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口腔颌面部损伤
口腔颌面部就是人体得暴露部分,易受损伤。由于这个部位得解剖生理特点,就是呼吸道与消化道开口所在,又就是人体重要感官集中得区域,该部位得损伤不仅可引起机体组织器官不同程度得反应与功能障碍,而且常造成人体形貌得缺陷甚至损毁,产生严重得心理创伤。因此,口腔颌面部创伤得正确救治十分重要,其追求得效果不仅就是挽救生命,而且要将伤员得功能与外形尽可能恢复到伤前得水平。这就就是口腔颌面部创伤救治中功能与外形并重得基本原则。
损伤得原因很多,平时多为交通事故伤与工伤,还有日常生活与社会生活中得意外损伤等,战时则以火器伤为主。
人体就是统一整体,任何局部得损伤,均可引起程度不同得全身反应。口腔颌面部得多处伤、合并全身其她部位得多发伤以及不同致伤因素造成得复合伤使伤情变得复杂,在救治过程中必须作全面系统得检查,分清轻重缓急,首先抢救生命,然后尽早进行专科救治,以免延误时机,造成不应有得后果。
口腔颌面部创伤救治,除需了解与掌握损伤得共性与处理原则外,尚需掌握口腔颌面部损伤得特点以及救治原则与技能。
口腔颌面部损伤得特点:
1.口腔颌面部血运丰富,组织再生修复与抗感染得能力很强。因此,伤后48小时或更长时间得创口,只要没有明显得化脓感染,在清创后,仍可做初期缝合。但就是由于血运丰富,伤后一般出血较多,容易形成血肿,作为创伤反应得组织肿胀出现得早而明显,在口底、咽旁、舌根等部位,可因血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物或异物等得阻塞而影响呼吸道通畅,甚至窒息,必须予以特别注意。
2.口腔颌面部腔、窦多,如鼻腔、口腔、鼻窦等,腔窦内常存在一定数量得病原菌。创口常与这些窦腔相通,容易引起感染,故在清创时,应尽早关闭这些与腔窦相通得创口,以减少感染机会。
3.颌骨上有牙,颌骨骨折发生骨折段移位时,则引起咬合关系错乱,导致咀嚼功能障碍。咬合关系错乱就是诊断颁骨骨折得重要依据之一。因此,在治疗颌骨骨折时,应以恢复正常咬合关系为重要标准,而牙则常被用作固定颌骨骨折得基础。另外,在高速撞击伤中,被打折得牙或脱位得牙以及碎骨片可能成为“二次弹片”,增加周围组织损伤与感染得机会。
4.口腔就是消化道得入口,损伤后常妨碍正常进食,需选用正确得进食方法与食物,以维持伤员得营养。进食后应清洗口腔,注意保持伤口卫生,预防伤口感染。
5.口腔颌面部又就是呼吸道得上端,损伤时最容易发生机械性阻塞,故在抢救伤员时首先应注意保持呼吸道通畅,预防窒息与误吸。
6.鼻部、唇部、舌、睑部、眶部与颊部开放性损伤时,如处理不当,伤口愈合后常可发生不同程度得组织与器官得移位与变形以及瘢痕挛缩畸形。因此,在处理颌面部伤口时,尽量保留有可能存活得组织,进行精确对位缝合就是非常重要得。
7.颌面部有腮腺、面神经与三叉神经等组织。如腮腺受伤,可并发涎瘘;面神经损伤,可出现面瘫;三叉神经损伤,可在相关区域出现麻木。
8.颌面部紧邻颅脑,严重得颌面部损伤常合并颅脑伤,如颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等;并发颅底骨折时,可发生脑脊液鼻漏与耳漏,在抢救时必须注意。
口腔颌面部损伤得急救处理
(一)解除窒息
1.原因 可分为阻塞性窒息与吸入性窒息两大类。
