学术讨论—腰腿痛的辨析和处理.ppt

腰腿痛的辨析(binx)(binx)和处理建瓯市立医院(yyun)(yyun)陈飞邱建斌杨俊斌第一页，共六十一页。腰腿痛多发腰腿痛多发疼痛门诊占疼痛门诊占20.21%疼痛病房占疼痛病房占35.71%原因繁多原因繁多病情复杂病情复杂疗效难以保证疗效难以保证诊断困难诊断困难为为确保疗效确保疗效必须必须诊断明确诊断明确从繁多的病因复杂的病情中从繁多的病因复杂的病情中辨析发病规律选择有效辨析发病规律选择有效(yuxio)(yuxio)的治疗方法的治疗方法第二页，共六十一页。1、辨别清楚腰腿痛的科室(ksh)(ksh)归属，避免延误诊治2、针对疼痛的原因及病情特点，采取特效安全的治疗方法3、知晓病人全身状况，确保治疗安全第三页，共六十一页。各临床科室均有引起腰腿痛的疾病各临床科室均有引起腰腿痛的疾病(jbng)(jbng)，只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将只有辨别清楚腰腿痛的科室归属，才能将到疼痛科就医而不属于疼痛科治疗的腰腿到疼痛科就医而不属于疼痛科治疗的腰腿痛病人正确地转到相关科室，避免延误治痛病人正确地转到相关科室，避免延误治疗。疗。辨别清楚(qngchu)(qngchu)腰腿痛的科室归属避免延误诊治第四页，共六十一页。辨别清楚腰腿痛的科室(ksh)(ksh)归属避免延误诊治1）良性肿瘤良性肿瘤(lingxngzhngli)(lingxngzhngli)：椎管内脂肪瘤椎管内脂肪瘤脊膜瘤脊膜瘤畸胎瘤畸胎瘤椎体血管瘤椎体血管瘤椎体骨髓瘤椎体骨髓瘤第五页，共六十一页。第六页，共六十一页。第七页，共六十一页。第八页，共六十一页。第九页，共六十一页。辨别清楚腰腿痛的科室归属(gush)(gush)避免延误诊治2）恶性肿瘤恶性肿瘤股骨股骨(gg)(gg)转移瘤转移瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤肝癌骨转移肝癌骨转移肾癌术后复发转移肾癌术后复发转移第十页，共六十一页。第十一页，共六十一页。第十二页，共六十一页。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤男男，71岁岁，诊诊断断为为腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症，行行推推拿拿治治疗疗后后疼疼痛痛加加重重，一一般般情情况况恶恶化化，请请疼疼痛痛科科会会诊诊，查查骨骨髓髓象象异异常常浆浆细细胞胞占占80%。血血浆浆球球蛋蛋白白升升高高，尿尿本本周周氏氏蛋蛋白白阳阳性性。腰腰椎椎MR显显示示弥弥漫漫性性和和灶灶性性浸浸润润，矢矢状状面面T1加加权权像像示示椎椎体体信信号号(xnho)(xnho)广广泛泛减减低低，在在低低信信号号(xnho)(xnho)背背景景中中可可见见多多个个结结节节状状或或斑斑片片状状更更低低信信号号(xnho)(xnho)影影。矢矢状状面面STIR像像示示：椎椎体体信信号号(xnho)(xnho)不不均均匀匀性性升升高高，并并见见多多个个结结节节状状或或斑斑片片状状更更高高信信号号(xnho)(xnho)影影。诊诊断断为为多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤，转转血血液液内内科科行行积积极极化疗和支持疗法。化疗和支持疗法。第十三页，共六十一页。第十四页，共六十一页。第十五页，共六十一页。辨别清楚腰腿痛的科室归属辨别清楚腰腿痛的科室归属避免延误避免延误(ynw)(ynw)诊治诊治3）骨性腰椎管狭窄症：骨性腰椎管狭窄症：有马尾神经受压缺血表现，间歇有马尾神经受压缺血表现，间歇(jinxi)(jinxi)跛跛行，腰腿痛，但症状体征分离，可借助行，腰腿痛，但症状体征分离，可借助CT确确诊。诊。这种病例，大多数可行非手术治疗缓解这种病例，大多数可行非手术治疗缓解症状，但我科有症状，但我科有20%病例保守治疗无效，转病例保守治疗无效，转骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。骨科行椎管扩大手术治疗，症状缓解。第十六页，共六十一页。第十七页，共六十一页。辨别清楚腰腿痛的科室归属辨别清楚腰腿痛的科室归属避免避免(bmin)(bmin)延误诊治延误诊治4）真性腰椎滑脱症：真性腰椎滑脱症：女女，45岁岁，韩韩国国人人。