脑梗死、TIA、脑出血-2h讲解.ppt

脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)第一页，共四十八页。脑血管疾病(jbng)(jbng)概述l l中中中中风风风风：是是是是中中中中医医医医学学学学的的的的一一一一个个个个病病病病名名名名，由由由由于于于于起起起起病病病病急急急急骤骤骤骤、突突突突然然然然出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍或或或或肢肢肢肢体体体体运运运运动动动动(yndng)(yndng)感感感感觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍、来来来来势势势势凶凶凶凶猛猛猛猛且且且且病病病病情情情情变变变变化化化化迅迅迅迅速速速速、仿仿仿仿佛佛佛佛自自自自然然然然界界界界的的的的风风风风一一一一样样样样“善善善善行行行行数数数数变变变变”，在在在在古古古古代代代代医医医医学学学学家家家家眼眼眼眼里里里里认认认认为为为为是是是是一一一一个个个个人人人人中中中中了了了了邪邪邪邪气气气气所所所所致致致致的的的的，所所所所以叫中风。以叫中风。以叫中风。以叫中风。l l脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外：由由由由于于于于它它它它是是是是脑脑脑脑血血血血管管管管的的的的病病病病变变变变引引引引起起起起，且且且且来来来来得得得得突突突突然、发生得出人意料，西医称为脑血管意外。然、发生得出人意料，西医称为脑血管意外。然、发生得出人意料，西医称为脑血管意外。然、发生得出人意料，西医称为脑血管意外。l l脑卒中：日本人将急性脑血管疾病称为脑卒中。脑卒中：日本人将急性脑血管疾病称为脑卒中。脑卒中：日本人将急性脑血管疾病称为脑卒中。脑卒中：日本人将急性脑血管疾病称为脑卒中。第二页，共四十八页。脑血管疾病防治的重要性l l中中中中风风风风病病病病的的的的最最最最大大大大特特特特点点点点是是是是四四四四高高高高:发发发发病病病病率率率率、复复复复发发发发率率率率、死死死死亡亡亡亡率率率率、致残率高致残率高致残率高致残率高l l中中中中风风风风病病病病与与与与恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤(xng xng zhng zhng li)li)、心心心心血血血血管管管管病病病病一一一一起起起起构构构构成成成成的的的的人类死亡三个主要原因之一人类死亡三个主要原因之一人类死亡三个主要原因之一人类死亡三个主要原因之一第三页，共四十八页。中国(zhn u)(zhn u)脑血管病的现状l l 中国人第一大死因中国人第一大死因中国人第一大死因中国人第一大死因l l 每年新发脑卒中患者每年新发脑卒中患者每年新发脑卒中患者每年新发脑卒中患者200200200200万人万人万人万人l l 每年死于脑卒中患者每年死于脑卒中患者每年死于脑卒中患者每年死于脑卒中患者150150150150万人万人万人万人l l 脑卒中存活病脑卒中存活病脑卒中存活病脑卒中存活病700700700700万人万人万人万人l l 成人致残的主要原因成人致残的主要原因成人致残的主要原因成人致残的主要原因l l 出院后需长期护理出院后需长期护理出院后需长期护理出院后需长期护理(hl)(hl)(hl)(hl)的主要疾病的主要疾病的主要疾病的主要疾病l l 每年经济损失每年经济损失每年经济损失每年经济损失150150150150亿人民币亿人民币亿人民币亿人民币第四页，共四十八页。脑血管疾病(jbng)(jbng)的分类 出血性中风：脑出血和蛛网膜下腔出血出血性中风：脑出血和蛛网膜下腔出血出血性中风：脑出血和蛛网膜下腔出血出血性中风：脑出血和蛛网膜下腔出血 缺血性中风：脑梗死（脑血栓形成缺血性中风：脑梗死（脑血栓形成缺血性中风：脑梗死（脑血栓形成缺血性中风：脑梗死（脑血栓形成(xngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)、脑栓塞）；、脑栓塞）；、脑栓塞）；、脑栓塞）；短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIATIATIA）第五页，共四十八页。