学术讨论—腰腿痛的防治分析.ppt

腰腿痛的防治(fngzh)(fngzh)第一页，共二十七页。l腰痛（LBP）又称腰背痛或腰腿痛，是临床上以腰痛为主，有时连带腰痛或背痛的一组常见症状，是本科今年以来治疗的主要病种，仅次于颈椎病。它可以有几种组合如单纯腰痛、腿痛，也有腰背腿痛同时出现。能引起腰腿痛的因素很多，特别是随着人口老龄化及电脑、汽车等各种现代化工具在人们的生活中日益普及(pj)(pj)。LBP症状常常是多种致病因素引起的，其诊断和治疗通常要比人们想象的复杂而隐袭得多。第二页，共二十七页。LBP的分类(fn li)(fn li)一、因素分类第三页，共二十七页。脊柱脊柱软组织软组织椎管椎管内脏内脏损伤损伤骨折或脱位、椎弓崩裂、骨折或脱位、椎弓崩裂、脊柱滑脱、椎间盘突出脊柱滑脱、椎间盘突出腰扭伤、腰背筋膜腰扭伤、腰背筋膜损伤、腰肌劳损、损伤、腰肌劳损、棘韧带劳损、棘韧带劳损、L3L3横横突综合征突综合征陈旧性骨折、脱陈旧性骨折、脱位畸形、硬脊膜位畸形、硬脊膜水肿水肿肾挫伤肾挫伤炎症炎症结核、脊髓炎、强直性结核、脊髓炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎脊柱炎、类风湿关节炎臀上皮神经炎、纤臀上皮神经炎、纤维系统筋膜炎、神维系统筋膜炎、神经炎经炎蛛网膜炎、硬膜蛛网膜炎、硬膜外感染、脊髓炎、外感染、脊髓炎、神经根炎神经根炎消化性溃疡、消化性溃疡、胰腺炎、前胰腺炎、前列腺炎、尿列腺炎、尿路结石路结石退变退变腰椎管（骨）关节炎腰椎管（骨）关节炎骨质疏松症骨质疏松症椎体后缘增生、椎体后缘增生、椎管狭窄、韧带椎管狭窄、韧带肥厚肥厚内脏下垂内脏下垂发育发育姿态姿态异常异常脊柱裂、侧凸或后凸脊柱裂、侧凸或后凸移动椎、水平骶椎移动椎、水平骶椎脊肌瘫痪性侧弯脊肌瘫痪性侧弯脊膜膨出、神经脊膜膨出、神经根、节变异、血根、节变异、血管畸形管畸形游走肾和多游走肾和多囊肾囊肾肿瘤肿瘤血管瘤、转移瘤、骨巨血管瘤、转移瘤、骨巨细胞瘤、脊索瘤细胞瘤、脊索瘤脂肪瘤、纤维瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤血管瘤脊髓及神经根肿脊髓及神经根肿瘤瘤胰腺、盆腔、胰腺、盆腔、腹膜后、肾腹膜后、肾等肿瘤等肿瘤第四页，共二十七页。LBP的分类(fn li)(fn li)二、症状学分类第五页，共二十七页。lLBP按症状可分为急性、复发性及慢性腰腿痛。这三种LBP是临床中常见的LBP人群。复发性LBP指的是症状多次间断发作，并伴有活动或功能(gngnng)(gngnng)受限，此类LBP的自然演变过程与急性LBP相似。第六页，共二十七页。LBP的分类(fn li)(fn li)三、特异性与非特异性LBP第七页，共二十七页。l特异性LBP指的是神经根性LBP（LDH，坐骨神经痛），包括由骨科、神经内科和其他专科(zhun k)(zhun k)诊治的各种肌肉、骨骼、NS和非肌肉、骨骼系统性LBP。非特异性LBP包括腰肌劳损、拉伤、筋膜炎和骶髂关节劳损综合征。第八页，共二十七页。LBP的评价(pngji)(pngji)作为第一线的临床医生，病人作为第一线的临床医生，病人(bngrn)(bngrn)第一次就诊时，首先第一次就诊时，首先要有个评价和及时的筛检并按步骤进行判断和治疗。绝大要有个评价和及时的筛检并按步骤进行判断和治疗。绝大多数多数LBPLBP的范围是机械性的，但大多数的病人的范围是机械性的，但大多数的病人(bngrn)(bngrn)是没是没有特定的病因，对于这些缘由不明的有特定的病因，对于这些缘由不明的LBPLBP，笔者认为不外，笔者认为不外乎是椎间盘外层的纤维环及后纵韧带的刺激作用：腰椎间乎是椎间盘外层的纤维环及后纵韧带的刺激作用：腰椎间盘功能紊乱；骶髂关节功能失调；腰骶棘韧带拉伤及肌肉盘功能紊乱；骶髂关节功能失调；腰骶棘韧带拉伤及肌肉组织劳损和腰背部痉挛等，但就凭门诊短暂的诊视要判断组织劳损和腰背部痉挛等，但就凭门诊短暂的诊视要判断出确切的病因，对一个初涉临床的年轻医师来说就有一定出确切的病因，对一个初涉临床的年轻医师来说就有一定的困难，因此，本人建议应用生物医学评价来寻找潜在的的困难，因此，本人建议应用生物医学评价来寻找潜在的危险因素或把危险因素或把LBPLBP与其他疾病进行鉴别是必不可少的手段与其他疾病进行鉴别是必不可少的手段之一。