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中国精神分裂症防治指南(zhnn)中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南20012001年年1010月月20022002年年1212月月（卫生部疾病控制司主持编写）第一页，共八十一页。一 抑郁(yy)障碍的流行病学及防治现状1.1 1.1 国外抑郁障碍流行学国外抑郁障碍流行学1.2 1.2 我国（包括我国（包括(boku)(boku)台湾及香港）抑郁障碍流行学台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响1.3.2 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担抑郁障碍的疾病负担1.3.3 1.3.3 我们面临的任务我们面临的任务第二页，共八十一页。三 抑郁(yy)性障碍的危素3.1 3.1 抑郁抑郁(yy)(yy)性障碍发生的危险因素性障碍发生的危险因素3.1.1 3.1.1 遗传遗传因素因素3.1.2 3.1.2 性别性别因素因素3.1.3 3.1.3 儿童期的儿童期的经历经历3.1.4 3.1.4 人格人格因素因素3.1.5 3.1.5 心理心理社会环境社会环境3.1.6 3.1.6 躯体躯体因素因素3.1.7 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖精神活性物质的滥用和依赖3.1.8 3.1.8 药物药物因素因素第三页，共八十一页。2.2 2.2 抑郁抑郁(yy)(yy)障碍引起障碍引起问问题题3.2.1 3.2.1 自杀问题自杀问题3.2.2 3.2.2 慢性疼痛问题慢性疼痛问题3.2.3 3.2.3 对有效生命对有效生命(shngmng)(shngmng)年的影响问题年的影响问题第四页，共八十一页。四 临床(ln chun)评估4.1.1 4.1.1 病史病史(bn sh)(bn sh)：4.1.1.1 4.1.1.1 发病年龄发病年龄4.1.1.2 4.1.1.2 心理社会因素心理社会因素4.1.1.3 4.1.1.3 躯体疾病、躯体疾病、4.1.1.4 4.1.1.4 既往发作的临床表现、既往发作的临床表现、4.1.1.5 4.1.1.5 发作的频度、发作的频度、4.1.1.6 4.1.1.6 治疗方法及疗效、治疗方法及疗效、4.1.1.7 4.1.1.7 及过去史及个人史及过去史及个人史4.1.1.8 4.1.1.8 家族史家族史第五页，共八十一页。4.1.2 4.1.2 体格检查体格检查4.1.3 4.1.3 抑郁抑郁(yy)(yy)评定量表评定量表4.1.4 4.1.4 实验室检测实验室检测第六页，共八十一页。4.1.4 精神(jngshn)检查4.1.4.1 4.1.4.1 精神检查的一般原则精神检查的一般原则(yunz)(yunz)4.1.4.2 4.1.4.2 交谈技巧交谈技巧4.1.4.3 4.1.4.3 精神检查的主要任务精神检查的主要任务第七页，共八十一页。4.24.2抑郁障碍的诊断抑郁障碍的诊断(zhndun)(zhndun)标准与分标准与分类类根据根据(gnj)第八页，共八十一页。五 抑郁(yy)障碍的治疗5.1 5.1 治疗目标治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复提高生存质量，恢复(huf)(huf)社会功能社会功能预防复发预防复发第九页，共八十一页。药物药物(yow)(yow)治疗（治疗（1 1）原则原则诊断确切诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药(yn yo)(yn yo)剂剂量量逐逐步步递递增增，采采用用最最小小有有效效剂剂量量，使使不不良良反反应应减减至至最最小，提高服药依从性小，提高服药依从性小小剂剂量量疗疗效效不不佳佳时时，根根据据不不良良反反应应和和耐耐受受情情况况，增增至至足足量量（有有效效药物上限）和用足够长的药物上限）和用足够长的疗程疗程（4 46 6周）周）第十页，共八十一页。药物药物(yow)(yow)治疗（治疗（2 2）原则原则如如无无效效，可可考考虑虑(kol)(kol)换换药药（同同类类另另一一种种或或作作用用机机制制不不同同的的另另一一类类药药）。应应注注意意氟氟西西汀汀需需停停药药5 5周周才才能能换换用用MAOIsMAOIs，其其它它SSRIsSSRIs需需2 2周。周。