脑的血液(xuy)(xuy)供应l l颈内动脉系统（又称前循颈内动脉系统（又称前循颈内动脉系统（又称前循颈内动脉系统（又称前循 环）：主要分支有眼动脉环）：主要分支有眼动脉环）：主要分支有眼动脉环）：主要分支有眼动脉 （主要供应眼部血液）、（主要供应眼部血液）、（主要供应眼部血液）、（主要供应眼部血液）、脉络前动脉（供应纹状体、脉络前动脉（供应纹状体、脉络前动脉（供应纹状体、脉络前动脉（供应纹状体、海马、外侧膝状体、大脑海马、外侧膝状体、大脑海马、外侧膝状体、大脑海马、外侧膝状体、大脑(dno)(dno)(dno)(dno)脚脚脚脚、乳乳乳乳头头头头体体体体和和和和灰灰灰灰结结结结节节节节等等等等）、后后后后交交交交通通通通动动动动脉脉脉脉（与与与与椎椎椎椎一一一一基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统连连连连接接接接组组组组成成成成WillisWillisWillisWillis环环环环）、大大大大脑脑脑脑前前前前动动动动脉脉脉脉和和和和大大大大脑脑脑脑中中中中动动动动脉脉脉脉；供供供供应应应应眼眼眼眼部部部部和和和和大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球前前前前3 3 3 35 5 5 5部部部部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。l l椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统（又又又又称称称称后后后后循循循循环环环环）：供供供供应应应应大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球后后后后2 2 2 25 5 5 5部部部部分分分分、丘丘丘丘脑、脑干和小脑的血液。脑、脑干和小脑的血液。脑、脑干和小脑的血液。脑、脑干和小脑的血液。第六页，共四十八页。脑血液循环调节(tioji)(tioji)及病理生理l l正常成人的脑重约为正常成人的脑重约为正常成人的脑重约为正常成人的脑重约为1500g1500g1500g1500g，占体重的，占体重的，占体重的，占体重的2%-3%2%-3%2%-3%2%-3%，流经，流经，流经，流经脑组织的血液脑组织的血液脑组织的血液脑组织的血液750750750750l000ml/minl000ml/minl000ml/minl000ml/min，占每分钟心搏出量，占每分钟心搏出量，占每分钟心搏出量，占每分钟心搏出量的的的的20202020l l脑组织耗氧量占全身耗氧量的脑组织耗氧量占全身耗氧量的脑组织耗氧量占全身耗氧量的脑组织耗氧量占全身耗氧量的2020202030303030。能量来源。能量来源。能量来源。能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备l l脑组织对缺血、缺氧性损害十分脑组织对缺血、缺氧性损害十分脑组织对缺血、缺氧性损害十分脑组织对缺血、缺氧性损害十分(shfn)(shfn)(shfn)(shfn)敏感，如果敏感，如果敏感，如果敏感，如果脑组织的血液供应中断，脑组织的血液供应中断，脑组织的血液供应中断，脑组织的血液供应中断，2 2 2 2分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，5 5 5 5分钟后出现脑功能的严重不可逆损伤分钟后出现脑功能的严重不可逆损伤分钟后出现脑功能的严重不可逆损伤分钟后出现脑功能的严重不可逆损伤 第七页，共四十八页。脑血管病的危险(wixin)(wixin)因素l l高血压：最重要的和独立的脑卒中危险高血压：最重要的和独立的脑卒中危险高血压：最重要的和独立的脑卒中危险高血压：最重要的和独立的脑卒中危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素。因素。因素。因素。l l心脏病：心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤心脏病：心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤心脏病：心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤心脏病：心瓣膜疾病、非风湿性心房纤颤l l糖尿病：引起微血管、大血管病变、高脂血症。糖尿病：引起微血管、大血管病变、高脂血症。糖尿病：引起微血管、大血管病变、高脂血症。糖尿病：引起微血管、大血管病变、高脂血症。l lTIATIATIATIA和脑卒中史：约和脑卒中史：约和脑卒中史：约和脑卒中史：约20202020脑梗死病人有脑梗死病人有脑梗死病人有脑梗死病人有TIATIATIATIA史。史。史。史。l l吸烟和酗酒：脑卒中重要的危险因素。吸烟和酗酒：脑卒中重要的危险因素。吸烟和酗酒：脑卒中重要的危险因素。吸烟和酗酒：脑卒中重要的危险因素。l l高脂血症：增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化。高脂血症：增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化。高脂血症：增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化。高脂血症：增加血液粘滞度，加速脑动脉硬化。