或非对称神经损伤、多发的神经根病或非对称神经损伤、多发的神经根病变，自主神经病变等变，自主神经病变等n周围神经病变分型，后篇详述周围神经病变分型，后篇详述第三页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n糖尿病神经病变的诊断标准糖尿病神经病变的诊断标准n明确的糖尿病史明确的糖尿病史n诊断糖尿病的同时或之后出现神经病变诊断糖尿病的同时或之后出现神经病变n临床症状临床症状(zhngzhung)、体征与糖尿病糖尿病周围神经病变的临床表、体征与糖尿病糖尿病周围神经病变的临床表现相符现相符n有症状有症状如疼痛、麻木、感觉异常等；如疼痛、麻木、感觉异常等；5 5 项检查项检查踝反射、踝反射、针刺感觉、振动感、压力感、温度感针刺感觉、振动感、压力感、温度感任任 1 1项异常；无症状项异常；无症状时任何时任何2 2项项异常异常n除外其他原因引起的神经病变除外其他原因引起的神经病变第四页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n糖尿病神经病变诊断分层糖尿病神经病变诊断分层n确诊确诊n有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状(zhngzhung)或体或体征征n同时存在神经传导功能异常同时存在神经传导功能异常n临床诊断临床诊断n有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状和和 1 1项项阳性体征；阳性体征；n或无症状，有或无症状，有2 2项或项或2 2项项以上阳性体征以上阳性体征第五页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n糖尿病神经病变诊断糖尿病神经病变诊断(zhndun)分层分层n疑似疑似n有远端多发性神经病变症状，但无阳性体征有远端多发性神经病变症状，但无阳性体征n或无症状，但有或无症状，但有 1 1项体征阳性项体征阳性n亚临床亚临床n无症状和体征无症状和体征n仅有仅有 1 1项体征阳性项体征阳性第六页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展自主神经病变治疗自主神经病变治疗(zhlio)进展进展第七页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n流行病学流行病学n自主神经病变与糖耐量受损有关，自主神经病变与糖耐量受损有关，35%35%痛性神经病变存在痛性神经病变存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30%30%n正常正常(zhngchng)糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人其痛性神经病变患病率分别为：其痛性神经病变患病率分别为：1.2%1.2%、4.2%4.2%、8.7%8.7%和和13.3%13.3%n特发性周围神经病变病人中，特发性周围神经病变病人中，252562%62%为糖尿病前期为糖尿病前期n糖尿病前期病人中，糖尿病前期病人中，131326%26%有神经痛有神经痛第八页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n生存率及相关并发症生存率及相关并发症n美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者5 5年存活率约年存活率约50%50%；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能异常的；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能异常的糖尿病人群，糖尿病人群，5 5年存活率分别为年存活率分别为90%90%、85%85%、80%80%n丹麦丹麦StenoSteno研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察终点，研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察终点，研究研究1 1型糖尿病心率变异型糖尿病心率变异(heart rate variability(heart rate variability HRVHRV),将研将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人,发现发现 HRV HRV可独可独立预测立预测1 1型糖尿病合并肾脏病变的心血管死亡型糖尿病合并肾脏病变的心血管死亡(swng)(swng)和残疾和残疾的发生的发生 第九页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n生存率及相关并发症生存率及相关并发症n欧洲糖尿病研究所（欧洲糖尿病研究所（EURODIALBEURODIALB）研究）研究1 