学术讨论—糖尿病并发症防治与监测.ppt

糖尿病糖尿病并发症防治并发症防治(fngzh)(fngzh)第一页，共五十一页。v并发症防治并发症防治急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症v糖尿病人群监测糖尿病人群监测(jinc)血糖监测指标血糖监测指标其他监测指标其他监测指标第二页，共五十一页。v并发症防治并发症防治急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症v糖尿病人群监测糖尿病人群监测血糖血糖(xutng)监测指标监测指标其他监测指标其他监测指标第三页，共五十一页。糖尿病并发症糖尿病并发症v糖尿病急性糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖v糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症大血管并发症微血管并发症第四页，共五十一页。糖尿病并发症糖尿病并发症v糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸(r sun)性酸中毒 低血糖v糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症大血管并发症微血管并发症第五页，共五十一页。糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因(yuyn)(yuyn)v1 1型糖尿病有发生型糖尿病有发生DKADKA的倾向的倾向v2 2型糖尿病亦可发生型糖尿病亦可发生v常见的诱因常见的诱因急性感染急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠(rnshn)(rnshn)、分娩、分娩精神刺激等精神刺激等2013版 中国2型糖尿病防治(fngzh)指南第六页，共五十一页。分类轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛实验室检查血糖明显升高（16.733.3 mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（3.0 mmol/L）糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）2013版 中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第七页，共五十一页。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗(zhlio)(zhlio)原则原则补液：纠正失水，恢复肾灌注。应先快后慢，根据血压、补液：纠正失水，恢复肾灌注。应先快后慢，根据血压、心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度心率、每小时尿量及周围循环情况决定输液量和输液速度(sd)(sd)。胰岛素：小剂量静脉滴注，以胰岛素：小剂量静脉滴注，以0.1U/Kg/h0.1U/Kg/h开始，每开始，每1-21-2小时小时 测定血糖根据血糖下降情况调整胰岛素用量。测定血糖根据血糖下降情况调整胰岛素用量。纠正电解质紊乱和酸中毒。纠正电解质紊乱和酸中毒。去除诱因和治疗并发症。去除诱因和治疗并发症。2013版 中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第八页，共五十一页。高血糖高渗综合征的诱发高血糖高渗综合征的诱发(yuf)(yuf)原因原因感染感染(gnrn)(gnrn)药物如利尿剂，药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料饮用过多的含葡萄糖饮料医源性医源性 第九页，共五十一页。主要症状严重失水症状体征神经系统症状体征实验室检查严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮症诊断标准（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血浆渗透压320 mOsm/L（3）血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症高血糖高渗综合征（高血糖高渗综合征（HHS）2013版 中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第十页，共五十一页。糖尿病乳酸糖尿病乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒诱因性酸中毒诱因主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积(duj)(duj)，导致高乳酸血症，进一步出现血导致高乳酸血症，进一步出现血pHpH降低，即为乳酸性酸中降低，即为乳酸性酸中毒。毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者2013版 中国2型糖尿病防治(fngzh)指南第十一页，共五十一页。主要症状疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室检查明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高治疗原则补液，扩容，纠正脱水、休克补碱应尽早且充分去除诱发因素预防严格掌握双胍类药物的适应证对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗糖尿病乳酸糖尿病乳酸(r sun)(r sun)性酸中毒性酸中毒2013版 中国2型糖尿病防治(fngzh)指南第十二页，共五十一页。糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症(dxutn zhn)糖尿病低血糖糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象，可导致患者不适甚至低的现象，可导致患者不适甚至(shnzh)(shnzh)生命危险，也是血糖生命危险，也是血糖达标的主要障碍。达标的主要障碍。低血糖诊断标准非糖尿病患者2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者3.9mmol/L2013版 中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第十三页，共五十一页。发生发生(fshng)(fshng)低血糖的原因低血糖的原因胰岛素治疗后胰岛素治疗后口服降糖药口服降糖药其他药物治疗后其他药物治疗后进食进食(jnsh)减少或吸收不良减少或吸收不良运动过度运动过度饮酒饮酒肝、肾功能不全肝、肾功能不全早期早期(zoq)(zoq)2 2型糖尿病的迟发型糖尿病的迟发性餐后低血糖性餐后低血糖合并其他疾病或状况合并其他疾病或状况胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252第十四页，共五十一页。交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现低血糖的临床表现v老年患者发生低血糖时常可表现老年患者发生低血糖时常可表现(bioxin)(bioxin)为行为异常或其他非典型症状为行为异常或其他非典型症状v夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理v屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷2010版 中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第十五页，共五十一页。急性急性(jxng)(jxng)低血糖症的治疗低血糖症的治疗 刘新民主编，实用(shyng)内分泌学，人民军医出版社.P1528-29无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍进食进食口服葡萄糖口服葡萄糖20-30g20-30g口服蔗糖口服蔗糖静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖50-100ml50-100ml胰高糖素胰高糖素1mg1mg肌注或皮下注射肌注或皮下注射每每15-2015-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖未恢复低血糖已恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生避免低血糖的再次发生静脉滴注静脉滴注5%5%或或10%10%的葡萄糖液的葡萄糖液有必要时加用肾上腺皮质激素有必要时加用肾上腺皮质激素第十六页，共五十一页。低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状可疑症状性低血糖出现低血糖症状，但没有检测血糖低血糖分类低血糖分类(fn li)(fn li)2013版 中国2型糖尿病防治(fngzh)指南第十七页，共五十一页。糖尿病并发症糖尿病并发症v糖尿病急性糖尿病急性(jxng)(jxng)并发症并发症酮症酸中毒高糖高渗性昏迷乳酸性酸中毒 低血糖v糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症大血管并发症微血管并发症第十八页，共五十一页。糖尿病慢性糖尿病慢性(mnxng)并发症并发症第十九页，共五十一页。v糖尿病引起的大血管糖尿病引起的大血管(xugun)病变累及心、脑大血管病变累及心、脑大血管(xugun)，导致心脑，导致心脑 血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、脑卒中等。卒中等。Clinical Science(2005)109,143159(Printed in Great Britain)糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症并发症脑血管疾病脑血管疾病冠心病冠心病糖尿病引发糖尿病引发80%80%的糖尿病的糖尿病患者患者最终死于心脑血管疾病最终死于心脑血管疾病第二十页，共五十一页。部分新诊断部分新诊断(zhndun)(zhndun)2 2型糖尿病患者已存在心脑血型糖尿病患者已存在心脑血管病变管病变UKPDS 8：Diabetologia.1991;34 心血管病变发生率心电图异常18%心肌梗塞2%心绞痛3%中风/短暂性脑缺血1%国外前瞻性糖尿病研究国外前瞻性糖尿病研究(ynji)(ynji)表明：表明：第二十一页，共五十一页。引发引发(ynf)糖尿病心脑血管并发症的危险因素糖尿病心脑血管并发症的危险因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓血栓(xushun)(xushun)形成形成糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)：高糖化血红蛋白高糖化血红蛋白血糖异常波动血糖异常波动肥肥 胖胖高血压高血压血脂异常血脂异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗冠心病冠心病脑血管疾病脑血管疾病餐后高血糖餐后高血糖第二十二页，共五十一页。