第八页，共四十八页。短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)(TIA)l l是指某种因素造成的一过性脑局部缺血是指某种因素造成的一过性脑局部缺血l l表现为持续数分钟至数小时的局灶性神经表现为持续数分钟至数小时的局灶性神经功能缺损的症状和体症功能缺损的症状和体症l l具有反复发作、症状相对刻板、一般具有反复发作、症状相对刻板、一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)持续持续10-2010-20分钟，多在小时内缓解，最长分钟，多在小时内缓解，最长不超过不超过2424小时，小时，CTCT、MRIMRI无病灶。无病灶。第九页，共四十八页。发病(f bng)(f bng)机制l l血液(xuy)(xuy)动力学说或低灌注学说l l微栓塞或血栓栓塞第十页，共四十八页。血液(xuy)(xuy)动力学说或低灌注学说l l在动脉硬化或血管在动脉硬化或血管在动脉硬化或血管在动脉硬化或血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)狭窄的基础上，低血压或狭窄的基础上，低血压或狭窄的基础上，低血压或狭窄的基础上，低血压或血压波动（体位性低血压）时，出现病变支配区域血压波动（体位性低血压）时，出现病变支配区域血压波动（体位性低血压）时，出现病变支配区域血压波动（体位性低血压）时，出现病变支配区域血流的显著下降而表现出血流的显著下降而表现出血流的显著下降而表现出血流的显著下降而表现出TIATIATIATIA的症状的症状的症状的症状l l在低灌注的前提下，狭窄的血管相对地更加缺血在低灌注的前提下，狭窄的血管相对地更加缺血在低灌注的前提下，狭窄的血管相对地更加缺血在低灌注的前提下，狭窄的血管相对地更加缺血第十一页，共四十八页。微栓塞(shuns)(shuns)或血栓栓塞(shuns)(shuns)l l大动脉近端血管壁动脉粥样硬化斑块内出血、溃疡、大动脉近端血管壁动脉粥样硬化斑块内出血、溃疡、大动脉近端血管壁动脉粥样硬化斑块内出血、溃疡、大动脉近端血管壁动脉粥样硬化斑块内出血、溃疡、或血压突然升高，使斑块脱落，形成微栓子或血压突然升高，使斑块脱落，形成微栓子或血压突然升高，使斑块脱落，形成微栓子或血压突然升高，使斑块脱落，形成微栓子(shun z)(shun z)(shun z)(shun z)产产产产生生生生TIATIATIATIAl l栓子在短时间内崩解，或变小行至终末小血管，栓子在短时间内崩解，或变小行至终末小血管，栓子在短时间内崩解，或变小行至终末小血管，栓子在短时间内崩解，或变小行至终末小血管，症状症状症状症状 和体征也随之消失和体征也随之消失和体征也随之消失和体征也随之消失第十二页，共四十八页。症状(zhngzhung)(zhngzhung)持续时间l l97%97%的的TIATIA患者在患者在3 3小时内症状缓解小时内症状缓解l l3 3小时以外的小时以外的TIATIA患者中有患者中有95%95%可有影像可有影像及病理学上的改变及病理学上的改变l l传统传统(chuntng)(chuntng)(chuntng)(chuntng)TIATIA概念的发作时间应调整概念的发作时间应调整为为3 3小时小时第十三页，共四十八页。TIA的防治(fngzh)(fngzh)l l危险因素的干预：高血压、糖尿病及高脂血症、纠正危险因素的干预：高血压、糖尿病及高脂血症、纠正危险因素的干预：高血压、糖尿病及高脂血症、纠正危险因素的干预：高血压、糖尿病及高脂血症、纠正不良的生活习惯，如抽烟、过量饮酒不良的生活习惯，如抽烟、过量饮酒不良的生活习惯，如抽烟、过量饮酒不良的生活习惯，如抽烟、过量饮酒(yn ji)(yn ji)(yn ji)(yn ji)l l对已经有过对已经有过对已经有过对已经有过TIATIATIATIA的患者或属的患者或属的患者或属的患者或属TIATIATIATIA的高危人群，应长期服用的高危人群，应长期服用的高危人群，应长期服用的高危人群，应长期服用阿司匹林或波立维等抗血小板药物阿司匹林或波立维等抗血小板药物阿司匹林或波立维等抗血小板药物阿司匹林或波立维等抗血小板药物l l对于颈内动脉颅外段狭窄对于颈内动脉颅外段狭窄对于颈内动脉颅外段狭窄对于颈内动脉颅外段狭窄70%,70%,70%,70%,新近有症状的患者可考虑新近有症状的患者可考虑新近有症状的患者可考虑新近有症状的患者可考虑颈动脉硬化内膜剥脱术颈动脉硬化内膜剥脱术颈动脉硬化内膜剥脱术颈动脉硬化内膜剥脱术第十四页，共四十八页。脑梗死 脑脑梗梗死死又又称称缺缺血血性性脑脑卒卒中中，是是指指由由于于脑脑部部血血液液供供应应障障碍碍(zhng(zhng(zhng(zhng i)i)i)i)，缺缺血血、缺缺氧氧引引起起的的局局限限性性脑脑组组织织的的缺缺血血性性坏坏死死或或脑脑软软化化。