急性脑梗死溶栓.pptx

急性脑梗死溶栓急性脑梗死溶栓2013指南入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生3 h。年龄18岁相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14 天内大手术或严重创伤。最近21 天内胃肠道或尿道出血。最近3 个月内心肌梗死。排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。症状提示蛛网膜下腔出血。最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。有颅内出血史。颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数100 000/mm3100109/L。最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR1.5或PT15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除标准：2018指南解读一万个读者就有一万个哈姆雷特一万个读者就有一万个哈姆雷特经学家看见经学家看见易易，道学家看见淫，道学家看见淫，才子看见缠绵，革命家看见排满，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事流言家看见宫闱秘事2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE对既往MRI发现有少量（110个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。aB-NR既往MRI发现大量（10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。bB-NR对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。aB-NR建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药单药治疗者。因为有证据表明溶栓的获益超过小幅增加的症状性脑出血风险。A建议将静脉阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板药联合治疗者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因为有证据表明溶栓的获益超过潜在增加的症状性脑出血风险。B-NR同时具有糖尿病和既往卒中史，在34.5h窗内，静脉阿替普酶与年轻患者0-3h窗可能同样有效，可能是合理的选择。bB-NR原有痴呆者，可能从静脉阿替普酶获益。决策时要考虑寿命预期、发病前功能水平，以评估阿替普酶能否带来临床有意义的获益。bB-NR2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE静脉阿替普酶用于血小板计数100 000/mm3译者注：100109/L、INR1.7、aPTT40秒或PT15秒者，安全性和有效性未知，不应使用。（如果患者无血小板减少史，在血小板计数获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦血小板计数100 000/mm3译者注：100109/L，即应停止静脉阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗凝剂或肝素，在凝血结果获得之前可以启动静脉阿替普酶治疗；一旦INR1.7或aPTT、PT异常升高，即应停止静脉阿替普酶。）有害C-EO正在服用华法林且INR1.7者，在34.5h窗内，静脉阿替普酶安全且可能有效。bB-NR静脉阿替普酶不应当用于近24h内接受治疗剂量低分子肝素者。有害B-NR正在服用凝血酶抑制剂或因子a抑制剂者，静脉阿替普酶的效果未得到肯定证实，但可能有害。静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子a抑制剂者，除非化验结果正常（如aPTT、INR、ECT、TT、直接因子a活性测定），或近48h内未服用这些抗凝剂且肾功能正常。有害C-EO终末期肾病接受透析者，如果aPTT正常，建议使用静脉阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并发症风险增高。C-LD有潜在出血素质病史或凝血病史者，静脉阿替普酶的有效性和安全性未知。