之一。第九页，共二十七页。潜在的疾病(jbng)(jbng)及危险标记可能的骨折大的外伤如交通事故或从高处跌落小的外伤如老人或骨质疏松的病人跌倒或用力举物可能的肿瘤或感染年龄为50岁以上或20岁以下；有癌症史；全身症状如发热或寒颤或体重明显的减轻；脊柱感染如细菌感染；静脉内用药或免疫抑制；当患者仰卧时疼痛加剧或夜间疼痛加剧可能的马尾综合症马鞍状麻痹：近期发生膀胱功能失调如尿潴留、尿频、尿急、尿失禁。下肢末端神经严重或进行性损伤第十页，共二十七页。一、病史(bn sh)(bn sh)采集 应重视患者对近期所出现临床症状的描述，包括疼痛的持续时间，疼痛性质及部位、放射性。评估疼痛对患者活动的限制程度是对患者进行物理评价的一个重要部分，如能够坐立和行走的时间长短、能举起的重量有多少？疼痛与睡眠的关系以及体态姿势等等都有助于医生的诊断和治疗，这些都是经过详细的病史采集而获得，包括健康情况、现病史、创伤史、治疗史、职业与活动、心理及社会状况(zhungkung)(zhungkung)和用药。第十一页，共二十七页。二、体格检查 LBP的体格检查可以发现是否存在神经根受压的情况，确定患者腰部的最大活动度。如怀疑有马尾综合征应当作直肠检查以便评价肛门括约肌的松弛度、肛周和会阴区的感觉(gnju)(gnju)丧失程度。第十二页，共二十七页。体格检查l视诊：观察患者是否可以行走、步态、腰部及腿部的外形，臀纹及左右是否对称、局部肌肉是否萎缩(wi su)(wi su)，腰椎有无前凸或侧弯。腰部正常的运动范围：向后伸展2030，左右侧弯各30，向前俯屈75 90。l触诊：顺序为纵向触压从L1S尾骨，横向触压脊柱中线棘突两侧（中线两侧各1.5cm），目的是了解棘突和棘突间隙有无异常和压痛点的部位及深浅。第十三页，共二十七页。三、神经学检查(jinch)(jinch)临床上90%以上严重的神经根病变是由L45或L5S1之间的腰椎间盘突出压迫到L5S1的神经根引起的。当患者因LBP出现下肢症状时，应进行下肢的神经功能检查，但必须保证不能加重(jizhng)(jizhng)已经损伤的神经根。第十四页，共二十七页。神经学检查(jinch)(jinch)l l（一）神经根受压实验（一）神经根受压实验 评价神经根病变的方法有若干种，最常用的是直腿抬高试验评价神经根病变的方法有若干种，最常用的是直腿抬高试验（SLRSLR）。其步骤为：检查时患者取仰卧位，将一只手置于检查腿）。其步骤为：检查时患者取仰卧位，将一只手置于检查腿的膝盖上，稍加压力以确保膝部充分伸直，同时嘱患者放松；另一的膝盖上，稍加压力以确保膝部充分伸直，同时嘱患者放松；另一只手置于检查腿的足跟后慢慢抬高检查腿，直到患者感到疼痛或不只手置于检查腿的足跟后慢慢抬高检查腿，直到患者感到疼痛或不适时停止；在患者未诉疼痛之前观察骨盆活动，坐骨神经受压增大适时停止；在患者未诉疼痛之前观察骨盆活动，坐骨神经受压增大会使患者在腘绳肌紧张带动骨盆之前出现腿痛；记录疼痛出现时检会使患者在腘绳肌紧张带动骨盆之前出现腿痛；记录疼痛出现时检查腿抬高的度数，查腿抬高的度数，3030时提示腰椎间盘突出；将检查腿保持在抬时提示腰椎间盘突出；将检查腿保持在抬高受限的位置，使足背屈，看是否诱发疼痛。高受限的位置，使足背屈，看是否诱发疼痛。正常人神经根是有一定的活动度，下肢抬高到正常人神经根是有一定的活动度，下肢抬高到60 60 70 70 就感到腰部不适。就感到腰部不适。直腿抬高到直腿抬高到30 30 以前，腰骶神经处于静止状态，以前，腰骶神经处于静止状态，30 30 75 75 时髋关节起滑车时髋关节起滑车作用，将作用，将L L4 4、5 5和和S S1 1神经根从静止位置推向椎间孔方向，神经根受压或神经根从静止位置推向椎间孔方向，神经根受压或粘连会使其滑动度减少或消失。