X线线斜斜位位片片、CT片片均均示示腰腰椎椎峡峡部部裂裂并并I腰腰椎椎滑滑脱脱，腰腰椎椎椎椎间间关关节节半半脱脱位位(tu(tuwi)wi)，回回韩韩国国行行手术治疗。手术治疗。第十八页，共六十一页。第十九页，共六十一页。辨别清楚腰腿痛的科室归属避免延误(ynw)(ynw)诊治5）腰椎间盘突出症合并腰椎间盘突出症合并骨性椎管狭窄或骨性椎管狭窄或间盘钙化或间盘钙化或马尾马尾(mwi)(mwi)神经综合征神经综合征第二十页，共六十一页。第二十一页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取特效安全(nqun)(nqun)的治疗方法1）明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。）明确产生疼痛的原因以便采用对因治疗。神神经经阻阻滞滞疗疗法法是是治治疗疗疼疼痛痛的的有有效效(yuxio)(yuxio)措措施施，同同时时还还可可打打破破病病情情发发展展的的恶恶性性循循环环，为为治治愈愈疾疾病病提提供供条条件件。但但是是实实践践证证明明，尚尚有有不不少少病病例例，神神经经阻阻滞滞的的镇镇痛痛效效果果不不持持久久，必必须须明明确确病病因因，采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。采取对因治疗，才能从根本上解除疼痛。第二十二页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取(ciq)(ciq)特效安全的治疗方法急急性性感感染染引引起起的的疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)，必必须须积积极极有有效效的的抗抗感感染染治治疗疗，才才能能彻彻底底永永久久地地解解除除疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)。典型病例一：女，典型病例一：女，52岁，丹毒。岁，丹毒。典型病例二：男，典型病例二：男，46岁，脊柱炎。岁，脊柱炎。第二十三页，共六十一页。第二十四页，共六十一页。第二十五页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点(tdin)(tdin)采取特效安全的治疗方法（2）腰椎）腰椎TB：曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛曾误诊为腰椎间盘突出症，来我院疼痛门诊，问出午后低热门诊，问出午后低热(dr)(dr)、盗汗史。、盗汗史。化验：化验：ESR87mm/hCT示示:L45间盘和间盘和L4、L5椎体破坏椎体破坏第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。第二十八页，共六十一页。针对疼痛的原因(yunyn)(yunyn)及特点采取特效安全的治疗方法（3）肌筋膜疼痛综合症（）肌筋膜疼痛综合症（MFPS）范范围围局局限限，痛痛点点明明确确：病病史史短短者者痛痛点点注注射射消消炎炎镇镇痛痛(zhn(zhn tn)tn)液液或或激激光光治治疗疗，病病史史长长者再加用针刀疗法，均配用者再加用针刀疗法，均配用NSAIDs。范范围围弥弥散散，痛痛点点不不明明确确者者：采采用用中中药药汽汽疗疗，SSP，范范围围局局限限查查到到压压痛痛点点后后，再再用注射和用注射和/或针刀疗法。或针刀疗法。第二十九页，共六十一页。第三十页，共六十一页。第三十一页，共六十一页。第三十二页，共六十一页。针对疼痛(tngtng)(tngtng)的原因及特点采取特效安全的治疗方法（4）脊神经后支卡压综合征（）脊神经后支卡压综合征（SPRCS）：）：腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，放射至臀或股后可确立诊断。痛，放射至臀或股后可确立诊断。可行可行(kxng)(kxng)阻滞疗法、针刀疗法、冷冻阻滞疗法、针刀疗法、冷冻疗疗法、射频疗法等治疗。法、射频疗法等治疗。第三十三页，共六十一页。