MAOIs MAOIs 停用停用2 2周后才能换用周后才能换用SSRIsSSRIs尽尽可可能能单单一一用用药药，足足量量、足足疗疗程程治治疗疗。一一般般不不主主张张联联用用两两种种以以上抗抑郁药上抗抑郁药治治疗疗前前向向患患者者及及家家人人阐阐明明药药物物性性质质、作作用用和和可可能能发发生生的的不不良良反反应应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药第十一页，共八十一页。药物药物(yow)(yow)治疗（治疗（3 3）原则原则治疗期间密切观察病情治疗期间密切观察病情(bngqng)(bngqng)和不良反应，及时处理和不良反应，及时处理根据根据心理心理-社会社会-生物医学生物医学模式，药物治疗合并心理治疗模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖第十二页，共八十一页。抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用(xunyng)抗抑郁药的选用，要考虑下列因素抗抑郁药的选用，要考虑下列因素(yn s)：既往用药史既往用药史药物遗传学药物遗传学药物的药理学特征药物的药理学特征可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性抑郁亚型抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题第十三页，共八十一页。抗抑郁药物抗抑郁药物(yow)治疗策略治疗策略急性期急性期维持维持(wich)治疗期治疗期全全 程程 治治 疗疗巩固巩固(gngg)治疗期治疗期第十四页，共八十一页。急性期抗抑郁药物急性期抗抑郁药物(yow)的治疗的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈建议建议足疗程足疗程足量足量药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周周开始起效，治疗的有效率与时间开始起效，治疗的有效率与时间(shjin)(shjin)呈呈线性关系，线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期”为为10102020天天患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周周无效，改用其他作用机制不同无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效的药物可能有效第十五页，共八十一页。巩固期的药物巩固期的药物(yow)治疗治疗从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4-6 4-6个月个月在此期间患者病情在此期间患者病情(bngqng)(bngqng)不稳，复燃风险较大不稳，复燃风险较大第十六页，共八十一页。维持期的药物维持期的药物(yow)治疗治疗维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发建议建议首次发作首次发作:6-8:6-8个月个月2 2次发作次发作:3-5:3-5年年2 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象测复燃的早期征象一旦发现一旦发现(fxin)(fxin)有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗第十七页，共八十一页。抑郁症（抑郁症（CCMD-3)单一药物单一药物(yow)治疗（一线药）治疗（一线药）SSRI.SNRI NaSSA.TCA减量或换药减量或换药加量加量继续继续(jx)治疗治疗6-8月月组内或组内或组间换药组间换药继续继续(jx)治疗治疗组内或组内或组间换药组间换药维持原剂量，维持原剂量，维持时间视维持时间视病情而定病情而定心境稳定剂心境稳定剂Li、T3等二线药二线药联合用药联合用药继续治疗继续治疗ECT严重不良反应严重不良反应部分缓解或无效部分缓解或无效完全缓解完全缓解有效有效有效有效无效无效无效无效无效：审查诊断，共病无效：审查诊断，共病有效有效无效无效严重或自杀可首选严重或自杀可首选有效有效无效无效有维持治疗指征有维持治疗指征第十八页，共八十一页。一线一线(yxin)抗抑郁药物抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药四类抗抑郁药为一线用药，其为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况定病例，只要符合该患者特定情况(qngkung)(qngkung)，就是最佳选择，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。