学术讨论—脑血栓形成.ppt

脑梗死Cerebral infarction,CI第一页，共八十页。是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称。由各种原因(yunyn)引起脑血液供应障碍，导致局限性脑组织缺血缺氧坏死&脑软化。与中医学的中风类似，归属于中风、类中风范畴。概念(ginin)脑梗死(CI)包括(boku)脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的80%第二页，共八十页。X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部(jb)血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 脑血栓形成(xngchng)(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见(chn jin)的类型第三页，共八十页。颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入(jnr)颅内段 基底动脉起始段&分叉部西医(xy)病因&发病机制高血压病(o xu y bn)糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化第四页，共八十页。脑动脉有丰富的侧枝(czh)循环，官腔需狭窄80%以上才能影响脑血流量，因此动脉粥样硬化性脑血栓常常是在动脉病变的基础上突然出现的血液成分或血流动力学改变如血液粘稠度增高，休克，血压过高或过低等情况时才发生。第五页，共八十页。2、动脉炎(结缔组织病&细菌病毒(bngd)螺旋体感染等)、药源性(可卡因安非他明)u 罕见病因-脑淀粉(dinfn)样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等3、少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜(z din)弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等第六页，共八十页。X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C&蛋白S异常(ychng)X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 第七页，共八十页。1.病理(bngl)E 脑梗死发生率 颈内动脉系统(xtng)约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理(bngl)&病理(bngl)生理 闭塞血管有动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A第八页，共八十页。超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化,属于可逆期。急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性(zhngxng)粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊脑缺血性病变病理(bngl)分期第九页，共八十页。脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能(gngnng)活动停止 脑缺血5min脑梗死2.病理(bngl)生理 v 神经元缺血损伤具有(jyu)选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 第十页，共八十页。存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢(dixi)改善神经细胞仍可恢复功能X 中心坏死区-完全(wnqun)缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性(jxng)脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶第十一页，共八十页。脑血流再通超过此时间(shjin)窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)2.病理(bngl)生理 再灌注时间(shjin)窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第十二页，共八十页。再灌注(gunzh)损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞(shn jn x bo)内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗(zhlio)观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第十三页，共八十页。中医(zhngy)病因病机中医认为中风病以正虚为本，主要有肝肾(n shn)阴虚、气血不足；邪实为标，以风、火痰、瘀为主。病位在脑，涉及肝、脾、肾。第十四页，共八十页。常见(chn jin)的证型1、肝阳(n yn)偏亢，风火上扰2、风痰瘀血，痹阻脉络3、痰热腑实，浊毒内生4、气虚血瘀，脉络不畅第十五页，共八十页。1.依据症状(zhngzhung)体征演进过程分为临床(ln chun)表现缺血性卒中后神经功能缺失症状(zhngzhung)体征严重完全 进展迅速,常于数小时(220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮第五十八页，共八十页。发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射(zhsh),2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉(jngmi)血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d第五十九页，共八十页。发病3d内ECG监护v 预防致死(zh s)性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(xutng)(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 11.1mmol/L宜用胰岛素，低于2.8mmol/L补糖。及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑(jiol)障碍 第六十页，共八十页。治疗(zhlio)(2)超早期(zoq)溶栓治疗尿激酶(UK)100150万IU加入(jir)0.9%生理盐水100ml 30分内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法第六十一页，共八十页。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量(jling)90mg 10%剂量i.v推注,其余在60min i.v滴注rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤(huxin)溶酶原纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PA i.v,可降低脑梗死病残率&死亡率第六十二页，共八十页。用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药 UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行 用药过程中出现严重头痛(tutng)呕吐血压急骤升高 应立即停用,并检查CT第六十三页，共八十页。n 溶栓适应证年龄18-80岁无意识障碍，但椎基底动脉系统血栓形成预后差，即使深昏迷也可考虑发病(f bng)3-6h内治疗前收缩压180mmhg,舒张压180/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM血小板计数15s,APTT40s,INR1.4,血糖低于2.7mmol/L癫痫发作及妊娠第六十五页，共八十页。n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆(xujing)内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 第六十六页，共八十页。DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用(hyng)小剂量肝素i.v滴注2)动脉(dngmi)溶栓疗法第六十七页，共八十页。短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子(fnz)肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)(3)抗凝治疗(zhlio)第六十八页，共八十页。n 降解血纤维蛋白原增强(zngqing)纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次 降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶(4)降纤治疗(zhlio)第六十九页，共八十页。急性脑梗死发病(f bng)48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险(5)抗血小板治疗(zhlio)噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)第七十页，共八十页。自由基清除剂：V.EV.C 依达拉奉(edaravone)阿片(pin)受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温许多脑保护剂动物实验(shyn)有效,临床疗效不肯定(6)脑保护(boh)治疗第七十一页，共八十页。v 扩血管药:急性期宜慎用或不用(byng)缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血(7)其它(qt)药物 中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本(yngbn)临床研究第七十二页，共八十页。幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应(xioyng)&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术(8)外科(wik)治疗第七十三页，共八十页。早期进行(jnxng),个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练(9)康复(kngf)治疗降低(jingd)致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 第七十四页，共八十页。（11）尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防(yfng)有肯定效果(10)高压氧治疗清除(qngch)氧自由基、增加供氧、抗脑水肿。第七十五页，共八十页。n SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短(sudun)住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗(11)卒中单元(dnyun)(stroke unit,SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入(jnr)SU治疗 第七十六页，共八十页。n SU由多科医师(ysh)护士治疗师参与,经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗(11)卒中单元(dnyun)(stroke unit,SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定(wndng)脑梗死病人均应进入SU治疗 第七十七页，共八十页。中医(zhngy)治疗肝阳暴亢风火上扰证：平肝潜阳活血通络，天麻钩藤饮风痰瘀血(y xu)，痹阻脉络证：祛风化痰通络，真方白丸子加减痰热腑实，风痰上扰证：通腑泄热，化痰理气，星娄承气汤气虚血溢证：益气养血，化痰通络，补阳还五汤加减阴虚风动证：滋阴潜阳，镇肝息风，镇肝息风汤加减脉络空虚，风邪入中证：驱风通络，养血合营，大秦艽汤痰热内闭清窍证：清热化痰醒神开窍，至宝丹或安宫牛黄丸痰湿壅痹心神证：辛温开窍，豁痰息风，涤痰汤加减元气败脱心神散乱证：益气回阳救阴固脱，参附汤合参麦散第七十八页，共八十页。预 后 脑梗死是常见脑梗死是常见(chn jin)的脑血管病，急性期死亡者为的脑血管病，急性期死亡者为5-15%，其中，其中1/3由脑部疾病引起，由脑部疾病引起，2/3由严重的肺部感染、脏器功能衰竭等并发症引起。由严重的肺部感染、脏器功能衰竭等并发症引起。伴有严重的意识障碍、脑干损伤者预后差。存活者致残率较高，伴有严重的意识障碍、脑干损伤者预后差。存活者致残率较高，25-35%脑梗死复发。脑梗死复发。第七十九页，共八十页。内容(nirng)总结脑梗死。与中医学的中风类似，归属于中风、类中风范畴。分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)。同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)。T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)。图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉。(最重要为起病状态(zhungti)和起病速度)。甘油果糖250500ml，12次/日。用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药。治疗前收缩压180mmhg,舒张压100mmhg.第八十页，共八十页。