第三十四页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取(ciq)(ciq)特效安全的治疗方法（5）小小 关关 节节(gunji)(gunji)功功 能能 紊紊 乱乱 综综 合合 征征（FJDS）：）：有有外外伤伤史史，腰腰屈屈曲曲到到某某一一固固定定角角度度受受限限且且疼疼痛痛加加重重，小小关关节节投投影影处处叩叩击击痛痛。行行小小关关节节内内注注射射，针针刀刀行行关关节节腔腔减减压压，再行手法矫治。再行手法矫治。第三十五页，共六十一页。第三十六页，共六十一页。针对疼痛(tngtng)(tngtng)的原因及特点采取特效安全的治疗方法（6）强直性脊柱炎（）强直性脊柱炎（AS）：）：综综合合治治疗疗：可可行行中中药药汽汽疗疗，针针刀刀松松解解，手手法法矫矫治治(jio(jio zh)zh)，NSAIDs和和特特殊殊药药物物（火火把把花花根根，转转移移因因子子，SASP，MTX）治疗以及功能锻炼等。）治疗以及功能锻炼等。第三十七页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取(ciq)(ciq)特效安全的治疗方法（7）痛风：）痛风：急性发作期：秋水仙碱、消炎痛；急性发作期：秋水仙碱、消炎痛；非发作期：减少尿酸生成药非发作期：减少尿酸生成药别嘌呤别嘌呤加速加速(jis)(jis)尿酸排泄药尿酸排泄药丙丙磺舒磺舒第三十八页，共六十一页。第三十九页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取特效安全的治疗(zhlio)(zhlio)方法2）分析疼痛特点，确定病变位置。）分析疼痛特点，确定病变位置。对对于于需需要要注注射射药药物物或或针针刀刀松松解解治治疗疗的的腰腰腿腿痛痛疾疾病病(jbng)(jbng)，只只有有对对病病变变准准确确定定位位，才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。才能确保治疗到位，收到针到病除的效果。仅举三种疾病为例：仅举三种疾病为例：第四十页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取特效(txio)(txio)安全的治疗方法（1）腰椎间盘突出症：）腰椎间盘突出症：首先根据病人疼痛的分布区域和体征首先根据病人疼痛的分布区域和体征确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻确定受累的脊神经，再沿该脊神经径路寻找病变，符合规律可明确诊断并确定病变找病变，符合规律可明确诊断并确定病变位置。根据位置。根据X-线平片或线平片或CT片测量准确定位，片测量准确定位，穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间穿刺到位后将胶原酶溶液集中注射到椎间盘突出的部位盘突出的部位(bwi)(bwi)，收到满意的溶盘效果。，收到满意的溶盘效果。第四十一页，共六十一页。第四十二页，共六十一页。第四十三页，共六十一页。针对疼痛的原因及特点采取特效安全的治疗(zhlio)(zhlio)方法（2）神经根炎：）神经根炎：确诊、定位方法和程序同椎间盘确诊、定位方法和程序同椎间盘突出症，只是突出症，只是CT发现的病变是变粗的发现的病变是变粗的神经根，注射的药物神经根，注射的药物(yow)(yow)是消炎镇痛液。是消炎镇痛液。第四十四页，共六十一页。第四十五页，共六十一页。针对疼痛的原因(yunyn)(yunyn)及特点采取特效安全的治疗方法（3）神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧）神经根粘连：溶盘术后或神经根炎侧隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约隐窝注射后，疼痛消失或缓解，但约60%的的病人仍有酸胀、麻木等不适，甚至近病人仍有酸胀、麻木等不适，甚至近20%的的病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受病人下床后仍有根性疼痛。这多因神经根受压或发炎压或发炎(fyn)(fyn)致水肿、渗出后，周围纤维组致水肿、渗出后，周围纤维组织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较织增生，引起神经根粘连所致。