此时二线药也可考虑作为首选药。SSRIs SSRIs 选择性选择性5-HT5-HT再摄取再摄取(shq)(shq)抑制剂抑制剂NaSSAs NENaSSAs NE和特异性和特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂TCAs TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药SNRIs NESNRIs NE及及5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂第十九页，共八十一页。二线二线(r xin)抗抑郁药物抗抑郁药物除除SNRIs SNRIs、SSRIs SSRIs、NaSSAsNaSSAs和和TCAsTCAs作为一线药外，其它皆作为一线药外，其它皆列入二线用药列入二线用药(yn yo)(yn yo)，作为用药，作为用药(yn yo)(yn yo)第二选择第二选择对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可可首选首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其他药物其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用亦可酌情选用 第二十页，共八十一页。一线一线(yxin)抗抑郁药物抗抑郁药物第二十一页，共八十一页。一线一线(yxin)(yxin)抗抑郁药物（抗抑郁药物（1 1）SSRIs SSRIs氟西汀氟西汀 Fluoxetine Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀 Paroxetine Paroxetine舍曲林舍曲林 Sertraline Sertraline氟伏沙明氟伏沙明 Flovoxamine Flovoxamine西酞普兰西酞普兰 Citalopram Citalopram 第二十二页，共八十一页。SSRIsSSRIs适应症和禁忌症适应症和禁忌症症：症：适应症适应症各种不同类型和不同严重程度的各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍抑郁障碍、非典型抑郁非典型抑郁TCAsTCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAsTCAs不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体(qt)(qt)疾病患者疾病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍创伤后应激障碍禁忌症禁忌症禁忌症：禁忌症：对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与MAOIsMAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用慎与慎与锂盐锂盐、抗心律失常药抗心律失常药、降糖药降糖药联用联用第二十三页，共八十一页。SSRIsSSRIs的不良反应的不良反应不良反应不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAsTCAs轻轻神经系统神经系统：头疼头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，口干，多汗，震颤多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作胃肠道胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应过敏反应：皮疹：皮疹性功能障碍性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失：阳痿，射精延缓，性感缺失其它其它(qt)(qt)：罕见的有低钠血症，白细胞减少：罕见的有低钠血症，白细胞减少第二十四页，共八十一页。