使检查腿抬高在粘连会使其滑动度减少或消失。使检查腿抬高在60 60 以内即出现坐以内即出现坐骨神经痛，称为骨神经痛，称为SLRSLR（+）。此时缓慢降低检查腿高度，待放射痛消）。此时缓慢降低检查腿高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患者肢踝关节以牵拉失，这时再被动背屈患者肢踝关节以牵拉(qin l)(qin l)坐骨神经，如又出现坐骨神经，如又出现放射痛则成为放射痛则成为SLRSLR加强试验（加强试验（+）。）。第十五页，共二十七页。神经学检查(jinch)(jinch)（二）感觉检查 医生可以通过足部感觉检查很容易地评估患者神经根感觉功能。一般而言触觉减弱出现在足内侧：提示L3、4神经根受压；出现在足外侧(wi c)(wi c)：提示L5、S神经根受压。但支配皮肤感觉的神经从某种程度上讲是易变的，因此用它判定神经根受压水平不如运动检查准确。第十六页，共二十七页。神经学检查(jinch)(jinch)（三）运动与腱反射检查 运动检查主要是通过检查活动受限情况来判断神经根受压情况，让患者用足跟和足趾行走。不能用足跟行走多提示L4、5神经根受压；不能用足趾行走常提示L5、S1神经根受压；让患者蹲坐以检查股四头肌肌力（L3、4神经根）。特定肌肉的检查如大拇趾背屈（脚拇长伸肌肌力和L3、4神经根支配）和足跖屈（主要检查脚拇长屈肌肌力和L5、S1神经根支配）。腱反射检查膝腱反射（L3、4神经根）和跟腱(n jin)(n jin)反射（L5、S1神经根），巴宾斯基征检查为阳性则提示神经元受损所致。第十七页，共二十七页。腰神经根损伤(snshng)(snshng)检查要点受损受损部位部位疼痛部位疼痛部位麻木部位麻木部位肌肉运动肌肉运动 筛检筛检反射反射L4骶髂部、髋骶髂部、髋部、大腿前部、大腿前外侧、小腿外侧、小腿前侧前侧小腿前、小腿前、内侧内侧股四头肌伸股四头肌伸膝无力膝无力下蹲下蹲与起与起立困立困难难膝腱反射膝腱反射减弱减弱L5骶、髂、臀骶、髂、臀区、大小腿区、大小腿后外侧后外侧小腿外侧小腿外侧上前段上前段足拇趾部足拇趾部脚拇趾及足脚拇趾及足背伸无力背伸无力足跟足跟走路走路无改变无改变S1骶、髂、臀骶、髂、臀区、大小腿区、大小腿跟区跟区小腿外侧小腿外侧下部及第下部及第3 35 5趾伴痛趾伴痛觉改变觉改变屈脚拇趾及屈脚拇趾及趾屈无力趾屈无力足趾足趾踮脚踮脚走路走路踝（跟腱）踝（跟腱）反射下降反射下降第十八页，共二十七页。引起(ynq)(ynq)LBP的因素l一、急性(jxng)(jxng)腰扭伤l二、腰肌劳损第十九页，共二十七页。引起(ynq)(ynq)LBP的因素l l三、骶髂关节损伤 骶髂关节是人体负重的枢纽，脊柱所承担的重量通过骶骶髂关节是人体负重的枢纽，脊柱所承担的重量通过骶髂关节传导到下肢，而足和坐骨结节所受之外力则通过骶髂髂关节传导到下肢，而足和坐骨结节所受之外力则通过骶髂关节传导到躯干。临床特点是腰肌紧张，患侧骶髂关节周围关节传导到躯干。临床特点是腰肌紧张，患侧骶髂关节周围有较广泛的压痛，髂后上、下棘之间有明显压痛。下腰部压有较广泛的压痛，髂后上、下棘之间有明显压痛。下腰部压痛并有单侧或双侧骶髂关节处臀外上方疼痛，有的单侧或双痛并有单侧或双侧骶髂关节处臀外上方疼痛，有的单侧或双侧下肢交替发生类似坐骨神经样疼痛。患者不敢大声咳嗽与侧下肢交替发生类似坐骨神经样疼痛。患者不敢大声咳嗽与谈笑谈笑(tn xio)(tn xio)，因腹压的增加亦引起疼痛加剧。多为穿裤、穿鞋、，因腹压的增加亦引起疼痛加剧。多为穿裤、穿鞋、穿袜所引发。躯干向患侧倾斜，患肢不敢负重，行走跛行，穿袜所引发。躯干向患侧倾斜，患肢不敢负重，行走跛行，上下楼梯需健侧先行走动，平卧不适，翻身困难。常以健侧上下楼梯需健侧先行走动，平卧不适，翻身困难。常以健侧臀部坐凳，坐位弯腰正常。腰椎可有侧弯，且凸向健侧。