脑梗死-新溶栓治疗的护理.ppt

脑梗塞病人静脉溶栓的护理 ICU 张梦甜张梦甜脑卒中 是严重危急生命的急症脑梗死的发病率为脑梗死的发病率为110/10110/10万，约占全部脑卒中病万，约占全部脑卒中病人的人的60-8060-80，我国平均我国平均1212秒即有一人中风，每秒即有一人中风，每2121秒因中风死亡秒因中风死亡1 1人人脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 脑代谢发生改变 神经元功能活动停止 脑梗死1分钟分钟5分钟分钟30秒钟秒钟 脑梗死的最主要死亡原因脑梗塞常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死部供血不足，脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉随血流到达脑部小动脉脂质板块破裂，血栓形成脂质板块破裂，血栓形成。早期脑梗静脉溶栓治疗是：早期脑梗静脉溶栓治疗是：在发病的在发病的6 6小时内给予溶栓药物小时内给予溶栓药物(本院为本院为4.5h)4.5h)早期再通闭塞的脑血管，使局部早期再通闭塞的脑血管，使局部缺血脑组织在出现不可逆性损害之前缺血脑组织在出现不可逆性损害之前获得再灌注，以期迅速改善脑梗塞灶获得再灌注，以期迅速改善脑梗塞灶症状，减轻病残程度。症状，减轻病残程度。目的1.1.头颅头颅头颅头颅CTCT检查检查检查检查2.2.抽血化验抽血化验抽血化验抽血化验3.3.心电图心电图心电图心电图适应症：1.1.年龄年龄年龄年龄18-7518-75岁岁岁岁2.2.发病发病发病发病6 6小时内，最好在小时内，最好在小时内，最好在小时内，最好在3-4.53-4.5小时以内，部分病例可放宽小时以内，部分病例可放宽小时以内，部分病例可放宽小时以内，部分病例可放宽3.3.脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过1 1小时，且比较严重，肌力小时，且比较严重，肌力小时，且比较严重，肌力小时，且比较严重，肌力3 3级以下或级以下或级以下或级以下或失语（失语（失语（失语（NIHSSNIHSS评分评分评分评分5-255-25分）分）分）分）4.4.颈内动脉系统（颈内动脉系统（颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者，椎基底动脉系）神清或轻度嗜睡者，椎基底动脉系）神清或轻度嗜睡者，椎基底动脉系）神清或轻度嗜睡者，椎基底动脉系统（统（统（统（POCIPOCI）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌5.5.临床初步排除临床初步排除临床初步排除临床初步排除TIATIA和和和和LACILACI6.CT6.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死7.7.正常凝血状态正常凝血状态正常凝血状态正常凝血状态8.8.患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书绝对禁忌症：1 1、活动性出血、活动性出血、活动性出血、活动性出血 2 2、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病、出血性疾病 3 3、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常相对禁忌症：1 1、年龄：大于年龄：大于年龄：大于年龄：大于7575岁岁岁岁2 2、收缩压、收缩压、收缩压、收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压100mmHg.100mmHg.3 3、有出血倾向的疾病，、有出血倾向的疾病，、有出血倾向的疾病，、有出血倾向的疾病，4 4、近期有创伤史、近期有创伤史、近期有创伤史、近期有创伤史5 5、其他：正在应用抗凝药，且、其他：正在应用抗凝药，且、其他：正在应用抗凝药，且、其他：正在应用抗凝药，且INRINR1.51.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗（APTTAPTT超过正常范围）超过正常范围）超过正常范围）超过正常范围）血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数100000/cmm100000/cmm、血糖、血糖、血糖、血糖2.7mmol/L2.7mmol/L，并发癫痫发作、，并发癫痫发作、，并发癫痫发作、，并发癫痫发作、严重心、肺、肾、肝功能不全或严重糖严重心、肺、肾、肝功能不全或严重糖严重心、肺、肾、肝功能不全或严重糖严重心、肺、肾、肝功能不全或严重糖尿病、尿病、尿病、尿病、妊娠、恶性肿瘤等妊娠、恶性肿瘤等妊娠、恶性肿瘤等妊娠、恶性肿瘤等6 6、不合作、不合作、不合作、不合作 溶栓药物选择：重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)rt-PA)-爱通力（规格：爱通力（规格：爱通力（规格：爱通力（规格：20mg/50mg)20mg/50mg)(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用静脉溶栓前的准备病情评估（意识、生命体征）病情评估（意识、生命体征）12抽血、建立静脉通道抽血、建立静脉通道3心电监护心电监护4患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理GCS评分注意R通畅选择血管：避开下肢深静脉栓塞 粗大、直或深静脉 留置针 rt-PA(3小时内）剂量剂量剂量剂量：0.9mg/Kg/0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过次（最高剂量不超过90mg)90mg)用法用法：加入生理盐水中；先用总剂量的10在1-2分钟内立即静脉推注，其余90在60分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管溶栓后的观察及护理生命体征的检测生命体征的检测 病情的变化检测病情的变化检测 观察出血征象观察出血征象防止损伤及出血防止损伤及出血1、生命体征的检测、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展栓效果及病情进展血压：溶栓后血压：溶栓后2h内每内每15分钟测分钟测1次，次，24h内每内每30分分钟测钟测1次，次，48h内每内每2h测测1次，次，48小时后病情稳定者小时后病情稳定者每每4h测测1次次每每4h测量体温测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温次，一旦体温增高，立即采取降温措施措施溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理2 2、病情的变化检测、病情的变化检测、病情的变化检测、病情的变化检测NIHSSNIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）评分（用于评价患者神经功能指标）评分（用于评价患者神经功能指标）评分（用于评价患者神经功能指标）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。即通知医生。即通知医生。即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）肿胀（周围静脉阻塞）肿胀（周围静脉阻塞）肿胀（周围静脉阻塞）溶栓后的观察及护理3 3、观察出血征象、观察出血征象、观察出血征象、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅颅内出血：意识障碍加深等，头颅颅内出血：意识障碍加深等，头颅颅内出血：意识障碍加深等，头颅CTCT检查（用药检查（用药检查（用药检查（用药2424小时后复查）小时后复查）小时后复查）小时后复查）溶栓后的观察及护理4 4、防止损伤及出血、防止损伤及出血、防止损伤及出血、防止损伤及出血避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，2424小时内绝对卧床，避免插胃管小时内绝对卧床，避免插胃管小时内绝对卧床，避免插胃管小时内绝对卧床，避免插胃管用药用药用药用药3030分钟内尽量避免插导尿管分钟内尽量避免插导尿管分钟内尽量避免插导尿管分钟内尽量避免插导尿管尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-105-10分钟，分钟，分钟，分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。5 5、良好沟通：将溶栓后未能达到的、良好沟通：将溶栓后未能达到的、良好沟通：将溶栓后未能达到的、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗效果如实告知，针对病情做好治疗效果如实告知，针对病情做好治疗效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。和预后的配合。和预后的配合。和预后的配合。6 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮、合理饮食：溶栓后给予合理的饮、合理饮食：溶栓后给予合理的饮、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。7 7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。并协助患者有效的执行。并协助患者有效的执行。并协助患者有效的执行。溶栓后的观察及护理溶栓后的观察及护理8 8、做好健康宣教、做好健康宣教、做好健康宣教、做好健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在力争在力争在3-4.53-4.5小时治疗时间窗内溶栓小时治疗时间窗内溶栓小时治疗时间窗内溶栓小时治疗时间窗内溶栓 祝你拥有快乐的每一天！祝你拥有快乐的每一天！