1型糖尿病人发现，自主型糖尿病人发现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素，严重性超过传统危险神经病变是病人死亡增加的独立危险因素，严重性超过传统危险因素因素年龄、臀腰比、非高密度脂蛋白年龄、臀腰比、非高密度脂蛋白-胆固醇胆固醇nAccordAccord试验（控制糖尿病心血管风险试验（控制糖尿病心血管风险(fngxin)(fngxin)行动），测行动），测量了量了HRVHRV及心电图及心电图 QT QT指数，发现有心脏自主神经病变的指数，发现有心脏自主神经病变的病人死亡率，是没有合并者的病人死亡率，是没有合并者的1.551.552.142.14倍倍第十页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n生存率及相关并发症生存率及相关并发症n一过性自主神经病变可导致严重后果，一过性自主神经病变可导致严重后果，1989 1989 年英国年轻的年英国年轻的1 1型型糖尿病人猝死病例增加，糖尿病人猝死病例增加，19901990年猝死年猝死5050例，其中例，其中 22 22例原例原因不明；因不明；引发媒体对其糖尿病学会的质疑引发媒体对其糖尿病学会的质疑n自主神经病变致死亡率增加发生机制自主神经病变致死亡率增加发生机制n交交感感-副副交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交感神交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交感神经不能引发低血糖反应经不能引发低血糖反应(fnyng)（心跳加快、血压增高等）（心跳加快、血压增高等）停搏；压力感受器受损；停搏；压力感受器受损；QTQT间期间期延长；无痛性心肌缺血；延长；无痛性心肌缺血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强第十一页，共三十六页。n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n临床表现临床表现n糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关表糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关表现涉及多系统：心血管现涉及多系统：心血管（HRVHRV）、胃肠、泌尿生殖、瞳孔、胃肠、泌尿生殖、瞳孔活动及出汗异常等活动及出汗异常等n糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变高糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变高达达 1/3 1/3；大纤维病变征象不明显（踝反射；大纤维病变征象不明显（踝反射(fnsh)完整、轻触觉和痛觉受完整、轻触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异常和皮肤内神经活检可见损显于震动觉及位置觉），定量感觉异常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制不明确病理学异常，但是发病机制不明确糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展第十二页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n临床表现临床表现n无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起1 1或或2 2型糖尿病发生神经病型糖尿病发生神经病变（神经痛），尤其治疗前变（神经痛），尤其治疗前 AbAlc AbAlc非常高，降糖速度过快者非常高，降糖速度过快者n降糖治疗所致神经病变的特点：降糖治疗所致神经病变的特点：8 8 周发生，病人均有远端肢体疼痛、炙热感周发生，病人均有远端肢体疼痛、炙热感57%57%为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述；体位性（血压下降为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述；体位性（血压下降 69%69%，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀泻、无食欲和饱胀(bo zhn)(bo zhn)感；男性勃起障碍；副交感系统感；男性勃起障碍；副交感系统HRVHRV及及ValsalvaValsalva试验异常率分别为试验异常率分别为62%62%和和56%56%附附：ValsalvaValsalva试验试验令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧闭声门，令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧闭声门，增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经功能（迷走神经增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经功能（迷走神经兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验第十三页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经自主神经(z