脑脑梗梗死死的的临临床床常常见见类类型型有有脑脑血血栓栓形形成成、腔腔隙隙性性梗梗死死和和脑脑栓栓塞塞等等。脑脑梗梗死死约约占占全全部部脑脑卒中的卒中的80%80%。第十五页，共四十八页。脑梗死的病因(bngyn)(bngyn)大约大约大约大约4 4 4 45 5 5 5的脑梗死发的脑梗死发的脑梗死发的脑梗死发 生于颈内动脉生于颈内动脉生于颈内动脉生于颈内动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)系统，发系统，发系统，发系统，发 生于椎一基底动脉系统者仅占生于椎一基底动脉系统者仅占生于椎一基底动脉系统者仅占生于椎一基底动脉系统者仅占 1 1 1 15 5 5 5。脑组织对缺血、缺氧损。脑组织对缺血、缺氧损。脑组织对缺血、缺氧损。脑组织对缺血、缺氧损 害非常敏感，阻断脑血流数秒害非常敏感，阻断脑血流数秒害非常敏感，阻断脑血流数秒害非常敏感，阻断脑血流数秒 钟脑代谢即会发生改变，钟脑代谢即会发生改变，钟脑代谢即会发生改变，钟脑代谢即会发生改变，l l l l分分分分 钟后神经元功能活动停止，脑钟后神经元功能活动停止，脑钟后神经元功能活动停止，脑钟后神经元功能活动停止，脑 动脉闭塞致供血区缺血超过动脉闭塞致供血区缺血超过动脉闭塞致供血区缺血超过动脉闭塞致供血区缺血超过5 5 5 5分钟后即可出现脑梗死。分钟后即可出现脑梗死。分钟后即可出现脑梗死。分钟后即可出现脑梗死。第十六页，共四十八页。脑梗死的病理(bngl)(bngl)分期l l超早期（超早期（超早期（超早期（1 1 1 1一一一一6 6 6 6小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部小时）：病变区脑组织常无明显改变，可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化；胀空化；胀空化；胀空化；l l急性期（急性期（急性期（急性期（6 6 6 6一一一一24242424小时）：缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，小时）：缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，小时）：缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，小时）：缺血区脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性神经细胞、星形胶质细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变；改变；改变；改变；l l坏死期（坏死期（坏死期（坏死期（2424242448484848小时）：可见大量神经细胞消失，胶质细小时）：可见大量神经细胞消失，胶质细小时）：可见大量神经细胞消失，胶质细小时）：可见大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞。单个核细胞、巨噬细胞浸润胞坏变，中性粒细胞。单个核细胞、巨噬细胞浸润胞坏变，中性粒细胞。单个核细胞、巨噬细胞浸润胞坏变，中性粒细胞。单个核细胞、巨噬细胞浸润(jnrn)(jnrn)(jnrn)(jnrn)，脑组织明显水肿；，脑组织明显水肿；，脑组织明显水肿；，脑组织明显水肿；第十七页，共四十八页。脑梗死的病理(bngl)(bngl)分期l l软化期（软化期（3 3天一天一3 3周）：病变区液化变软；周）：病变区液化变软；l l恢恢复复期期（3 3一一4 4周周后后）：液液化化坏坏死死的的脑脑组组织织被被吞吞噬噬、清清除除，胶胶质质细细胞胞增增生生，毛毛细细血血管管增增多多，小小病病灶灶形形成成胶胶质质疫疫痕痕，大大病病灶灶形形成成中中风风囊囊，此此期期可可持持续续数数月月至至2 2年年。如如梗梗死死区区继继发发出出血血称称为为(chn(chn(chn(chn wi)wi)wi)wi)出出血血性性梗梗死死，风风湿湿性性心心脏脏病病伴伴发发的脑梗死、接近皮质的脑梗死容易继发出血。的脑梗死、接近皮质的脑梗死容易继发出血。第十八页，共四十八页。临床表现l l完完完完全全全全性性性性卒卒卒卒中中中中：指指指指发发发发病病病病后后后后神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺失失失失症症症症状状状状较较较较重重重重较较较较完完完完全，常于数小时内（全，常于数小时内（全，常于数小时内（全，常于数小时内（6h)6h)6h)6h)达到高峰达到高峰达到高峰达到高峰l l进进进进展展展展性性性性卒卒卒卒中中中中：指指指指发发发发病病病病后后后后神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺失失失失症症症症状状状状在在在在48484848小小小小时内逐渐时内逐渐时内逐渐时内逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)进展或呈阶梯式加重进展或呈阶梯式加重进展或呈阶梯式加重进展或呈阶梯式加重l l可可可可逆逆逆逆性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺失失失失：指指指指发发发发病病病病后后后后神神神神经经经经缺缺缺缺失失失失症状较轻，持续症状较轻，持续症状较轻，持续症状较轻，持续24242424小时以上，但可于小时以上，但可于小时以上，但可于小时以上，但可于3 3 3 3周内恢复周内恢复周内恢复周内恢复第十九页，共四十八页。