学术讨论—腰椎滑脱的阶梯疗法.ppt

腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)滑脱的滑脱的阶梯阶梯疗疗法法第一页，共四十四页。定定义义 椎体间连接异常椎体间连接异常 上位椎体于下位椎体表面上位椎体于下位椎体表面(biomin)(biomin)部分或全部的滑移部分或全部的滑移第二页，共四十四页。病病 因因l 原发结构原发结构(jigu)(jigu)异异常常l 继发性滑脱继发性滑脱第三页，共四十四页。发发 生生 学学l椎骨有三个原发骨化中心椎骨有三个原发骨化中心 椎体一个椎体一个 两侧椎弓各一个两侧椎弓各一个l每侧椎弓各有二个骨化中心每侧椎弓各有二个骨化中心 一个发育成上关节突和椎弓一个发育成上关节突和椎弓 一个发育成下关节突一个发育成下关节突 椎板及棘突的一半椎板及棘突的一半 骨化中心之间不愈合骨化中心之间不愈合(yh)(yh)(yh)(yh)先天性脊柱崩先天性脊柱崩裂裂第四页，共四十四页。l躯干的重量通过第5腰椎传达到骶骨l腰骶角 腰5主要承重l重力在关节突分为 垂直向椎间盘的压力垂直向椎间盘的压力 向前向前(xin qin)(xin qin)下方脱位的剪切力下方脱位的剪切力 与腰前凸腰骶角成与腰前凸腰骶角成正比正比l峡部为解剖的簿弱部 应力集中生生 物物 力力 学学第五页，共四十四页。正常正常(zhngchng)滑脱滑脱(hu tu)第六页，共四十四页。l腰椎生理前凸腰椎生理前凸l腰腰4 4和腰和腰5 5椎体椎体(zhu t)(zhu t)(zhu t)(zhu t)向前下方倾斜向前下方倾斜l腰腰4 4和腰和腰5 5 腰腰5 5承载力最大承载力最大 最多见最多见!职业职业 翻砂工翻砂工 搬运工搬运工举重运动员举重运动员芭蕾舞演员芭蕾舞演员(ynyun)(ynyun)下腰部下腰部 承重大承重大解解 剖剖 生生 理理第七页，共四十四页。腰椎滑脱腰椎滑脱(hu tu)(hu tu)的分类的分类l 先天先天(xintin)(xintin)(xintin)(xintin)发育不良发育不良性性l 峡部裂性峡部裂性l 创伤性创伤性l 退行性退行性 6060以上以上l 病理性病理性第八页，共四十四页。正常正常(zhngchng)先天性先天性峡部裂峡部裂创伤性创伤性退行性退行性病理性病理性第九页，共四十四页。临临 床床 表表 现现l常无症状常无症状l偶然偶然(u rn)(u rn)(u rn)(u rn)摄片发现摄片发现下腰部下腰部(yo b)(yo b)间断性钝痛间断性钝痛 步行或站立时加重步行或站立时加重臀部及大腿疼痛臀部及大腿疼痛感觉运动障碍感觉运动障碍第十页，共四十四页。诊诊 断断l腰骶部压痛腰骶部压痛l台阶感台阶感l腰骶部侧弯腰骶部侧弯l腰椎前屈腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜腰椎向一侧倾斜l腰向前凸腰向前凸 臀向后凸臀向后凸 腹部腹部(f b)(f b)(f b)(f b)下垂下垂 腰部腰部变短变短影影像像学学检检查查第十一页，共四十四页。腰椎滑脱腰椎滑脱(hu tu)(hu tu)的影像学诊断的影像学诊断X X线片线片正侧位正侧位第十二页，共四十四页。左右左右(zuyu)(zuyu)(zuyu)(zuyu)4545度斜位度斜位第十三页，共四十四页。动力动力(dngl)(dngl)(dngl)(dngl)X X线片线片腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)不稳不稳?位移位移 成角成角第十四页，共四十四页。脊脊 髓髓 造造 影影l l观察硬膜囊观察硬膜囊观察硬膜囊观察硬膜囊 神经根的充盈神经根的充盈神经根的充盈神经根的充盈l l明确明确明确明确(mngqu)(mngqu)(mngqu)(mngqu)椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄 神经根受压神经根受压神经根受压神经根受压 部位和程度部位和程度部位和程度部位和程度第十五页，共四十四页。C Tl椎弓峡部裂椎弓峡部裂 l小关节异常小关节异常 关节极性不对称关节极性不对称(duchn)(duchn)(duchn)(duchn)l椎管狭窄椎管狭窄 第十六页，共四十四页。MRI，MRM隐性峡部裂隐性峡部裂椎间盘退变椎间盘退变椎管累及椎管累及(lij)程度程度第十七页，共四十四页。滑脱滑脱(hu tu)(hu tu)度的测量度的测量确定(qudng)L5L5的后下缘顶点A/A1100%上位椎体在下位上位椎体在下位(xi wi)椎体上移动的椎体上移动的程度程度滑脱分成四度滑脱分成四度第十八页，共四十四页。滑脱滑脱(hu tu)(hu tu)角的测量角的测量L5L5下缘的平行线与下缘的平行线与S1S1后缘后缘(hu yun)(hu yun)垂直线的夹角垂直线的夹角第十九页，共四十四页。腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)滑脱伴腰痛滑脱伴腰痛l明确疼痛部位明确疼痛部位 性质性质l判断疼痛与滑脱是否有关判断疼痛与滑脱是否有关?椎间盘变性椎间盘变性(binxng)(binxng)(binxng)(binxng)小关节病小关节病变变 软组织损伤软组织损伤 第二十页，共四十四页。自自 然然 史史l部分病人老年出现腰痛症状部分病人老年出现腰痛症状l轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状 轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)程度与无腰椎滑脱者程度与无腰椎滑脱者 无差异无差异第二十一页，共四十四页。保保 守守 治治 疗疗减轻症状减轻症状 防止防止(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)滑脱进一步进展滑脱进一步进展l滑脱程度较轻滑脱程度较轻(25%)(25%)30%30%30%30%退变性滑脱会加重退变性滑脱会加重退变性滑脱会加重退变性滑脱会加重l症状症状 体征不明显体征不明显l年龄大年龄大 体质差体质差 不能耐受手术不能耐受手术第二十二页，共四十四页。保保 守守 治治 疗疗l热敷热敷 理疗理疗 NASIDs NASIDsl减少负荷减少负荷 减轻体重减轻体重l加强腰背加强腰背(yo bi)(yo bi)(yo bi)(yo bi)肌锻炼肌锻炼 增加腰椎稳增加腰椎稳定性定性l腰围或支具腰围或支具第二十三页，共四十四页。手手 术术 指指 征征l l下腰部下腰部下腰部下腰部 臀部臀部臀部臀部 大腿大腿大腿大腿(dtu)(dtu)(dtu)(dtu)持续性疼痛影响持续性疼痛影响持续性疼痛影响持续性疼痛影响活动活动活动活动l l坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛l l持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛持续性腰背疼痛l l保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗6 6 6 6个月以上无效者个月以上无效者个月以上无效者个月以上无效者l l青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张l l滑脱持续进展者滑脱持续进展者滑脱持续进展者滑脱持续进展者 严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱第二十四页，共四十四页。术术 前前 评评 价价 l年龄年龄l滑脱类型滑脱类型l滑脱程度滑脱程度(chngd)(chngd)l椎间盘及椎管的状态椎间盘及椎管的状态选择选择选择选择(xunz)(xunz)适当的手术方适当的手术方适当的手术方适当的手术方法法法法第二十五页，共四十四页。手手 术术 方方 法法l减压减压l脊柱融合脊柱融合l复位复位(f wi)(f wi)固固定定融合融合(rngh)是手术治疗的最终目的是手术治疗的最终目的!第二十六页，共四十四页。原原 位位 融融 合合防止腰骶后凸进一步发展防止腰骶后凸进一步发展l融合率融合率75%75%左右左右l不能阻止滑脱进展不能阻止滑脱进展 滑脱越重滑脱越重 危险性越大危险性越大l术后残留腰骶部畸形术后残留腰骶部畸形(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)外外观观 第二十七页，共四十四页。l前路椎体前路椎体(zhu t)(zhu t)(zhu t)(zhu t)间植骨融合间植骨融合l后路椎体间植骨融合后路椎体间植骨融合l后路横突间植骨融合术后路横突间植骨融合术lH H型植骨型植骨植植 骨骨 融融 合合第二十八页，共四十四页。减减 压压l解除神经根压迫症状解除神经根压迫症状!l单侧单侧 双侧减压双侧减压?过多过多(u du)(u du)(u du)(u du)减压破坏脊柱稳定性减压破坏脊柱稳定性 影响植骨影响植骨融合融合l峡部裂的情况峡部裂的情况第二十九页，共四十四页。充充 分分 减减 压压神经根神经根神经根神经根无张力移动无张力移动无张力移动无张力移动(ydng)(ydng)(ydng)(ydng)1 1 1 1厘米厘米厘米厘米第三十页，共四十四页。滑脱滑脱(hu tu)(hu tu)复位复位第三十一页，共四十四页。正常正常(zhngchng)滑脱滑脱(hu tu)第三十二页，共四十四页。