脑梗死动脉溶栓.ppt

脑梗死动脉脑梗死动脉(dngmi)(dngmi)溶栓溶栓 第一页，共二十三页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)溶栓优缺点溶栓优缺点n n优点：较静脉溶栓再通率高（动脉溶栓约70%左右再通，而静脉溶栓再通率小于25%，且多数只能溶解较小动脉闭塞(bs)(bs)，如大脑中动脉M2段已远分支），全身副作用少，缩短溶栓所需时间，不增加出血的风险n n缺点：需多科室协调配合，技术难度高。第二页，共二十三页。适应症适应症 n n表现为脑血管病综合征，临床考虑大血管闭塞可能表现为脑血管病综合征，临床考虑大血管闭塞可能n n年龄年龄18-8018-80岁；岁；n n颈内动脉系统发病时间(shjin)(shjin)在6小时以内，椎基底动脉系统在12-24-24小时小时；n nCT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可选择选择）；）；n n瘫痪肢体肌力瘫痪肢体肌力0-30-3级；级；n n（NIHSS）评分1111-24 4分分n n患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书第三页，共二十三页。临床排除临床排除(pich)(pich)标准标准 n n最近最近3 3个月头部外伤个月头部外伤(wishng)(wishng)和脑血管病史和脑血管病史n n最近最近3 3个月发生过心肌梗死个月发生过心肌梗死n n最近最近3030天消化道及泌尿道出血病史天消化道及泌尿道出血病史n n最近最近3030天曾进行外科手术、实质性脏器活检、内部脏器外伤或腰穿天曾进行外科手术、实质性脏器活检、内部脏器外伤或腰穿n n最近最近7 7天曾性不可压迫部位的动脉穿刺天曾性不可压迫部位的动脉穿刺n n颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜瘤除外）颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜瘤除外）n n临床考虑脓毒性栓塞性腔隙性脑梗死者临床考虑脓毒性栓塞性腔隙性脑梗死者n n出血体质，基础出血体质，基础INR1.7INR1.7，APTTAPTT大于正常值大于正常值1.51.5倍或血小板倍或血小板计数计数10010100109 9/L/Ln n无法控制的高血压，收缩压无法控制的高血压，收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压100mmHg100mmHg第四页，共二十三页。n n体检发现活动性出血或急性体检发现活动性出血或急性(jxng)(jxng)创伤（骨折）证据创伤（骨折）证据n n口服抗凝药物口服抗凝药物INR1.5INR1.5n n最近最近4848小时接受肝素治疗，小时接受肝素治疗，APTTAPTT大于正常值大于正常值1.51.5倍倍n n合并妊娠或严重肝肾功能不全合并妊娠或严重肝肾功能不全n n血糖浓度血糖浓度50mg/dL50mg/dL（2.7mmol/L2.7mmol/L）n n合并妊娠货严重肝肾功能不全合并妊娠货严重肝肾功能不全n n不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时曾有癫痫发作。不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时曾有癫痫发作。n n含脑血管造影禁忌症含脑血管造影禁忌症第五页，共二十三页。CT排除排除(pich)(pich)标准标准n n颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外）n n颅内出血n n明显的占位效应伴中线结构移位，或超过(chogu)(chogu)大脑中动脉供血区1/3的低密度病灶或脑沟消失第六页，共二十三页。器械器械(qxi)(qxi)准备准备n n造影设备及常规造影用品(yngp(yngp n)n)n n5F猪尾巴导管、造影导管和6F或8F导管鞘、Y阀、连接管、三通开关n n动脉加压输液装置及袋装生理盐水n n6F或8F指引导管、交换导丝、微导丝、微导管n n其他介入操作常用器材n n药物及特殊材料第七页，共二十三页。n n尿激酶或rt-PAn n脱水药n n肝素n n急救(jji)(jji)药物及急救(jji)(jji)器材第八页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法 n n按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治疗。栓治疗。n n不进行全身肝素化，可予加压输液盐内加入肝素不进行全身肝素化，可予加压输液盐内加入肝素2000U2000U。n n首先首先(sh(sh uxin)uxin)行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循环情判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循环情况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端、血栓内血栓内或或通过血栓（提高成功率的关键）通过血栓（提高成功率的关键），脑皮质血管闭塞者仅，脑皮质血管闭塞者仅将微导管置入颈内动脉或椎动脉内，然后通过微导管注入将微导管置入颈内动脉或椎动脉内，然后通过微导管注入尿激酶。尿激酶。第九页，共二十三页。尿激酶使用尿激酶使用(sh(sh yng)yng)方法方法 n n25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min）。n n每注射10万U即通过微导管进行一次超选择(xu(xu nz)nz)血管造影；n n如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓，n n如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万U（时间不应超过2小时）。第十页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法n n经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓(xushun)(xushun)，以增加溶栓药与血栓(xushun)(xushun)的接触面积，增强溶栓效果。n n对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。第十一页，共二十三页。