静脉阿替普酶可以个体化考虑。bC-EO2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE有轴外颅内肿瘤者，静脉阿替普酶很可能建议。aC-EO有轴内颅内肿瘤者译者注：颅内肿瘤，按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。轴内颅内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质内肿瘤，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等；轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构肿瘤、错构性肿瘤等，如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但因在脑实质外，也属于轴外肿瘤，静脉阿替普酶可能有害。有害C-EO有小或中等大小（10mm）未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶是合理的，很可能建议使用。aC-LD有巨大未破裂且未处理颅内动脉瘤者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。bC-LD有未破裂且未处理颅内血管畸形者，静脉阿替普酶的有用性和风险未经证实。bC-LD近7天内接受过腰椎穿刺者，静脉阿替普酶可以考虑。bC-EO近14天内有过严重外伤而未累及头部者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡外伤引起的出血风险与缺血性卒中严重程度及潜在的残疾。bC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE近7天内不可压迫的血管接受过动脉穿刺者，静脉阿替普酶的安全性和有效性尚不确定。bC-LD近14天内接受过大手术者，静脉阿替普酶可以慎重考虑。需要权衡手术部位出血风险与减少神经功能缺损的预期获益。bC-LD既往消化道/泌尿生殖道出血者，文献报道静脉阿替普酶的出血风险低。此类患者接受静脉阿替普酶治疗可能是合理的。bC-LD有糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼科疾病史者，静脉阿替普酶的建议是合理的，但要权衡潜在的视力丧失风险和减轻卒中症状带来的预期获益。aB-NR当前有恶性肿瘤者，阿替普酶的有效性和安全性未经证实。有系统性恶性肿瘤且有合理的寿命预期（6个月）且其他禁忌证（如：凝血异常、近期手术、系统性出血）不存在时，有可能从静脉阿替普酶获益。bC-LD医生应当了解，毒品是隐源性卒中的原因之一。如果急性缺血性卒中与吸毒有关，无其他排除条件，静脉阿替普酶是合理的。aC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE月经期女性，如果没有月经过多，静脉阿替普酶很可能适合。应当提示女性，阿替普酶治疗可能增加月经出血量。aC-EO近期或活动性月经过多史者，如果没有明显贫血或低血压，静脉阿替普酶可以考虑，因为潜在获益可能超过严重出血的风险。bC-LD近期或活动性阴道出血史者，如果有明显贫血，在静脉阿替普酶治疗决策前，可能需要请妇科医生急会诊。aC-EO妊娠患者，如果中度或重度卒中，预期获益超过增加的子宫出血风险，静脉阿替普酶可以考虑。bC-LD产后早期（分娩后14天），静脉阿替普酶的安全性和有效性尚未证实。bC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE同时发生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按脑缺血剂量给予静脉阿替普酶，如有指征继以经皮冠脉血管成形术或支架植入术，是合理的。aC-EO近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。aC-LD近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右侧或下壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。aC-LD近3个月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，静脉阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的。