臀部坐凳，坐位弯腰正常。腰椎可有侧弯，且凸向健侧。第二十页，共二十七页。引起(ynq)(ynq)LBP的因素（四）腰椎间盘突出症（Iumbardischernidtion LDH）LDH是因腰椎间盘变性（纤维环破裂、髓核突出）刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是引起下腰痛最常见的原因之一。根据LDH的位置和程度不同，普遍将其分为中央(zhngyng)(zhngyng)型（在中线突出，压迫马尾，症状较重）；外侧型（突出位于椎间小关节及外侧，压迫硬膜囊和神经根）；后外侧型（突出的椎间盘位于中线一侧，压迫同侧神经根）。国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科协会（AADS）将椎间盘突出症分为退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出型，后纵韧带后脱出型及游离型。第二十一页，共二十七页。腰椎间盘突出(t ch)(t ch)症 椎间盘膨出是指椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘；椎间盘突出是指椎间盘纤维环局部破裂，髓核经纤维环裂隙突出，在椎体后形成向椎管内的局限性凸起。两者在病理上有严格的区别。作为临床医生，在LDH的治疗中重视的应该是一个“症”字。是膨出也好突出也罢，无症不能算病，也就不需处理，有症而非突出所致，当然不能按突出症状来治疗。症状的产生是硬膜囊或神经根受刺激，挤压或牵拉使组织产生缺血、水肿(shuzhng)(shuzhng)、炎症而疼痛。所以作为康复治疗主要的是“症”而不只是突出，因为LDH在某种程度上是自限性的，一般而言，突出物在3mm以下除有侧隐窝狭窄，否则是不出现症状的。第二十二页，共二十七页。引起(ynq)(ynq)LBP的因素 LBP是LDH最先出现的症状，也是最常见的症状，由于纤维环及后纵韧带受前突出的刺激，疼痛的发生率100%。在LBP的治疗中还要注意与坐骨神经痛和梨状肌综合征加于鉴别，前者下肢痛沿坐骨神经分布区域发射，一般是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部放射，其特点是疼痛在咳嗽、打喷嚏时加重，活动时加重休息后减轻，晨起时轻下午重，疼痛呈刺痛或电击样剧痛伴有麻木感；后者是以损伤性炎症改变的充血、渗出、水肿、结缔组织增生粘连而引起，以局部为主无麻木放射感，病久可出现臀部肌肉(jru)(jru)萎缩。第二十三页，共二十七页。LBP的防治(fngzh)(fngzh)第二十四页，共二十七页。手法、按摩、针灸、理疗都有效。穴位注射是LDP最有效的方法之一。一般是用既能营养神经的作用(zuyng)(zuyng)，同时可影响钠通道并具有强化局部药物效应的维生素B12；有活血化瘀、通经活络的作用(zuyng)(zuyng)，局部用药强度大、起效快、弥散性强并迅速止痛的复方当归注射液和属于一种缓释类皮质类固醇、具有很强的消炎作用(zuyng)(zuyng)，局部合用使局部止痛，利于病人功能锻炼、以松解组织粘连并产生与星状神经节阻滞时获得交感神经阻滞作用(zuyng)(zuyng)的泼尼松龙注射液，三种药物混合后局部穴位或压痛点注射，用量根据个体差异不同而定。但一定要掌握好禁忌症并掌握好治疗的连续性。第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结腰腿痛的防治。LBP的分类一、因素分类。LBP的分类二、症状学分类。脊柱感染如细菌感染。医生可以通过足部感觉检查很容易地评估患者神经根感觉功能。外侧型（突出位于(wiy)椎间小关节及外侧，压迫硬膜囊和神经根）。椎间盘膨出是指椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘。但一定要掌握好禁忌症并掌握好治疗的连续性第二十七页，共二十七页。