术中和术后管理术中和术后管理(gu(gu nlnl)n n术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg；n n监测(jin c)(jin c)凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。n n术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。第十二页，共二十三页。术后给予术后给予(j(j y y)抗凝药和抗血小板药抗凝药和抗血小板药n n2d内皮下注射低分子肝素内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或或100g100g肝素加入肝素加入500ml500ml生理盐水后静滴（4-74-7滴滴/min/min）维持）维持2-3d2-3dn n溶栓24h24h后口服阿司匹林后口服阿司匹林300mg/d300mg/d，10d10d后减为100mg/d100mg/d，长期服用；n n术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷75mg/d+75mg/d+阿司匹林阿司匹林300mg/d。n n术后即予低分子右旋糖酐术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，静脉点滴，1次/d，共10d10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓(xushun)(xushun)刺激引起的血管痉挛。第十三页，共二十三页。n n甘露醇125ml3次/日 n n自由基清除剂第十四页，共二十三页。动脉溶栓的并发症及预处置动脉溶栓的并发症及预处置(ch(ch zh)zh)方方案案n n出血(ch xi)(ch xi)：尽可能严把适应症，尽可能减少溶栓药量，严密控制血压，术后血压应小于160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血小板药物。n n再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清除自由基n n脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激第十五页，共二十三页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的时间依据的时间依据n n神经细胞对缺血极为敏感。神经细胞对缺血极为敏感。n n当局部脑血流（当局部脑血流（rCBFrCBF）保持在30ml30ml（100gmin100gmin）以上时，）以上时，脑神经功能不受明显影响；脑神经功能不受明显影响；n n当rCBFrCBF低于20ml/20ml/（100gmin）时，会出现一定程度的）时，会出现一定程度的神经功能缺损；神经功能缺损；n n当当rCBFrCBF低于低于10ml/10ml/（100gmin100gmin）时，才会出现不可逆性脑）时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。细胞坏死。n n因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带能保留(b(b oli)oli)部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h，这是进行溶栓治疗的基本时间依据。第十六页，共二十三页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)溶栓的疗效评价溶栓的疗效评价 n n闭塞血管(xugu(xugu n)n)的再通；n n临床症状的恢复和转归；n n血管再闭塞第十七页，共二十三页。闭塞闭塞(bs)(bs)血管再通血管再通与以下因素有关：与以下因素有关：n n1.1.严格把握适应证和治疗时间窗；严格把握适应证和治疗时间窗；n n2.迅速判定闭塞血管，减少发病迅速判定闭塞血管，减少发病(f bng)(f bng)至给药的时间；至给药的时间；n n3.3.与操作过程有关。需要强调的是，溶栓后血管再通并不意味着预后良好，血流恢复也并不能代表功能恢复；反之，虽然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后侧枝循环建立而能取得良好的临床疗效。第十八页，共二十三页。临床临床(ln chun(ln chun)症状的恢复和转归症状的恢复和转归n n动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能使缺血脑组织的血液供应得到及时恢复，从而改善(g(g ishn)ishn)患者的功能转归。第十九页，共二十三页。血管血管(xugu(xugu n)n)再闭塞再闭塞 n n急诊溶栓后的血管再闭塞率可高达70%，使溶栓治疗(zhlio)(zhlio)前功尽弃。n n原因：可能与术后抗凝和抗血小板治疗强度不够；或术中导管刺激引起血管痉挛有关n n因此，血管再通后及时应用抗凝药、抗血小板药和钙通道阻滞药至关重要。第二十页，共二十三页。溶栓后有症状溶栓后有症状(zhngzhung)(zhngzhung)脑出血脑出血n n发生率可达10.9-32%，病死率高达83-86%。n n原因：终末血管闭塞的出血发生率较高，主要是由于其侧枝循环较少，如果闭塞时间较长，内皮细胞就会受到破坏，随之出血渗漏或破裂(pli)(pli)，而动脉局部溶栓加速了这一出血机制的转化。n n与溶栓治疗时间窗的延迟和溶栓药的种类和剂量有关第二十一页，共二十三页。总结总结(z(z ngji)ngji)n n动脉溶栓治疗脑动脉血栓形成是一种行之有效的方法，能提高闭塞血管的再通率，改善急性期临床症状和远期(yu(yu n q)n q)预后。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结脑梗死动脉溶栓。颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜瘤除外）。造影设备及常规造影用品。不进行全身肝素化，可予加压输液盐内加入肝素2000U。25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min）。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部(jb)区域性溶栓。因此，血管再通后及时应用抗凝药、抗血小板药和钙通道阻滞药至关重要。发生率可达10.9-32%，病死率高达83-86%。总结第二十三页，共二十三页。