bC-LD如果急性缺血性卒中是心脏或脑血管造影操作的并发症，静脉阿替普酶是合理的，参考普通的筛选标准。aA已知或怀疑有主动脉弓夹层者，静脉阿替普酶可能有害，不应使用。有害 C-EO已知或怀疑急性缺血性卒中与颅外颈动脉夹层有关者，在4.5h窗内，静脉阿替普酶安全，很可能建议使用静脉阿替普酶。aC-LD已知或怀疑急性缺血性卒中与颅内动脉夹层有关者，静脉阿替普酶的有用性和出血风险未知、尚不确定、未经证实。bC-LD2018指南3.5静脉阿替普酶CORLOE如果患者症状符合感染性心内膜炎，不应当使用静脉阿替普酶，因为颅内出血风险增高。有害C-LD很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶可能是合理的。建议请心脏科医生急会诊。bC-EO很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，静脉阿替普酶的净获益不确定。bC-EO很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶可能是合理的。bC-LD很可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，静脉阿替普酶的净获益不确定。bC-LD很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有心脏粘液瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。bC-LD很可能导致严重残疾的重度急性缺血性卒中，如有乳头状弹力纤维瘤，静脉阿替普酶可能是合理的。bC-LD给药表7.治疗急性缺血性卒中：阿替普酶的给药方法0.9mg/kg（最大剂量90mg），60分钟输完。10%剂量团注，1分钟输完。收入重症监护室或卒中单元监护。如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐、神经功能进行性恶化，停药（如果正在输注阿替普酶），急查头CT。测量血压并且神经系统查体，最初2h每15分钟一次，随后的6h每30分钟一次，最后每1h一次直至阿替普酶治疗后24h。如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平（见表5）。推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管，在患者没有它们仍可以安全管理的情况下。静脉阿替普酶后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。高血压的处理表5.等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理方法*COR b，LOE C-EO除血压185/110mmHg之外，患者其他方面都适合急性再灌注治疗：拉贝洛尔1020mg静脉注射，12分钟注完，可以重复一次;或尼卡地平静滴，5mg/h，滴速每隔515分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h;当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；或氯维地平静滴，12mg/h，滴速每隔25分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速21mg/h；其他药物（如：肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑。如果血压没有185/110mmHg，不要给予阿替普酶。阿替普酶或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理，保持血压185/105mmHg：从阿替普酶治疗开始起，每15分钟测一次血压，连续监测2h；再每30分钟测一次，连续监测6h；然后每1h测一次，连续监测16h。如果收缩压180230mmHg或舒张压105120mmHg：拉贝洛尔10mg，静脉注射，继以静点28mg/分钟；或尼卡地平5mg/h，静脉注射，滴速每隔515分钟增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；或氯维地平静滴，12mg/h，滴速每隔25分钟加倍，直到达到理想血压，最大滴速21mg/h。如果血压得不到控制，或者舒张压140mmHg，考虑静脉硝普钠。*有共病者可能需要不同的治疗方案。