zh shn jn)病变治疗进展病变治疗进展n临床表现临床表现降糖与一般降糖与一般(ybn)糖尿病神经病变比较糖尿病神经病变比较降糖所致降糖所致一般糖尿病所致一般糖尿病所致急性起病急性起病隐匿起病隐匿起病进展迅速进展迅速进展缓慢进展缓慢与血糖下降速度有关与血糖下降速度有关与血糖控制有关与血糖控制有关自主神经功能异常很常见，自主神经功能异常很常见，如收缩压下降如收缩压下降20mmHg20mmHg(1(1型糖尿病型糖尿病78%78%，2 2型型43%)43%)自主神经病变很少见，如自主神经病变很少见，如收缩压下降收缩压下降20mmHg20mmHg者，者，（1 1型糖尿病型糖尿病23%23%，2 2型型18%18%）第十四页，共三十六页。心血管自主神经心血管自主神经(z zh shn jn)病变病变消化系统自主神经消化系统自主神经(z zh shn jn)病变病变泌尿生殖系统自主泌尿生殖系统自主神经神经(z zh shn jn)病变病变其他自主神经其他自主神经病变病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困难腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿失尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳痿、禁、性欲减退、阳痿、月经不调月经不调体温调节、出汗异常，静脉体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖反应迟钝扩张、对低血糖反应迟钝糖尿病自主神经糖尿病自主神经病变病变糖尿病自主神经病变分型糖尿病自主神经病变分型20132013版中国版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南起病潜伏缓慢，但糖尿起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊病确诊1 1年内即可发生，年内即可发生，累及多个系统神经，所累及多个系统神经，所以病状表现多样。以病状表现多样。第十五页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n治疗治疗n降糖治疗是基础，其应遵循的原则是：稳定的、安全的、长期的、降糖治疗是基础，其应遵循的原则是：稳定的、安全的、长期的、有效的治疗；严重高血糖病人力戒有效的治疗；严重高血糖病人力戒(lji)急功近利；纠正不良生急功近利；纠正不良生活方式及运动锻炼（每周活方式及运动锻炼（每周3 3 次次有规律的）不可或缺有规律的）不可或缺n糖耐量异常病人皮内神经活检可见机制不明的病理学改变；糖耐量异常病人皮内神经活检可见机制不明的病理学改变；干预治疗后能改善皮内及远端神经密度的病理学异常，并同干预治疗后能改善皮内及远端神经密度的病理学异常，并同时有效改善足底出汗异常、减轻疼痛时有效改善足底出汗异常、减轻疼痛 第十六页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展n治疗治疗n强化降糖（达标）治疗的目标值强化降糖（达标）治疗的目标值血糖：餐前血糖血糖：餐前血糖4.44.47.2mmol/L7.2mmol/L，餐后血糖，餐后血糖10mmol/L10mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白7%7%；同时血压控制在同时血压控制在130/80mmHg130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L2.59mmol/Ln研究证明，强化降糖治疗研究证明，强化降糖治疗 1 1型糖尿病，其心血管自主神经病变下型糖尿病，其心血管自主神经病变下降降31%31%，其中，其中(qzhng)(qzhng)异常异常HRVHRV明显下降明显下降n强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼底强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼底及周围神经病变及周围神经病变第十七页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展高危糖尿病足周围神经高危糖尿病足周围神经(zhuwishnjng)病变病变筛查筛查第十八页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n糖尿病足周围神经糖尿病足周围神经(zhuwishnjng)病变筛查病变筛查n糖尿病足溃疡危害极大。英国谢菲尔德大学糖尿病神经病变专家糖尿病足溃疡危害极大。