以往处理较困难。现采用椎间孔内口或困难。现采用椎间孔内口或/和外口针刀松和外口针刀松解治疗，可收到立竿见影的效果。解治疗，可收到立竿见影的效果。第四十六页，共六十一页。第四十七页，共六十一页。第四十八页，共六十一页。第四十九页，共六十一页。第五十页，共六十一页。第五十一页，共六十一页。第五十二页，共六十一页。第五十三页，共六十一页。知晓病人(bngrn)(bngrn)全身状况确保治疗安全为确保满意安全的治疗效果，在明确为确保满意安全的治疗效果，在明确腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，腰腿痛的原因及病变特点和部位的同时，还必须了解病人的全身情况，重要脏器功还必须了解病人的全身情况，重要脏器功能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能能，有无过敏史，对所计划进行的治疗能否承受否承受(chngshu)(chngshu)以及可能出现哪些不良反应，以及可能出现哪些不良反应，如何进行预防和处理等。如何进行预防和处理等。第五十四页，共六十一页。知晓病人全身状况确保(qubo)(qubo)治疗安全对合并高血压、冠心病、糖尿病的对合并高血压、冠心病、糖尿病的病人，必须病人，必须(bx)(bx)经过充分准备，待血压、经过充分准备，待血压、心功能、血糖接近正常范围后再实施特心功能、血糖接近正常范围后再实施特效的治疗方法。治疗中要严密监测，做效的治疗方法。治疗中要严密监测，做好抢救的各种准备。对严重神经根炎引好抢救的各种准备。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须起的剧烈腰腿痛病人，必须(bx)(bx)充分估计充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。第五十五页，共六十一页。知晓病人(bngrn)(bngrn)全身状况确保治疗安全我们已遇到我们已遇到7例剧烈腰腿痛的病人，例剧烈腰腿痛的病人，侧隐窝注射消炎镇痛液侧隐窝注射消炎镇痛液30分钟后致阻滞分钟后致阻滞高平面（达高平面（达T4），血压下降，严密观察，），血压下降，严密观察，吸氧和加快输液，血压在吸氧和加快输液，血压在10分钟内恢复分钟内恢复正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回正常。这些病人在穿刺时均很顺利，回抽无脑脊液，快速抽无脑脊液，快速(kuis)(kuis)注药时有明显的注药时有明显的神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉神经根刺激反射，即剧烈放射痛至主诉区域。区域。第五十六页，共六十一页。知晓病人全身状况(zhungkung)(zhungkung)确保治疗安全我我们们分分析析，发发炎炎神神经经根根的的鞘鞘膜膜通通透透性性增增加加，在在高高压压注注射射消消炎炎镇镇痛痛液液时时，药药液液可可缓缓慢慢渗渗入入硬硬膜膜下下腔腔乃乃至至蛛蛛网网膜膜下下腔腔。因因此此，现现在在我我们们规规定定，对对神神经经根根炎炎严严重重的的病病例例，行行侧侧隐隐窝窝注注射射消消炎炎镇镇痛痛液液时时，一一要要先先给给试试验验量量观观察察(gunch)(gunch)；二二要要注注射射压压力力减减小小、注注射射速度减慢；三要延长注射后观察速度减慢；三要延长注射后观察(gunch)(gunch)时间。时间。第五十七页，共六十一页。结语总总之之，在在疼疼痛痛临临床床面面对对的的腰腰腿腿痛痛病病人人，其其病病因因、病病情情及及病病程程(bngchng)(bngchng)进进展展各各不不相相同同，只只有有仔仔细细辨辨析析，才才能正确处理，获得满意的临床效果。能正确处理，获得满意的临床效果。第五十八页，共六十一页。第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结腰腿痛的辨析和处理。2、针对疼痛的原因及病情特点，采取特效安全的治疗方法。2）恶性肿瘤。矢状面STIR像示：椎体(zhut)信号不均匀性升高，并见多个结节状或斑片状更高信号影。对严重神经根炎引起的剧烈腰腿痛病人，必须充分估计到侧隐窝注射可能引起的药物渗透反应。二要注射压力减小、注射速度减慢。三要延长注射后观察时间第六十一页，共六十一页。