急性冠状动脉事件、急性心脏衰竭、主动脉夹层或子痫前期/子痫可能受益于快速降压。症状性出血的处理表8.治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后24h内症状性颅内出血的处理COE b，LOE C-EO停止阿替普酶输注。查血常规、INR、aPTT、纤维蛋白原，查血型，交叉配血。急查平扫CT。冷沉淀（含因子）：10U用1030分钟输完（1h起效，12h达峰浓度）。如果纤维蛋白原水平200mg/dL，可以再次给予。氨甲环酸1000mg静脉10分钟输完；或氨基己酸4-5g静脉1h输完，以后维持剂量为1g/h，直至出血得到控制（3h达峰浓度）。血液科和神经外科会诊。支持治疗，包括血压管理、颅内压、脑灌注压、平均动脉压、体温和血糖控制。血管源性水肿的处理表9.治疗急性缺血性卒中时，阿替普酶静脉给药后血管源性唇舌水肿的处理COE b，LOE C-EO维持气道通畅如果水肿仅限于前舌和唇，不需要气管插管。如果水肿累及喉、软腭、口底或口咽，快速进展（30分钟内），可能需要气管插管。清醒纤维支气管镜插管最佳。经鼻气管插管可能需要，但静脉阿替普酶后鼻出血风险增高。环甲膜切开术很少用到，而且静脉阿替普酶后这种方法问题多。停止静脉阿替普酶，停ACEI类药物。静脉甲基强的松龙125mg。静脉苯海拉明50mg。静脉雷尼替丁50mg或静脉法莫替丁20mg。如果血管源性水肿继续加重，0.1%肾上腺素0.3ml皮下注射或0.5ml雾化吸入。艾替班特，一种选择性缓激肽B2受体拮抗剂，3ml（30mg）腹部皮下注射；每间隔6h可以再给30mg，24h内不超过3次。血浆衍生C1酯酶抑制剂（20IU/kg）被成功用于治疗遗传性血管源性水肿和ACEI相关的血管源性水肿。支持治疗。跟往事干杯Q：存在脑梗死软化灶的患者，急性期能考虑溶栓治疗吗？A：能。Q：如果是脑出血的软化灶呢？A：能。A：谁听说过伤疤出血的？别的地方都出血了，伤疤也不会出血。不能刻舟求剑Q：77岁老年女性，15年前蛛网膜下腔出血病史，5年前左侧颈内动脉末端动脉瘤栓塞术。现出现右上肢乏力，不能持物，持续半小时后好转，考虑TIA，若此患者发生急性脑梗死，可否溶栓？A：既然动脉瘤已经治愈，当前脑梗死可以溶栓。不能凭空想象Q：这个74岁病人发病3小时，NIHSS评分15，能溶栓吗？A：溶。一枪撂倒是心栓。撂倒之人多外伤。Q：就是说压迫后还是可以溶。那大师们遇到过外伤溶后最严重的情况是什么样的，还有万一这个病人有颅底骨折呢？有无颅底骨折，依靠CT和查体来判断。不能凭空想象。不能行动过快治病救人靠CT，学习研究靠MR微出血白质疏松烟雾病动脉瘤动脉夹层DWI无病灶Statistically significant but clinically small颈动脉夹层Cerebrovasc Dis.2016;42:272-279未破裂动脉瘤Neurology.2015;85:1452-1458Eur Neurol.2015;73:37-43白质疏松Stroke.2016;47:2364-2372微出血Neurology.2016;87:1534-1541选择标准来得早梗死小内科病少谈话内容病是脑梗死建议你溶栓再通获益大出血概率小静脉溶栓动脉取栓桥接（静脉溶栓+动脉取栓）病人和家属意见不一致，怎么办？像一阵细雨洒落我心底，那感觉如此神秘。我不禁抬起头看着你，而你并不露痕迹。天地之间有杆秤，那秤砣是咱老百姓。称秆子挑江山咿呀咿儿呀，你就是定盘的星。脑梗死分型SAO：频繁刻板穿支病 CE：一枪撂倒是心栓 LAA：波动进展主干病静脉溶 直接取栓 桥接病例1-桥接取栓LHS，男，53岁查体：构音障碍，左肢肌力4级。NIHSS：8分静脉溶栓：阿替普酶81mg溶栓后1h：10分溶栓后2h：11分吸栓2次+支架取栓3次+支架植入术后：11分出院：1分病例1病例2-桥接球扩HZG，男，56岁言语不清、左侧肢体无力7小时既往：高血压，吸烟发病3小时外院静脉溶栓加重，向左凝视麻痹。转来我院。查体：构音障碍，左侧肌力0级球囊扩张出院：构音障碍，左侧肌力2级病例2病例3男，60岁 主诉：突发言语不清、左侧肢体无力1小时发病时间：2015-03-20 15:00 就诊时间：2015-03-20 16:22既往：高血压3年，血压最高达170/120mmHg，未规律服药。发现血脂升高2年余，未服药。吸烟史30余年，平均20支/天，未戒烟。查体：右上肢血压144/92mmHg,左上肢血压138/91mmHg。神清，构音障碍，双眼眼球向右注视不能，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力4级，左侧针刺觉减退。