颈内动脉(dngmi)(dngmi)闭塞综合征l l病灶侧单眼一过性黑蒙病灶侧单眼一过性黑蒙l l对侧偏瘫、偏身感觉障碍对侧偏瘫、偏身感觉障碍(zhng i)(zhng i)和偏盲等和偏盲等l l主侧半球受累可有失语症主侧半球受累可有失语症l l可出现晕厥发作或痴呆。可出现晕厥发作或痴呆。第二十页，共四十八页。大脑中动脉大脑中动脉(dngmi)(dngmi)闭塞综合闭塞综合征征l l三偏症状，病灶对侧中枢性面舌三偏症状，病灶对侧中枢性面舌三偏症状，病灶对侧中枢性面舌三偏症状，病灶对侧中枢性面舌 瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 或象限盲；上下肢瘫痪程度基本或象限盲；上下肢瘫痪程度基本或象限盲；上下肢瘫痪程度基本或象限盲；上下肢瘫痪程度基本 相等相等相等相等(xingdng)(xingdng)。l l可有不同程度的意识障碍。可有不同程度的意识障碍。可有不同程度的意识障碍。可有不同程度的意识障碍。l l主侧半球受累可出现失语症。主侧半球受累可出现失语症。主侧半球受累可出现失语症。主侧半球受累可出现失语症。第二十一页，共四十八页。大脑(dno)(dno)前动脉闭塞综合征l l发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无症状。发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无症状。发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无症状。发生于前交通动脉之前，因对侧代偿可无症状。l l发生于前交通动脉之后可有：发生于前交通动脉之后可有：发生于前交通动脉之后可有：发生于前交通动脉之后可有：对对对对侧侧侧侧中中中中枢枢枢枢性性性性面面面面舌舌舌舌瘫瘫瘫瘫及及及及偏偏偏偏瘫瘫瘫瘫，以以以以面面面面舌舌舌舌瘫瘫瘫瘫及及及及下下下下肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫为为为为重重重重，可可可可伴伴伴伴轻轻轻轻度度度度感感感感觉障碍；觉障碍；觉障碍；觉障碍；尿滞留或尿急（旁中央小叶受损）；尿滞留或尿急（旁中央小叶受损）；尿滞留或尿急（旁中央小叶受损）；尿滞留或尿急（旁中央小叶受损）；精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍如如如如淡淡淡淡漠漠漠漠、反反反反应应应应迟迟迟迟钝钝钝钝、欣欣欣欣快快快快、始始始始动动动动障障障障碍碍碍碍和和和和缄缄缄缄默默默默等等等等，常常常常有有有有强强强强握与吸吮反射握与吸吮反射握与吸吮反射握与吸吮反射(fnsh)(fnsh)（额叶病变）。（额叶病变）。（额叶病变）。（额叶病变）。第二十二页，共四十八页。椎基底动脉(dngmi)(dngmi)闭塞综合征 主干闭塞：常引起脑干主干闭塞：常引起脑干主干闭塞：常引起脑干主干闭塞：常引起脑干 广泛梗死，出现脑神经、广泛梗死，出现脑神经、广泛梗死，出现脑神经、广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、锥体束及小脑症状，如眩晕、锥体束及小脑症状，如眩晕、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道四肢瘫痪、肺水肿、消化道四肢瘫痪、肺水肿、消化道四肢瘫痪、肺水肿、消化道 出血、昏迷、高热出血、昏迷、高热出血、昏迷、高热出血、昏迷、高热(gor)(gor)等，常因等，常因等，常因等，常因 病情危重死亡。病情危重死亡。病情危重死亡。病情危重死亡。第二十三页，共四十八页。小脑(xiono)(xiono)后下动脉或椎动脉闭塞综合征 又称延髓背外侧（又称延髓背外侧（又称延髓背外侧（又称延髓背外侧（WallenbergWallenbergWallenbergWallenberg）综合征，是脑干）综合征，是脑干）综合征，是脑干）综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：梗死中最常见的类型。主要表现：梗死中最常见的类型。主要表现：梗死中最常见的类型。