SSRIs SSRIs 的特异性反应的特异性反应(fnyng)(fnyng)：中枢五羟色胺综合症（中枢五羟色胺综合症（CCSCCS）SSRIsSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的的SSRIsSSRIs特异性反应特异性反应中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征是一种是一种5-HT5-HT受体受体活动过度状态，活动过度状态，SSRIsSSRIs抑制抑制5-HT5-HT再摄取，再摄取，MAOIsMAOIs抑制抑制5-HT5-HT降解，两者对降解，两者对5-HT5-HT系统均具有激动作用系统均具有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变意识改变(gibin)(gibin)（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变敌对和情绪改变(gibin)(gibin)。严重者可导致高热、休克，。严重者可导致高热、休克，甚至死亡甚至死亡第二十五页，共八十一页。一线一线(yxin)(yxin)抗抑郁药物（抗抑郁药物（2 2）SNRIsSNRIs：具有：具有5-HT5-HT和和NENE双重双重(shungchng)(shungchng)抑制作用抑制作用主要有主要有文拉法辛文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine），起效较快，在服用后），起效较快，在服用后2 2周内即周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种适应症：适应症：主要为主要为抑郁症抑郁症、焦虑症焦虑症及及难治性抑郁症难治性抑郁症禁忌症：禁忌症：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIsMAOIs和其他和其他5-HT5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征第二十六页，共八十一页。其他(qt)药物达体朗达体朗腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸路优泰路优泰第二十七页，共八十一页。5.2.3.10 5.2.3.10 其他其他(qt)(qt)药物药物 (达体朗达体朗)噻萘普汀噻萘普汀（Tianeptine Tianeptine 达体朗）结构上属于达体朗）结构上属于三环类抗抑郁三环类抗抑郁药药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前作用，可增加突触前5-HT5-HT的再摄取的再摄取(shq)(shq)，增加囊泡中，增加囊泡中5-5-HTHT的储存，且改变其活性，突触间隙的储存，且改变其活性，突触间隙5-HT5-HT浓度减少，而对浓度减少，而对5-HT 5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取(shq)(shq)5-HT5-HT。对皮层下的。对皮层下的5-HT5-HT神经元（例如网状系统）无神经元（例如网状系统）无影响。影响。第二十八页，共八十一页。5-HT5-HT2 2受体拮抗剂受体拮抗剂/摄取摄取(shq)(shq)抑制剂新型抗抑郁抑制剂新型抗抑郁药药5-HT25-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂/摄取摄取抑制剂（抑制剂（SARISARI）。这类）。这类药物具有药物具有(jyu)(jyu)双重作双重作用，如用，如TrazodoneTrazodone和和NefazodoneNefazodone等。等。第二十九页，共八十一页。5-HT5-HT再摄取增强再摄取增强(zngqing)(zngqing)剂：新型抗抑郁药剂：新型抗抑郁药达达体朗体朗达体朗（有效成分：噻奈普汀）是达体朗（有效成分：噻奈普汀）是一种新型抗抑郁剂，其药理学特性一种新型抗抑郁剂，其药理学特性与其它抗抑郁剂截然不同，即：与其它抗抑郁剂截然不同，即：增增强五羟色胺在突触间隙的重吸收强五羟色胺在突触间隙的重吸收。而无论是在动物的行为研究，而无论是在动物的行为研究，还是众多的临床试验都明确证还是众多的临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床疗效。实了其抗抑郁活性和临床疗效。可以讲，达体朗的出现为抑郁可以讲，达体朗的出现为抑郁的病因病理和治疗机制提出了的病因病理和治疗机制提出了新的见解新的见解(jinji)和途径和途径。第三十页，共八十一页。达体朗达体朗达体朗具有良好的达体朗具有良好的抗抑郁抗抑郁作用。作用。长期服用可减少抑郁的复发。长期服用可减少抑郁的复发。