微小血管微小血管病变病变肾脏肾脏微小血管病微小血管病变变糖尿病糖尿病肾病肾病视网膜视网膜微小血管病微小血管病变变糖尿病糖尿病视网膜病变视网膜病变神经神经微小血管病微小血管病变变糖尿病糖尿病神经病变神经病变高血糖高血糖高血压高血压糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症第二十三页，共五十一页。手术手术(shush)平均住院费用平均住院费用15万元万元左右左右术后第一年服药抗排斥药物约需术后第一年服药抗排斥药物约需1015万万元元单次平均住院费用单次平均住院费用21285.39元元肾移植肾移植单次平均住院费用单次平均住院费用14550.79元元王晋豫王晋豫广东广东(gungdng)医学医学;2007,28(9)糖尿病肾病的糖尿病肾病的患病率为患病率为34.7%糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见(chn jin)(chn jin)原原因因肾病肾病未透析未透析肾病肾病透析透析第二十四页，共五十一页。不能小不能小看我引看我引起的眼起的眼睛损害睛损害20%-40%20%-40%将引起将引起(ynq)(ynq)视网视网膜病变，其中膜病变，其中8%8%会失明会失明2型糖尿病成人型糖尿病成人(chngrn)患者患者视网膜病变是导致视网膜病变是导致(dozh)(dozh)成人失明的主要原因成人失明的主要原因第二十五页，共五十一页。糖尿病足糖尿病足糖尿病足基本发病因素：神经病变，血管糖尿病足基本发病因素：神经病变，血管(xugun)(xugun)病变，感染。病变，感染。第二十六页，共五十一页。v糖尿病症状糖尿病症状v并发症防治并发症防治急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症v糖尿病人群监测糖尿病人群监测血糖血糖(xutng)监测指标监测指标其他监测指标其他监测指标第二十九页，共五十一页。陈兴宝陈兴宝,等等.中国中国(zhn u)糖尿病杂志糖尿病杂志2003;11(4)糖尿病医疗费用糖尿病医疗费用81%用来用来(yn li)治疗并发症治疗并发症并发症的危害不可并发症的危害不可(bk)(bk)小视小视金钱、时间和生命！金钱、时间和生命！做好糖尿病及并发症的监测，做好糖尿病及并发症的监测，重视预防和早期发现并发症！重视预防和早期发现并发症！第三十页，共五十一页。血血 糖糖v血糖血糖(xutng)v糖化血红蛋白糖化血红蛋白v血压血压v血脂血脂vBMI 体重及腰围体重及腰围v足足v肾脏肾脏v眼底眼底v心血管病心血管病血血 糖糖其他监测指标其他监测指标糖尿病人群糖尿病人群(rnqn)监测监测第三十一页，共五十一页。中国中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）血血糖糖(x xu u t t n ng g)监监测测时时间间血糖控制目标值：血糖控制目标值：空腹空腹(kngf)(kngf)4.47.0mmol/L 非空腹非空腹 1.0女性1.3 TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8中国中国(zhn u)2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）降脂目标降脂目标(mbio)(mbio)：监测频率：监测频率：血脂监测血脂监测第三十七页，共五十一页。BMI监测(jin c)体重指数体重指数(BMI)=体重体重(Kg)/身高身高(shn o)(m)中国成人超重和肥胖的判定标准：中国成人超重和肥胖的判定标准：24.0-27.9为超重，为超重，28为肥胖为肥胖腰围是腰部周径的长度，衡量腹型肥胖简单、实用的指标腰围是腰部周径的长度，衡量腹型肥胖简单、实用的指标腹型肥胖的判定标准：腹型肥胖的判定标准：我国标准：我国标准：腰围：男性腰围：男性90cm，女性，女性85cmBMI是是评价肥胖的常用评价肥胖的常用(chn yn)指指标标中华人民共和国卫生部疾病控制司中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）2003年年4月月.第第1-3页页第三十八页，共五十一页。British Medical BullitinBritish Medical Bullitin 1997;53(http:/bmb.oxfordjournals.org/content/53/2/307.full.pdf)1997;53(http:/bmb.oxfordjournals.org/content/53/2/307.full.pdf)体重降低体重降低体重降低体重降低10kg10kg死亡风险降低死亡风险降低20%25%血压血压(收缩压收缩压/舒张压舒张压)降低降低10/20 mmHg心绞痛症状减少心绞痛症状减少91%甘油三酯降低甘油三酯降低30%糖尿病患者：空腹血糖降低糖尿病患者：空腹血糖降低30%50%糖尿病患者：糖化血红蛋白降低糖尿病患者：糖化血红蛋白降低15%(相相对对)降低降低(jingd)(jingd)体重带来的获益体重带来的获益第三十九页，共五十一页。腹型肥胖腹型肥胖(fipng)更是危害重重更是危害重重11.徐曼音主编徐曼音主编(zhbin).糖尿病学糖尿病学(第第2版版).上海科学技术出版社上海科学技术出版社,2010年年5月月:134.135页页2.DiabetesMetabSyndrObes.2009Nov3;2:179-84.研究显示研究显示2，“糖尿病糖尿病+肥胖肥胖”让患者的生活质量让患者的生活质量雪上加霜雪上加霜内脏脂肪过度堆积内脏脂肪过度堆积损害胰岛损害胰岛细功能，更易细功能，更易发展或加重发展或加重2型糖尿病型糖尿病增加胰岛素抵抗增加胰岛素抵抗与心血管风险紧密相关，与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险大大增加冠心病风险第四十页，共五十一页。