复位复位(f wi)(f wi)的优点的优点 l防止畸形进一步发展防止畸形进一步发展 l增加融合率增加融合率l减少融合节段减少融合节段l恢复姿态恢复姿态 消除腰椎过度前凸消除腰椎过度前凸消除腰椎过度前凸消除腰椎过度前凸 l改善神经改善神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)症状症状恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置 减少减少减少减少(jinsho)(jinsho)植骨块上的弯矩和张应力植骨块上的弯矩和张应力植骨块上的弯矩和张应力植骨块上的弯矩和张应力恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性增加脊柱的稳定性第三十三页，共四十四页。复位复位(f wi)(f wi)适应证适应证l马尾神经综合征马尾神经综合征l滑脱滑脱(hu tu)(hu tu)(hu tu)(hu tu)50%50%l严重腰骶部畸形严重腰骶部畸形 躯干失偿躯干失偿l严重疼痛或有神经症状严重疼痛或有神经症状 2 2个以上指标个以上指标l l腰骶部后凸畸形或滑脱角腰骶部后凸畸形或滑脱角2525l lL5L5楔形变明显楔形变明显l lS1S1终板呈圆顶形终板呈圆顶形l l腰椎过度前凸腰椎过度前凸l l腰骶关节成垂直位腰骶关节成垂直位l l需要减压的需要减压的L5L5神经根性疼痛神经根性疼痛l l年轻女性年轻女性l l腰骶部活动腰骶部活动(hu dng)(hu dng)度过大度过大 伸伸-屈动屈动态态X X线线 片示移位片示移位3cm 3cm 成角成角1010l l骶神经症状骶神经症状 括约肌功能障碍括约肌功能障碍第三十四页，共四十四页。复复 位位?l无神经根症状无神经根症状 原位融合原位融合 稳定腰椎稳定腰椎l长期滑脱长期滑脱 重度滑脱重度滑脱 滑椎周围滑椎周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)骨性结构和软组织退变骨性结构和软组织退变 不强求完全复位不强求完全复位 第三十五页，共四十四页。内内 固固 定定l复位复位l维持脊柱稳定维持脊柱稳定l滑脱加重滑脱加重(jizhng)(jizhng)l保证和促进植骨融合保证和促进植骨融合第三十六页，共四十四页。短节段椎弓根螺钉短节段椎弓根螺钉(ludng)(ludng)系统系统不同的内固定系统不同的内固定系统l原理略有不同原理略有不同l滑脱滑脱(hu tu)(hu tu)椎体复位能力有所椎体复位能力有所差异差异l早期早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D根据滑脱根据滑脱(hu tu)程程度度病人的经济条件病人的经济条件手术者的经验手术者的经验第三十七页，共四十四页。复位复位(f wi)(f wi)固定加椎间融合器固定加椎间融合器l恢复椎间高度恢复椎间高度l扩大椎管扩大椎管 椎间孔容积椎间孔容积 l去除椎间隙的微动去除椎间隙的微动l恢复生理恢复生理(shngl)(shngl)(shngl)(shngl)曲线曲线第三十八页，共四十四页。内固定内固定(gdng)(gdng)的发展和现状的发展和现状l单纯椎间融合单纯椎间融合l坚固坚固(jing)(jing)的后方椎弓根系统的后方椎弓根系统l后方椎弓根系统椎间融合器后方椎弓根系统椎间融合器l半刚性后方固定椎间融合器半刚性后方固定椎间融合器第三十九页，共四十四页。重重 度度 滑滑 脱脱 前后路联合手术前后路联合手术l恢复解剖序列恢复解剖序列l缩短脊柱缩短脊柱(jzh)(jzh)l保护神经根在复位时免受牵拉伤保护神经根在复位时免受牵拉伤 第四十页，共四十四页。术术 后后 并并 发发 症症l神经根牵拉症状神经根牵拉症状l内固定断裂内固定断裂(dun li)(dun li)(dun li)(dun li)松动松动l假关节假关节l再滑脱再滑脱第四十一页，共四十四页。热热 点点 手术手术(shush)(shush)适应适应证证 减压减压 复位复位 内固定内固定 植骨融合植骨融合第四十二页，共四十四页。谢谢(xi xie)(xi xie)第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结腰椎滑脱的阶梯疗法。定义。病 因。发 生 学。椎体一个 两侧椎弓各一个。腰骶角 腰5主要承重(chngzhng)。峡部为解剖的簿弱部 应力集中。腰4和腰5椎体。腰4和腰5。解剖生理。退行性 60以上。腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜。减少负荷 减轻体重。滑脱越重 危险性越大。单侧 双侧减压。过多减压破坏脊柱稳定性 影响植骨融合。骶神经症状 括约肌功能障碍。长期滑脱 重度滑脱。谢谢第四十四页，共四十四页。