对对老年抑郁症老年抑郁症具有较好的疗效。具有较好的疗效。能改善能改善抑郁伴焦虑抑郁伴焦虑症状，其症状，其抗焦虑抗焦虑作用与米帕明相当作用与米帕明相当(xingdng)(xingdng)。肝脏首过效应小，生物利用度高。肝脏首过效应小，生物利用度高。半衰期较短，为半衰期较短，为 2.5 hr 2.5 hr第三十一页，共八十一页。达体朗的不良反应达体朗的不良反应:不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激多梦、头晕、体重增加、激惹惹/紧张、恶心等。紧张、恶心等。推荐推荐(tujin)(tujin)剂量为剂量为37.5mg/d37.5mg/d。达体朗达体朗第三十二页，共八十一页。镇静作用镇静作用(zuyng)和记忆损害较少和记忆损害较少心血管副反应较少心血管副反应较少体重改变体重改变(gibin)不明显不明显抗胆碱能副作用较少抗胆碱能副作用较少实验室各项检查实验室各项检查(jinch)参数改变参数改变不明显不明显良好的安全耐受性良好的安全耐受性1,2达体朗达体朗 TATINOLTATINOL噻奈普汀噻奈普汀 TIANEPINE 12.5 TIANEPINE 12.5毫克毫克/片片1.Malka R,Lo H,Ganry H,et al.Br J Psychiatry.1992;160:66-71.2.Guelfi JD,Dulcire C,Le Moine P,et al.Neuropsychobiology 1992;25:140-148.第三十三页，共八十一页。5.2.3.3 药物(yow)的药理学特征5.2.3.4 可能的药物间相互作用5.2.3.5 病人躯体状况和耐受性5.2.3.6 抑郁亚型5.2.3.7 可获得性及价格第三十四页，共八十一页。5.2.8其他类型(lixng)的抗抑郁症治疗原则5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则5.2.8.2伴有强迫(qing p)症状的抑郁症治疗原则5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则第三十五页，共八十一页。难治性抑郁症难治性抑郁症(TRD)第三十六页，共八十一页。难治性抑郁症的概念难治性抑郁症的概念(ginin)符合抑郁发作的诊断符合抑郁发作的诊断(zhndun)标准标准并并且且用用现现有有的的2种种或或2种种以以上上不不同同化化学学结结构构的的抗抗抑抑郁郁药药，经经足足够够剂剂量量（治治疗疗量量上上限限，必必要要时时测测血血药药浓浓度度）、足足够够疗疗程程治治疗疗（6周周以以上上），无无效效或或收收效甚微者效甚微者第三十七页，共八十一页。难治性抑郁症的诊断难治性抑郁症的诊断(zhndun)诊断难治性抑郁症时应注意以下诊断难治性抑郁症时应注意以下(yxi)几个问题几个问题：诊断是否准确诊断是否准确?患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好患者依从性是否好?药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素?第三十八页，共八十一页。5.2.8 难治性抑郁症药物治疗(zhlio)原则5.2.8.1 难治性抑郁症的概念5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则(yunz)5.2.8.3 联合用药第三十九页，共八十一页。联合联合(linh)用药用药一般不推荐一般不推荐2种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足的不足(bz)和减少不良反应和减少不良反应对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用联用雌激素雌激素治疗治疗第四十页，共八十一页。药物药物(yow)的过量中毒及处理的过量中毒及处理TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷(hnm)、痉挛、心律失常兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定洗胃第四十一页，共八十一页。5.3 抑郁障碍(zhng i)的心理治疗5.3.1 心理治疗的概念5.3.2 心理治疗的种类(zhngli)5.3.2.1 一般心理治疗5.3.2.2 精神动力学治疗5.3.2.3 行为治疗5.3.2.4 认知治疗5.3.2.5 人际心理治疗5.3.2.6 婚姻家庭治疗第四十二页，共八十一页。