中国中国2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南（指南（2013年版）年版）糖尿病足治疗困难糖尿病足治疗困难(kn nn)(kn nn)，但预防则十分有，但预防则十分有效：效：v定期检查是否存在危险因素定期检查是否存在危险因素 v教育患者及家属进行足的保护教育患者及家属进行足的保护v穿着合适的鞋袜穿着合适的鞋袜v去除容易引起溃疡的因素去除容易引起溃疡的因素4040倍倍预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率糖尿病患者下肢糖尿病患者下肢(xizh)(xizh)截肢的相对危险性截肢的相对危险性非糖尿病患者非糖尿病患者足监测足监测第四十一页，共五十一页。中国中国2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南（指南（2013年版）年版）危危险险因因素素微量微量白蛋白尿白蛋白尿心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)肾功能衰竭肾功能衰竭控制目标：控制目标：v 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值男性男性(nnxng)2.5mg/mmol(22mg/g)女性女性3.5mg/mmol(31mg/g)v尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/24小时小时)检查频率：检查频率：v 每次随诊时查尿常规；每次随诊时查尿常规；v 每年检测尿微量白蛋白及血清肌酐每年检测尿微量白蛋白及血清肌酐 浓度；浓度；v 妊娠期间每三个月检查一次妊娠期间每三个月检查一次肾脏肾脏监测监测 第四十二页，共五十一页。v无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)者每者每1-21-2年检查一次眼底年检查一次眼底v轻度病变者每年轻度病变者每年1 1次，重度病变者每次，重度病变者每3-63-6月月1 1次次v妊娠期间增加检查频率妊娠期间增加检查频率检查检查(jinch)(jinch)频频率：率：中国中国2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南（指南（2013版）版）v糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因v2 2型糖尿病成年患者中大约有型糖尿病成年患者中大约有2040%出现视网膜病变出现视网膜病变眼底监测眼底监测第四十三页，共五十一页。心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)监测监测u糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，评估的内容评估的内容u心血管病现病史或既往史；心血管病现病史或既往史；u年龄；年龄；u有无有无(yu w)(yu w)心血管风险因素；心血管风险因素；u肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）；肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）；u房颤（可导致卒中）房颤（可导致卒中）u静息时的心电图对静息时的心电图对2 2型糖尿病患者的筛查价值有限，型糖尿病患者的筛查价值有限，对大血管疾病风险较高的患者可进一步检查来评对大血管疾病风险较高的患者可进一步检查来评估心脑血管病变情况。估心脑血管病变情况。中国(zhn u)2型糖尿病防治指南 2013版.第四十四页，共五十一页。v优化血糖优化血糖(xutng)控制，预防并发症的发生控制，预防并发症的发生v积极监测，早期发现并发症积极监测，早期发现并发症小结(xioji)第四十六页，共五十一页。v1、糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：、糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：a.急性感染b.胰岛素不适当(shdng)减量或突然中断治疗c.饮食不当d.胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等e.以上都是选择题：选择题：第四十七页，共五十一页。v2、关于低血糖不正确的说法是：、关于低血糖不正确的说法是：a.对于非糖尿病患者低血糖的诊断标准是2.8mmol/L而对于接受药物治疗的糖尿病患者低血糖的诊断标准是3.9mmol/Lb.老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他(qt)非典型症状c.屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷d.糖尿病患者夜间发生低血糖不用处理可以自行缓解e.对急重症的低血糖伴有意识障碍的患者，必须快速静脉注射50%葡萄糖50-100ml，继之10%葡萄糖液静注，使血糖水平维持在8.3-11.1mmol/L之间。第四十八页，共五十一页。v糖尿病慢性糖尿病慢性(mnxng)并发症都包括哪些并发症都包括哪些?问答题：问答题：第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结糖尿病并发症防治。轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。尿糖、尿酮阳性或强阳性。（3）血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病(jbng)患者，尤其见于服用苯乙双胍者。屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，。待血压控制平稳后，可每周测量1天血压。有研究显示：糖尿病患者中3080%有高血压第五十一页，共五十一页。