主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）束受损）束受损）束受损）同侧同侧同侧同侧HornerHornerHornerHorner征（交感神经征（交感神经征（交感神经征（交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)下行纤维受损）下行纤维受损）下行纤维受损）下行纤维受损）吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）第二十四页，共四十八页。脑梗死的研究进展 急急急急性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死病病病病灶灶灶灶是是是是由由由由中中中中心心心心(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)坏坏坏坏死死死死区区区区及及及及其其其其周围的周围的周围的周围的缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带缺血半暗带（ischemic penumbraischemic penumbraischemic penumbraischemic penumbra）组成）组成）组成）组成l l缺血半暗带：缺血半暗带：缺血半暗带：缺血半暗带：l l治疗时间窗治疗时间窗治疗时间窗治疗时间窗 第二十五页，共四十八页。缺血半暗带 该该理理论论于于19771977年年由由AbtrupAbtrup提提出出。当当脑脑血血流流中中断断时时，其其中中心心区区域域脑脑组组织织很很快快死死亡亡（10-6010-60分分钟钟），由由于于侧侧支支循循环环的的存存在在，中中心心区区周周围围部部份份的的血血流流量量相相对对较较多多，能能勉勉强强维维持持(wich)(wich)(wich)(wich)代代谢谢功功能能，其其脑脑细细胞胞并并未未真真正正死死亡亡，这部份脑组织称为缺血半暗带这部份脑组织称为缺血半暗带第二十六页，共四十八页。治疗(zhlio)(zhlio)时间窗 由由于于脑脑梗梗死死中中心心坏坏是是不不可可逆逆的的，而而缺缺血血半半暗暗带带尚尚可可(shn(shn(shn(shn k)k)k)k)挽挽救救，及及时时阻阻止止缺缺血血半半暗暗带带向向坏坏死死区区演演变变成成了了治治疗疗的的关关键键所所在在，于于是是就就提提出出了了“治治疗疗时时间间窗窗”的的概概念念。一一般般定定在在6 6小小时时以以内内，而而现现在在似似乎乎比比较较重重视视治治疗疗时时间间窗窗的个体化。的个体化。第二十七页，共四十八页。溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的药物 第一代：链激酶、尿激酶。第一代：链激酶、尿激酶。第一代：链激酶、尿激酶。第一代：链激酶、尿激酶。外外外外源源源源性性性性、作作作作用用用用较较较较强强强强、缺缺缺缺乏乏乏乏特特特特异异异异性性性性，前前前前者者者者还还还还易易易易引引引引起起起起过敏反应。过敏反应。过敏反应。过敏反应。第第第第二二二二代代代代：重重重重组组组组组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原(mi(mi(mi(mi yun)yun)yun)yun)激激激激活活活活剂剂剂剂（rt-PArt-PArt-PArt-PA）、单链尿激酶。单链尿激酶。单链尿激酶。单链尿激酶。通过基因工程获得、特异性较强、无过敏反应。通过基因工程获得、特异性较强、无过敏反应。通过基因工程获得、特异性较强、无过敏反应。通过基因工程获得、特异性较强、无过敏反应。第三代：尚处于开发阶段。第三代：尚处于开发阶段。第三代：尚处于开发阶段。第三代：尚处于开发阶段。如嵌合型、导向型等。如嵌合型、导向型等。如嵌合型、导向型等。如嵌合型、导向型等。第二十八页，共四十八页。溶栓治疗(zhlio)(zhlio)l l尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶：在在在在我我我我国国国国应应应应用用用用最最最最多多多多，常常常常用用用用量量量量25252525100100100100万万万万u u u u，加加加加入入入入5 5 5 5葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖或或或或生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水中中中中静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，30303030分分分分钟钟钟钟一一一一2 2 2 