5.3.3 心理治疗方法的选用5.3.4 维持治疗中的心理治疗5.3.5 心理治疗的评价(pngji)5.4 心理治疗与药物治疗的合用第四十三页，共八十一页。5.5 E C T 治疗(zhlio)5.5.1 治疗方法(fngf)5.5.2 适应症和禁忌症：改良电抽搐5.6 光疗第四十四页，共八十一页。七 特殊人群的抑郁(yy)障碍7.1 儿童青少年抑郁障碍7.2 女性与抑郁障碍7.3 老年期抑郁障碍7.4 躯体(qt)疾病与抑郁障碍7.5 精神活性物质滥用与抑郁障碍第四十五页，共八十一页。八 抑郁(yy)障碍与自杀8.1 自杀与自杀企图（未遂）8.2 自杀的危险因素8.3 抑郁障碍亚型与自杀8.4 自杀的检查与评估(pn)8.5 自杀预防（危机干预）第四十六页，共八十一页。九 抑郁障碍抑郁障碍(zhng i)的人群的人群治治9.1 政府和社会各方面(fngmin)的支持9.2 人员培训9.3 精神卫生宣教第四十七页，共八十一页。9.4 心理社会干预9.4.1 家庭(jitng)干预和家庭(jitng)教育9.4.2 危机干预（心理热线）9.4.3 社会技能训练9.4.4 职业康复9.4.5 心理治疗第四十八页，共八十一页。9.5 疾病与危险因素监测9.6 社区(sh q)防治计划的评估9.7 生活方式的指导第四十九页，共八十一页。十 指南(zhnn)的实施10.1 政府与政策：根据“中国20012010年精神卫生工作规划”制定和完善相关政策与行动措施10.2 学术团体：宣传、开发领导，组织培训，主动拓展服务领域10.3 健康教育：公众，病人及其家属(jish)（分专科医院和综合性医院）10.4 专业机构：自身提高与宣传、培训相关人员第五十页，共八十一页。十一(ShY)今后的研究11.1 概述11.1.1 近20年取得的成就11.1.2 现在面临的问题(wnt)11.1.3 研究的总体目标与策略第五十一页，共八十一页。10.2 探索病因10.2.1 病因学研究(ynji)的意义10.2.2 确定研究的方向，采用新的研究方法第五十二页，共八十一页。10.3 探索(tn su)新的危险因素10.3.1 探索新的危险因素的意义10.3.2 目前存在的问题第五十三页，共八十一页。10.4 研发(yn f)新的抗抑郁药物第五十四页，共八十一页。10.5 临床和基础学科的合作10.5.1 精神医学与其它学科的相关性10.5.2 多学科合作研究的重大意义10.5.3 生物(shngw)精神病学和社会精神病学的研究第五十五页，共八十一页。中国中国(zhn u)(zhn u)双相双相精神精神障碍防治指南障碍防治指南（试行）卫生部疾病控制司中国疾病预防控制中心精神卫生中心中华医学会精神病学(jn shn bn xu)会北京大学精神卫生研究所第五十六页，共八十一页。双相双相精神精神障碍障碍(zhng i)(zhng i)（BPDBPD）的概）的概论论n躁狂（或轻躁狂）发作躁狂（或轻躁狂）发作与与抑郁发作抑郁发作反复循环或交替反复循环或交替(jiot)(jiot)出现或混合方式存在，以这种病程形式表现的一类出现或混合方式存在，以这种病程形式表现的一类心境障碍。心境障碍。n单次发作躁狂或轻躁狂发作也常被认为是双相障碍单次发作躁狂或轻躁狂发作也常被认为是双相障碍n双相双相I I型和双相型和双相IIII型型第五十七页，共八十一页。本指南本指南BPDBPD包括了反复发作躁狂（包括了反复发作躁狂（CCMD-3CCMD-3）及环性心境障碍）及环性心境障碍（按（按DSM-IVDSM-IV）与抑郁障碍相比，临床表现更复杂、治疗更困难、预防更与抑郁障碍相比，临床表现更复杂、治疗更困难、预防更差、自杀风差、自杀风险险(fngxin(fngxin)更大更大。是今后精神医学及研究的重点是今后精神医学及研究的重点。第五十八页，共八十一页。双相双相精神精神(jngshn)障碍流行病学障碍流行病学终生患病率终生患病率 国外资料国外资料 3.03.4%3.03.4%（2020世纪世纪(shj)(shj)70807080年代）年代）BP-I 1%BP-I 1%，BP-IBP-I与与BP-II 3%BP-II 3%BP-I BP-I与与IIII与环性心境障碍与环性心境障碍4%4%（英（英GoodwinGoodwin等，等，19901990）5.57.8%5.57.8%（AngstAngst1999)1999)国内资料国内资料 0.042%0.042%（国内（国内1212地区，地区，19821982）0.71.6%0.71.6%（台湾省，（台湾省，1982-19871982-1987）M 1.5%M 1.5%，FM 1.6%FM 1.6%（香港特区，（香港特区，1993)1993)第五十九页，共八十一页。