英国谢菲尔德大学糖尿病神经病变专家 TesfayeTesfaye教授指出：神经性压力性足溃疡病人教授指出：神经性压力性足溃疡病人5 5年死亡率接年死亡率接近近40%40%，超过了部分恶性肿瘤如前列腺癌、乳腺癌、霍奇金，超过了部分恶性肿瘤如前列腺癌、乳腺癌、霍奇金病；缺血性糖尿病足溃疡病人病；缺血性糖尿病足溃疡病人 5 5年死亡率超过年死亡率超过50%50%，下肢下，下肢下肢动脉闭塞症糖尿病人肢动脉闭塞症糖尿病人 5 5年死亡率超过年死亡率超过60%60%n英国联合进行眼、足、肾脏并发症筛查，眼科筛查后均英国联合进行眼、足、肾脏并发症筛查，眼科筛查后均闭眼接受足筛查，包括闭眼接受足筛查，包括PTSSPTSS（1010分钟）、两种分钟）、两种POCTPOCT即即SudoScanSudoScan检查（检查（3 3分钟）、分钟）、DPNCheckDPNCheck（3 3分钟），及尿分钟），及尿白蛋白、白蛋白、HbAlcHbAlc、血肌酐、血脂等、血肌酐、血脂等第十九页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n糖尿病足周围神经病变筛查糖尿病足周围神经病变筛查nDPNCheckDPNCheck和和SudoScanSudoScan是非常可靠、简单客观的周围神经病是非常可靠、简单客观的周围神经病变检查方法变检查方法(fngf)(fngf)，其敏感性和特异性分别为，其敏感性和特异性分别为91.2%91.2%、72.7%72.7%和和79%79%、60.3%60.3%，且与，且与TCSSTCSS相关良好；单独使用相关良好；单独使用1010克尼龙单丝克尼龙单丝检查可严重低估周围神经病变患病率检查可严重低估周围神经病变患病率n在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或社区医疗中在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或社区医疗中心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的筛查缺如；上述联合方心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的筛查缺如；上述联合方法可使诊断敏感性超过法可使诊断敏感性超过94%94%，早发现既往未确诊的痛性周围神经，早发现既往未确诊的痛性周围神经病变者，并能使亚病变者得到早治疗、控制多种危险因素病变者，并能使亚病变者得到早治疗、控制多种危险因素第二十页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n筛查方法简介筛查方法简介nTCSSTCSS（多伦多（多伦多评分系统评分系统(xtng)）n症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平衡、症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平衡、上肢症状；有上肢症状；有症状记症状记1 1分，没有症状记分，没有症状记0 0分，总共计分，总共计6 6分分n深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记 2 2分，减弱记分，减弱记1 1分，分，共计共计8 8分分n脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节位置脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节位置觉；感觉消失记觉；感觉消失记1 1分，存在记分，存在记0 0分，共计分，共计5 5分分第二十一页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n筛查方法简介筛查方法简介nTCSSTCSS评分评分系统系统评分结果评分结果n0 05 5分，无周围神经病变（分，无周围神经病变（DPNDPN）n6 68 8分，轻度分，轻度DPNDPNn9 91111分，中度分，中度DPNDPNn1212分以上，重度分以上，重度DPNDPNnTCSSTCSS评分系统与有髓神经纤维的密度相关评分系统与有髓神经纤维的密度相关(xinggun)(xinggun)良好，其分良好，其分值越高，神经纤维密度越低值越高，神经纤维密度越低第二十二页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n筛查方法简介筛查方法简介n10g10g尼龙单丝检查：尼龙单丝检查：n安静环境，病人闭眼安静环境，病人闭眼n尼龙单丝与皮肤尼龙单丝与皮肤(p f)(p f)垂直，单丝垂直，单丝弯曲弯曲1cm1cm压力约压力约10g10gn避开胼胝、皮损、溃疡等部位避开胼胝、皮损、溃疡等部位n检查下一点时应停检查下一点时应停3-43-4秒秒n检查检查1010个点，个点，88个无感觉，或个无感觉，或查查3 3个点均无感觉，为异常个点均无感觉，为异常10g10g尼龙尼龙(nlng)(nlng)单丝单丝检查部位检查部位第二十三页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n检查方法简介检查方法简介(jin ji)nPOCTPOCT检查（即时检查）：包括检查（即时检查）：包括SudoscanSudoscan及及DPN-CheckDPN-Checksudocansudocan检查检查(jinch)(jinch)装置装置DNP-CheckDNP-Check检查装备检查装备第二十四页，共三十六页。糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变分型病变分型糖尿病糖尿病周围神经周围神经(zhuwishnjng)病病变变远端远端神经病变神经病变近端运动近端运动(yndng)神经病变神经病变单神经病变单神经病变多发局灶性多发局灶性多发神经根多发神经根呈对称性、多呈对称性、多发性、最常见发性、最常见一侧下肢近端严重疼痛多见；一侧下肢近端严重疼痛多见；双侧同时受累，伴进展性肌无双侧同时受累，伴进展性肌无力或萎缩，肌受累常见类型力或萎缩，肌受累常见类型局灶性，累及单个局灶性，累及单个颅神经或脊神经颅神经或脊神经非对称，同时累及多个单神经非对称，同时累及多个单神经多见于腰段多见于腰段L L（2 2、3 3、4 4）神经病变引起的症状神经病变引起的症状第二十五页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展痛性神经病变的治疗痛性神经病变的治疗(zhlio)方法方法第二十六页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n治疗方法治疗方法n痛性神经病变病人特征痛性神经病变病人特征n症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、抑症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、抑郁、孤独感郁、孤独感n这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏病变这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏病变及肥胖等，影响工作及情绪及肥胖等，影响工作及情绪n基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗n包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理(wl)治疗治疗中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等第二十七页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n治疗方法治疗方法n药物对症治疗：药物对症治疗：n常用药物包括：抗惊厥类常用药物包括：抗惊厥类普瑞巴林普瑞巴林（新型电压依赖钙通道（新型电压依赖钙通道拮抗剂，激动拮抗剂，激动氨基氨基丁酸受体），用于治疗广泛性焦虑障碍、丁酸受体），用于治疗广泛性焦虑障碍、外周神经痛（单用）、疱疹后神经痛、纤维肌痛综合征及辅助治外周神经痛（单用）、疱疹后神经痛、纤维肌痛综合征及辅助治疗局限性癫痫发作；加拿大报道有自杀倾向疗局限性癫痫发作；加拿大报道有自杀倾向(qngxing)或念头，常或念头，常见停药反应为头晕、嗜睡，或降低糖耐量；制剂包括片剂、胶囊；见停药反应为头晕、嗜睡，或降低糖耐量；制剂包括片剂、胶囊；规格多样：规格多样：2525、5050、7575、100100、150150、200200、300300（mgmg），包装），包装8 8、1616、5656粒不等粒不等/盒盒第二十八页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展u药物对症治疗药物对症治疗抗惊厥药抗惊厥药加巴喷丁加巴喷丁：用于治疗疱疹后疼痛、外周神经：用于治疗疱疹后疼痛、外周神经痛（单用）及癫痫（部分发作性）；常见不良反应为眩痛（单用）及癫痫（部分发作性）；常见不良反应为眩晕、嗜睡，可见血糖升高、共济失调、恶心呕吐、情绪晕、嗜睡，可见血糖升高、共济失调、恶心呕吐、情绪化倾向、视觉障碍等；剂型为硬胶囊，化倾向、视觉障碍等；剂型为硬胶囊，规格规格(gug)(gug)0.10.1，包，包装装4 41212粒粒/盒盒抗抑郁药抗抑郁药度洛西汀度洛西汀：一般不良反应为头晕、恶心头痛；：一般不良反应为头晕、恶心头痛；胶囊，胶囊，60mg1460mg14粒粒/盒盒联用研究：加巴喷丁联用研究：加巴喷丁300mg/d 300mg/d 