2小小小小时时时时滴滴滴滴完完完完，也也也也可可可可采采采采用用用用DSADSADSADSA监监监监视视视视下下下下超超超超选选选选择择择择性性性性介介介介入入入入动动动动脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓l l重重重重组组组组的的的的组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂rtrtrtrtPAPAPAPA是是是是选选选选择择择择性性性性纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白溶溶溶溶解解解解剂剂剂剂，与与与与血血血血栓栓栓栓中中中中纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白形形形形成成成成复复复复合合合合体体体体后后后后增增增增强强强强了了了了与与与与纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原的的的的亲亲亲亲和和和和力力力力，使使使使纤纤纤纤溶溶溶溶作作作作用用用用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)局局局局限限限限于于于于血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成的的的的部部部部位位位位；每每每每次次次次用用用用量量量量为为为为0.9mg0.9mg0.9mg0.9mgkgkgkgkg，总总总总量量量量90mg90mg90mg90mg，rtrtrtrtPAPAPAPA溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗宜在发病后疗宜在发病后疗宜在发病后疗宜在发病后4.54.54.54.5小时内进行小时内进行小时内进行小时内进行第二十九页，共四十八页。溶栓治疗(zhlio)(zhlio)适应征l l年龄年龄18-8018-80岁岁l l无意识障碍无意识障碍l l脑脑CTCT排除颅内出血，且无明显神经系统排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度影功能缺损相对应的低密度影l l溶栓治疗应溶栓治疗应4.54.5內內小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)内进行内进行l l患者本人或家属签字同意患者本人或家属签字同意 第三十页，共四十八页。抗凝治疗(zhlio)(zhlio)l l目的在于防止血栓扩展和新血栓形成目的在于防止血栓扩展和新血栓形成(xngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，还须备有维生素还须备有维生素K K、硫酸鱼精蛋白等桔抗剂，、硫酸鱼精蛋白等桔抗剂，以便处理可能的出血并发症以便处理可能的出血并发症l l低分子肝素常用量低分子肝素常用量0.4ml0.4ml，bidbid腹部皮下注射腹部皮下注射第三十一页，共四十八页。降纤治疗(zhlio)(zhlio)降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原，增强降纤治疗通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制纤溶系统活性，抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)血栓形成。可供血栓形成。可供选择的药物有选择的药物有l l降纤酶（降纤酶（DefibraseDefibrase）l l巴曲酶（巴曲酶（BatroxobinBatroxobin）l l安克洛酶（安克洛酶（AncroAncro）l l蚓激酶蚓激酶 第三十二页，共四十八页。脑出血l l脑脑出出血血（intracerebral intracerebral hemorrhagehemorrhage，ICHICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血l l占全部占全部(qunb)(qunb)(qunb)(qunb)脑卒中脑卒中20203030l l高血压是脑出血最常见的原因高血压是脑出血最常见的原因第三十三页，共四十八页。发病(f bng)(f bng)机制l l发病机制并不完全清发病机制并不完全清发病机制并不完全清发病机制并不完全清 楚，目前多认为长期楚，目前多认为长期楚，目前多认为长期楚，目前多认为长期 高血压可导致脑内小高血压可导致脑内小高血压可导致脑内小高血压可导致脑内小 动脉或深穿支动脉壁动脉或深穿支动脉壁动脉或深穿支动脉壁动脉或深穿支动脉壁 纤维素样坏死或脂质纤维素样坏死或脂质纤维素样坏死或脂质纤维素样坏死或脂质 透透透透明明明明变变变变性性性性、小小小小动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤或或或或微微微微夹夹夹夹层层层层动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤形形形形成成成成，当当当当血血血血压压压压骤骤骤骤然然然然(zhurn)(zhurn)(zhurn)(zhurn)升升升升高高高高时时时时，血血血血液液液液自自自自血血血血管管管管壁壁壁壁渗渗渗渗出出出出或或或或动动动动脉脉脉脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿第三十四页，共四十八页。