DDDD：BPD=1BPD=1：1 1（Akiskal,1996Akiskal,1996)性别患病率：男性别患病率：男女女首发年龄高峰：首发年龄高峰：15191519岁岁首发相形：首发多首发相形：首发多为抑为抑郁，多次后出现郁，多次后出现M M或或H HM M自杀企自杀企图图 2550%2550%，自杀死，自杀死亡亡11191119%共病：共病：40%BPD40%BPD患患者者(hu(hunzhnzh)合并酒或物质依赖，使心血管病合并酒或物质依赖，使心血管病患病率增加患病率增加2020%第六十页，共八十一页。双相双相精神精神障碍障碍(zhng i)发病的危险因素发病的危险因素遗传因素遗传因素 BP-I BP-I型者一级亲属中患型者一级亲属中患BP-IBP-I为一般人群的为一般人群的819819倍倍 约约50%BP-I50%BP-I者的双亲中至少有一方患者的双亲中至少有一方患 MD MD，且多为且多为DDDD 如双亲一方患如双亲一方患BP-IBP-I，其子女患，其子女患MDMD机率为机率为25%25%，如双亲均，如双亲均为为BP-IBP-I，则子女患，则子女患MDMD机率高达机率高达5075%5075%双生子研究：单卵双生双生子研究：单卵双生BP-IBP-I同患率同患率3390%3390%双卵双生为双卵双生为525%525%社会心理因素社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素人格气质人格气质：情感旺盛：情感旺盛(wngshng)(wngshng)气质及环性情感气质者易患气质及环性情感气质者易患BPDBPD季节因素季节因素：部分：部分BPDBPD发病有季节性，初冬（发病有季节性，初冬（10-1110-11月）出现抑月）出现抑郁发作，次年初夏（郁发作，次年初夏（5-75-7月）转为躁狂或月）转为躁狂或HMHM发作发作 第六十一页，共八十一页。诊断率过低诊断率过低 中国：中国：2020世纪世纪8080年代前住院率只占年代前住院率只占1.26.5%1.26.5%（包括（包括DDDD与与BPDBPD），），1140%1140%误诊为误诊为分裂症分裂症。8080年代以后有一定年代以后有一定(ydng)(ydng)改善。改善。国外：首现国外：首现BPDBPD症状至确诊平均经过症状至确诊平均经过8 8年，年，69%BPD69%BPD患者患者曾被误诊为曾被误诊为DDDD、SchSch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis,Lewis,2000)2000)误诊为误诊为单相抑郁单相抑郁 40%40%双相抑郁被误为单相抑郁（双相抑郁被误为单相抑郁（LishLish等，等，19941994，美国），美国）37%37%患者在出现患者在出现M M或或HMHM症状后仍被误诊为单相抑郁症状后仍被误诊为单相抑郁（GhaemiGhaemi等，等，20002000）双相双相精神精神(jngshn)障碍临床诊断中问题障碍临床诊断中问题第六十二页，共八十一页。双相双相精神精神(jngshn)障碍治疗中问题障碍治疗中问题治疗率底下治疗率底下 发病后平均经过发病后平均经过1010年才得到首次治疗年才得到首次治疗 有有50%50%以上以上BPDBPD患者在长达患者在长达5 5年以上时间内未接受治疗，其中年以上时间内未接受治疗，其中(qzhng)(qzhng)36%36%长达长达1010年以上（年以上（KishKish等，等，19941994，美国），美国）误诊后的误治误诊后的误治 单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频转为转为RCRC第六十三页，共八十一页。双相精神障碍的诊治双相精神障碍的诊治(zhnzh)现状现状60%60%有双相症状的患者有双相症状的患者(hunzh)(hunzh)在初次发作的在初次发作的6 6个月内未得到治疗个月内未得到治疗35%35%的双相障碍患者在首发症状后的的双相障碍患者在首发症状后的1010年内都未寻求治疗年内都未寻求治疗34%34%最初的诊断不是双相最初的诊断不是双相障碍障碍第六十四页，共八十一页。双相障碍双相障碍(zhng i)临床分型临床分型现有各分类诊断系统中双相分型均远落后于临床实际现有各分类诊断系统中双相分型均远落后于临床实际ICD-10ICD-10与与CCMD-3CCMD-3 双相：按现症发作列出双相：按现症发作列出轻躁狂轻躁狂(zo kun)(zo kun)、躁狂躁狂、轻轻性抑郁性抑郁、抑郁抑郁及及混合性发作混合性发作 不包括环性心境障碍，将之列入持久性心境障碍中不包括环性心境障碍，将之列入持久性心境障碍中DSM-IVDSM-IV 双相分为双相分为BP-IBP-I，BP-IIBP-II 将环性心境障碍列入双相范畴将环性心境障碍列入双相范畴第六十五页，共八十一页。