联合度洛西汀联合度洛西汀60mg/d60mg/d，降低病人疼，降低病人疼痛指数上更优痛指数上更优第二十九页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展u药物对症治疗药物对症治疗抗惊厥药抗惊厥药奥卡西平奥卡西平：适用于原发性全面性强直：适用于原发性全面性强直阵挛发阵挛发作，伴或不伴有继发性全面发作；早在作，伴或不伴有继发性全面发作；早在20012001年年DemantDemant提出本提出本品治疗外周神经痛的作用；最常见不良反应为头晕、头痛品治疗外周神经痛的作用；最常见不良反应为头晕、头痛(tutng)(tutng)、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不全慎用；可经乳汁排泄，对本品过敏、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不全慎用；可经乳汁排泄，对本品过敏、房室传导阻滞禁用规格：房室传导阻滞禁用规格：0.150.15（灰绿）、（灰绿）、0.30.3（黄）、（黄）、0.60.6（浅粉（浅粉红）红）g g，包装，包装1010片片5050片片阿片类及其他：曲马朵、羟考酮或美索巴莫等阿片类及其他：曲马朵、羟考酮或美索巴莫等第三十页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展u药物基础治疗药物基础治疗常用药物：甲钴胺，内源性的常用药物：甲钴胺，内源性的辅酶辅酶-B12-B12，在由同型半胱氨酸，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸转甲基反应过程中起重要作用，可促进卵磷脂合成蛋氨酸转甲基反应过程中起重要作用，可促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形，常用于治疗神经病变；规格：合成和神经元髓鞘形，常用于治疗神经病变；规格：0.5mg0.5mg，2020片片/盒盒抗氧化应激药物：抗氧化应激药物：硫辛酸，存在于线粒体的一种辅酶硫辛酸，存在于线粒体的一种辅酶属于属于 B B族维生素中的一类族维生素中的一类(y li)(y li)化合物，能消除导致加速化合物，能消除导致加速老化和致病的自由基，催化丙酮酸、老化和致病的自由基，催化丙酮酸、酮戊二酸氧化脱酮戊二酸氧化脱羧，分别双侧乙酸和琥珀酸；规格：注射剂羧，分别双侧乙酸和琥珀酸；规格：注射剂6ml6ml：150mg150mg、12ml12ml：300mg300mg；片剂；片剂0.20.2、0.30.3第三十一页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展u药物基础治疗药物基础治疗改善代谢紊乱改善代谢紊乱(wnlun)(wnlun)：依帕司他，用于糖尿病性神经病：依帕司他，用于糖尿病性神经病变，改善代谢紊乱变，改善代谢紊乱(wnlun)(wnlun)；规格：；规格：50mg50mg，1212、2424片片/盒，盒，50mg/50mg/次，次，3 3次次/d/d前列腺素前列腺素E2E2：重要的细胞生长和调节因子，为花生四烯酸环：重要的细胞生长和调节因子，为花生四烯酸环氧合酶代谢产物，具有扩张血管、降低外周阻力、舒张支气氧合酶代谢产物，具有扩张血管、降低外周阻力、舒张支气管平滑肌、抑制胃酸分泌等作用，同时具有免疫抑制及抗炎管平滑肌、抑制胃酸分泌等作用，同时具有免疫抑制及抗炎功效功效营养神经药物：神经营养因子、肌醇神经节苷脂、亚麻营养神经药物：神经营养因子、肌醇神经节苷脂、亚麻酸等酸等第三十二页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进进展展治治 疗疗 评评 估估第三十三页，共三十六页。糖尿病神经病变诊治糖尿病神经病变诊治(zhnzh)进展进展n痛性神经病变的多样性治疗疗效不一，这基于病变可累及痛性神经病变的多样性治疗疗效不一，这基于病变可累及(lij)脊髓神经、下丘脑、大脑皮层等不同神经组织，这些脊髓神经、下丘脑、大脑皮层等不同神经组织，这些组织在静、动态时功能状态不同；如对于皮肤高度敏感的组织在静、动态时功能状态不同；如对于皮肤高度敏感的病人，局部应用具有麻醉效果的药物尤佳病人，局部应用具有麻醉效果的药物尤佳n早期干预可使如何类型糖尿病神经病变逆转；至晚期早期干预可使如何类型糖尿病神经病变逆转；至晚期PKCPKC（蛋白酶（蛋白酶C C，如灯盏花素等，如灯盏花素等）抑制剂、）抑制剂、硫辛酸、甲硫辛酸、甲钴钴胺血胺血管内皮生管内皮生长长因子、因子、C C 肽等静注，均不等静注，均不乐观n神神经病病变恢复恢复缓慢，且需足慢，且需足够疗程的有效的程的有效的药物治物治疗并配合有效并配合有效血糖控制、运血糖控制、运动减肥、心理治减肥、心理治疗、物理治、物理治疗以及中西医以及中西医结合等合等综合合处理，方可理，方可见效效第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结糖尿病神经病变诊治进展。治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖控制及生活方式干预。包括中枢及周围神经(zhuwishnjng)（含自主神经），糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变较为常见。自主神经病变与糖耐量受损有关，35%痛性神经病变存在糖耐量异常。同时血压控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L。深腱反射：即双侧膝反射和踝发射。尼龙单丝与皮肤垂直，单丝弯曲1cm压力约10g。谢谢大家第三十六页，共三十六页。