就诊时NIHSS：7分（凝视1分，面瘫2分，左上肢2分，感觉1分，构音1分）头CT：脑内多发缺血、梗死灶及脱髓鞘改变。病历摘要影像后NIHSS：7分静脉溶栓：2015.03.20 17:20体重75kg，阿替普酶总量为67.5mg。静脉推注6.75mg，微量泵60.75mg维持一小时。溶栓后1小时NIHSS：4分（凝视1分、面瘫1分、左上肢1分、感觉1分）溶栓后2小时进入病房：NIHSS 5分（凝视1分、面瘫1分、左上肢1分、左下肢1分、感觉1分）阿托伐他汀 80mg qn溶栓后3.5小时：NIHSS 16分（唤醒1分，提问2分，凝视2分，面瘫1分，左上肢3分，左下肢3分，感觉1分，语言3分）多模CT：脑干密度不均，右侧桥脑、右侧小脑半球、左颞枕局部灌注异常，基底动脉近端闭塞。基底动脉机械取栓+球囊扩张术前后病历摘要术后微量泵替罗非班 0.3mg/h保留经口气管插管转入监护室。微量泵咪达唑仑介入治疗后2h NIHSS：18介入治疗后24h NIHSS：18 介入后24小时多模CT。病历摘要阿司匹林300+氯吡格雷300mg ST2小时后停替罗非班阿司匹林 100mg qd氯吡咯雷75mg qd介入治疗后36h NIHSS：12分（意识1+面瘫 2+凝视 1+肢体运动 6+感觉 2）拔管次日转入普通病房。病历摘要低密度脂蛋 白：2.95 mmol/L头颅MRI：桥脑偏右、左枕叶多发片状亚急性期缺血梗死灶；脑内多发斑块样缺血梗死灶、脱髓鞘样改变。MRA：左侧椎动脉纤细，基底动脉多发节段性管腔狭窄；左侧颈内动脉海绵窦段节段性管 腔略窄；右侧颈内动脉海绵窦段突起，动脉瘤不除外；左侧大脑前动脉膝段局部膨隆；左侧大 脑中动脉分叉后段局部略细；左侧大脑后动脉环池段局部略窄。颈部血管超声:双侧颈动脉多发斑块形成；右锁骨下动脉斑块形成。主动脉弓超声：升主动脉、主动脉弓斑块形成；升主动脉增宽。超声心动图：目前心脏结构、功能未见明显异常。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉多发斑块形成。下肢静脉超声：左侧小腿肌间静脉血栓形成（考虑陈旧性）。腹部超声：胆囊息肉样病变。泌尿系超声：前列腺增大并钙化斑形成。病历摘要低分子肝素钙 0.4ml Q12h sc.病历摘要出院NIHSS：3分（面瘫1分、左上肢1分、构音1分）出院诊断：多发性脑梗死椎基底动脉系统动脉粥样硬化性基底动脉闭塞经皮基底动脉机械取栓术下肢静脉血栓高血压病3级出院带药：阿司匹林 100mg Qd硫酸氢氯吡格雷75mg Qd阿托伐他汀钙40mg Qn病例4男，56岁，突发言语不清、右侧肢体无力3.5小时 发病前4天有感冒病史，5年前曾有一次心绞痛发作（具体不详）。吸烟20年，10支/日；饮酒20年，1-2两/日。平常运动较多（踢足球）。（4月9日 22：30）入睡时正常，0:20时醒后出现右侧肢体无力，上肢抬举费力，不能行走，伴有言语困难，不能完全理解家人语言，不能完全表达自己，无头晕、恶心、呕吐，无四肢抽搐、意识丧失。患者发病前2天一直腹泻，水样便，自觉全身乏力。3.5小时后（02:00）来我院急诊，右上肢完全不能活动，NIHSS评分16分（提问2分，指令1分，凝视1分，面瘫1分，右上肢4分，右下肢3分，感觉1分，失语3分）。头核磁示左侧额顶叶部分皮层超急性期脑梗死，Mismatch阳性，MRA示左侧颈内动脉闭塞可能。急诊于02:58分给予静脉溶栓治疗（体重63kg 阿替普酶共56.7mg），并通知介入医生。静脉溶栓后症状无明显改变，NIHSS 16分。介入医生于4:00行全血管造影，提示左侧颈内动脉闭塞，给予左侧颈内动脉拉栓术，血管再通，患者右侧肢体活动较前明显好转，术后2h NIHSS评分8分（提问1 指令1分 失语3分右上肢2分 感觉1分）。阿托伐他汀40mg qd溶栓后8小时，NIHSS 1分（视野1分）。溶栓前CT溶栓前DWI溶栓前ADC溶栓前CBF溶栓前MRA取栓取栓后DWI取栓后ADC取栓后CBF取栓后MRA病历摘要阿司匹林100mg，波利维300mg次日起，阿司匹林100mg qd，波利维75mg qd。出院时症状完全缓解。病例5-直接取栓ZDP，男，81岁。右侧肢体无力、言语不能2.5小时。既往：心脏支架6年、心脏搭桥11年，高血压，糖尿病。查体:嗜睡，失语，右侧面瘫，右侧上下肌力0级。NIHSS：16分。取栓病例5病例6-穿支LXY，女，73岁。言语不能、右侧肢体无力1小时病例6病例7-穿支SFX，男，59岁右侧偏身无力，言语不利2小时。既往：高血压查体：运动型失语，右侧肌力1级。NIHSS：13病例7不按指南做，万一告我怎么办？负责任医生的判断，至高无上。总结指南在变，基本原理不变指南是别人的经验，经验是自己的指南以患者的利益和感受为抉择的基础