病程病程(bngchng)特征特征自然病程自然病程 M M或混合性发作约数周至或混合性发作约数周至6 6个月，平均个月，平均(pngjn)(pngjn)约约3 3个月个月（HMHM可以短至可以短至1313天）天）D D发作病程发作病程612612月，平均月，平均9 9个月个月 多数可以不加治疗干预而多数可以不加治疗干预而自发缓解自发缓解，有，有10%10%可转为慢性可转为慢性（超过一年）（超过一年）病程形式：交替或循环病程形式：交替或循环 第六十六页，共八十一页。发作相无固定顺序发作相无固定顺序间歇期间歇期多可完全缓解，持续数月至数年不等，随多可完全缓解，持续数月至数年不等，随发作次数增频，间歇期也随之缩短。有发作次数增频，间歇期也随之缩短。有2030%BP-I2030%BP-I及及15%BP-II15%BP-II者在间歇期缓解不完全者在间歇期缓解不完全。转躁转躁：首发为抑郁相者可以：首发为抑郁相者可以(ky)(ky)自然转躁或抗抑自然转躁或抗抑郁治疗转躁（或郁治疗转躁（或HMHM），尤以），尤以抗抑郁剂抗抑郁剂，其转躁可能，其转躁可能性：性：TCAsSSRIsTCAsSSRIs、SNRISNRI、NaSSANaSSA丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮。第六十七页，共八十一页。快速快速(kui s)(kui s)循环发作（循环发作（RCRC）概念概念(ginin)(ginin)12 12个月内发作个月内发作4 4次（或次（或2 2个循环）以上，极个循环）以上，极RCRC者可在者可在4848小时内小时内一个循环一个循环 RC RC多为循环发作，多为循环发作，71.583.5%71.583.5%为为BP-IIBP-II 不论其发作为不论其发作为HMHM、M M或或D D，均应达到症状诊断标准，而不，均应达到症状诊断标准，而不要求达到病期标准要求达到病期标准第六十八页，共八十一页。RCRC可自发或抗抑郁治疗促发，尤以可自发或抗抑郁治疗促发，尤以药物促发药物促发为多见为多见抗抑郁剂促发抗抑郁剂促发RCRC的易感因素的易感因素(yn s)(yn s)抗抑郁剂治疗抗抑郁剂治疗D D时转躁者时转躁者 女性、女性、BP-IIBP-II者、情感旺盛气质、环性心境障碍、分裂情感性障碍等者、情感旺盛气质、环性心境障碍、分裂情感性障碍等 在抑郁剂治疗中使用皮质激素、兴奋剂、饮咖啡及酒类者在抑郁剂治疗中使用皮质激素、兴奋剂、饮咖啡及酒类者患病率患病率 国内：国内：RCRC占占MDMD中中7.914.9%7.914.9%，占，占BPDBPD中中28.81%28.81%国外：分别为国外：分别为15%15%及及15.224.2%15.224.2%RCRC发病年龄发病年龄 任何年龄均可发生任何年龄均可发生RCRC，儿童青少年者多见及，儿童青少年者多见及RCRC发作，且发作，且1/31/3患者伴患者伴精神病性症状精神病性症状，1/21/2为为混合性发作混合性发作，约，约1/21/2有有自杀观念自杀观念、企图企图或或自杀死亡自杀死亡，老年人相对少见，老年人相对少见 转转RCRC时年龄：时年龄：MDMD发病后发病后5 5年（平均），年龄为年（平均），年龄为28.1312.2028.1312.20岁（沈其杰岁（沈其杰,1992,1992），平均），平均32.432.4岁（岁（Bauer,1994)Bauer,1994)第六十九页，共八十一页。RCRC的性别分布的性别分布男：女男：女=1=1:2 2.5353占女性占女性BPDBPD中中29.6%29.6%，占男性，占男性BPDBPD中中16.6%16.6%（TondoTondo等，等，19981998）女性多见女性多见RCRC的有关因素的有关因素*女性患女性患抑郁抑郁多者，故用抗抑郁剂促发机会多多者，故用抗抑郁剂促发机会多*女性患女性患甲状腺功能低下甲状腺功能低下(dxi)(dxi)者（尤以临床下甲低）多于男性者（尤以临床下甲低）多于男性第七十页，共八十一页。双相障碍双相障碍(zhng i)的预后转归的预后转归BPDBPD为反复为反复(fnf)(fnf)发作，如不加医疗干预，终生发作率发作，如不加医疗干预，终生发作率90%90%100%100%，一生平均发作，一生平均发作9 9次次终生自杀率终生自杀率15%15%10%10%转为慢性病程转为慢性病程1/31/3 BP-IBP-I者有残留症状及社会功能损害者有残留症状及社会功能损害伴发更多酒及物质依赖（约伴发更多酒及物质依赖（约40%40%患