脑出血好发部位(bwi)(bwi)第三十五页，共四十八页。脑出血的 病理(bngl)(bngl)l l血肿中心充满血肿中心充满血肿中心充满血肿中心充满血液或紫色葡血液或紫色葡血液或紫色葡血液或紫色葡萄浆状血块萄浆状血块萄浆状血块萄浆状血块(xu kui)(xu kui)(xu kui)(xu kui)，周围水肿，炎周围水肿，炎周围水肿，炎周围水肿，炎症细胞浸润症细胞浸润症细胞浸润症细胞浸润l l头颅头颅头颅头颅CTCTCTCT对脑出对脑出对脑出对脑出 血血血血进进进进行行行行动动动动态态态态观观观观察察察察，发发发发现现现现有有有有稳稳稳稳定定定定性性性性和和和和活活活活动动动动性性性性两两两两种种种种，2020202040404040患者在病后患者在病后患者在病后患者在病后24242424小时内血肿仍继续扩大小时内血肿仍继续扩大小时内血肿仍继续扩大小时内血肿仍继续扩大第三十六页，共四十八页。临床表现l l高高血血压压性性脑脑出出血血常常发发生生在在50507070岁岁，男性略多见男性略多见l l冬春季发病较多冬春季发病较多l l大部分患者有高血压病史大部分患者有高血压病史(bn(bn(bn(bn sh)sh)sh)sh)l l通通常常在在活活动动和和情情绪绪激激动动时时发发生生，大大多多数病例病前无预兆数病例病前无预兆第三十七页，共四十八页。基底节区出血(ch xi)(ch xi)l l约占全部脑出血的约占全部脑出血的约占全部脑出血的约占全部脑出血的70707070l l壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支 破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、偏偏偏偏身身身身感感感感觉觉觉觉缺缺缺缺失失失失和和和和同同同同向向向向性性性性偏偏偏偏盲盲盲盲，双双双双眼眼眼眼球球球球向向向向病病病病灶灶灶灶对对对对侧侧侧侧同同同同向向向向凝凝凝凝视视视视不不不不能能能能，主主主主侧侧侧侧半半半半球可有失语球可有失语球可有失语球可有失语l l丘丘丘丘脑脑脑脑出出出出血血血血：由由由由丘丘丘丘脑脑脑脑膝膝膝膝状状状状动动动动脉脉脉脉和和和和丘丘丘丘脑脑脑脑穿穿穿穿通通通通动动动动脉脉脉脉破破破破裂裂裂裂所所所所致致致致。除除除除表表表表现现现现突突突突发发发发内内内内囊囊囊囊性性性性三三三三偏偏偏偏症症症症状状状状外外外外意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍多多多多见见见见且且且且较较较较重重重重，出出出出血血血血波波波波及及及及下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑或或或或破破破破入入入入第第第第三三三三(d sn)(d sn)(d sn)(d sn)脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状第三十八页，共四十八页。脑桥出血(ch xi)(ch xi)l l约占脑出血的约占脑出血的约占脑出血的约占脑出血的10101010，基底动脉脑桥支破裂，基底动脉脑桥支破裂，基底动脉脑桥支破裂，基底动脉脑桥支破裂l l大量大量大量大量(dling)(dling)(dling)(dling)出血（血肿出血（血肿出血（血肿出血（血肿5ml5ml5ml5ml）累及双侧被盖和）累及双侧被盖和）累及双侧被盖和）累及双侧被盖和 基底部，常破人第四脑室，患者迅速进入基底部，常破人第四脑室，患者迅速进入基底部，常破人第四脑室，患者迅速进入基底部，常破人第四脑室，患者迅速进入 昏昏昏昏迷迷迷迷、双双双双侧侧侧侧针针针针尖尖尖尖样样样样瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔、呕呕呕呕吐吐吐吐咖咖咖咖啡啡啡啡样样样样胃胃胃胃内内内内容容容容物物物物、中中中中枢枢枢枢性性性性高高高高热热热热、中中中中枢枢枢枢性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸障障障障碍碍碍碍、眼眼眼眼球球球球浮浮浮浮动动动动、四四四四肢肢肢肢瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪和和和和去去去去大