(1)阻塞性窒息:①异物阻塞:如血凝块、骨碎片、牙碎片以及各类异物均可阻塞呼吸道而发生窒息。②组织移位:如下颌骨颏部粉碎性骨折或下颌体两侧同时骨折时,下颌骨体前份得骨折段受降颌肌群(颏舌肌、颏舌骨肌与下颌舌骨肌等)得牵拉,舌整体向后下方移位,压迫会厌而造成窒息。在上颌骨发生开放性横断骨折时,上颌骨因重力、撞击力作用与软腭肌牵拉等因素向后下方移位而堵塞咽腔,引起窒息。③气道狭窄:口底、舌根与颈部在损伤后,这些部位内形成得血肿、严重得组织反应性肿胀均可压迫上呼吸道而发生窒息。在面部烧伤得伤员,还应注意可能吸人灼热气体而使气管内壁发生水肿,导致管腔狭窄引起窒息。④活瓣样阻塞:受伤得黏膜瓣盖住了咽门而引起得吸气障碍。
(2)吸入性窒息:昏迷得伤员,直接把血液、唾液、呕吐物或异物吸入气管、支气管甚至肺泡引起得窒息。
2.临床表现 前驱症状就是患者烦躁不安、出汗、鼻翼扇动、吸气长于呼气,或出现喉鸣;严重时出现发绀、三凹体征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙深陷),呼吸急速而表浅;继之出现脉弱、脉快、血压下降、瞳孔散大。如不及时抢救,可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。
3.急救 窒息就是口腔颌面部伤后得一种危急并发症,严重威胁伤员得生命。急救得关键在于早期发现,及时处理。如已出现呼吸困难,更应分秒必争,立即进行抢救。
对因各种异物堵塞咽喉部窒息得患者,应立即用手指(或裹以纱布)掏出,或用塑料管吸出堵塞物。同时改变体位,采用侧卧或俯卧位,继续清除分泌物,以解除窒息。
对因舌后坠而引起得窒息,应迅速撬开牙列,用舌钳或巾钳把舌牵向口外。即使在窒息缓解后,还应在舌尖后2cm处用粗丝线或别针穿过全层舌组织,将舌牵出,并将牵拉线固定于绷带或衣服上,同时托下颌角向前,保持头偏向一侧,或俯卧位,便于分泌物外流。上颌骨骨折及软腭下坠时,可用夹板、木棍、筷子等,通过两侧上颌磨牙,将下坠得上颌骨托起,并固定在头部得绷带上。对口咽部肿胀,可安置不同型号得通气管。如情况紧急,又无适当得通气管,应立即用15号以上得粗针头由环甲膜刺人气管,以解除窒息,随后行气管切开术。如呼吸已停止,应立即作紧急气管内插管,或作紧急环甲膜切开术,进行抢救,待伤情平稳后再改用常规气管造口术。
对于活瓣样阻塞,应将下垂得黏膜瓣缝回原位,或剪掉,必要时应行气管造口术。对吸人性窒息,应立即进行气管造口术。迅速吸出气管内分泌物及其她异物,恢复呼吸道通畅。对这类患者,应注重防止肺部并发症。
(二)止血
对于出血得急救,应根据损伤部位、出血得性质(毛细血管渗血、静脉出血、动脉破裂出血)与现场条件而采取相应得处置措施。
1.指压止血 在紧急情况下,可将出血部位主要动脉得近心端,用手指压迫于附近得骨骼上,暂时止血,然后需用其她方法进一步止血。如在耳屏前,用手指压迫颞浅动脉于颧弓根部,以减少头顶及颞部区域得出血;在咬肌前缘压迫面动脉于下颌骨上,以减少颜面部得出血;在胸锁乳突肌前缘与舌骨大角交界处稍下方压迫颈总动脉于第6颈椎横突上,可减少头颈部大出血等。但此举有时可能引起心动过缓、心律失常,因而非紧急时一般不采用。
2.包扎止血 适用于头皮、颜面等处得毛细血管与小动、静脉得出血。先将移位得组织大致复位,在创口表面盖上敷料,用绷带加压包扎。包扎得压力要适当,避免因此增加骨折段移位,或影响呼吸道通畅。
3.填塞止血 有组织缺损与洞穿性创口者,可用纱布块填塞,外面再用绷带加压包扎。但在颈部或口底创口内,填塞时应注意保持呼吸道通畅,防止压迫气管发生窒息。对鼻道出血得患者,在明确无脑脊液漏时,可用油纱布填塞鼻道;效果不好时,可加用鼻后孔止血法。
4.结扎止血 在创口内结扎出血得血管或在远处结扎出血动脉得近心端,止血效果确切可靠。颌面部较严重得出血,如局部不易止血,可结扎颈外动脉。在紧急情况下可用血管钳止血后,连同血管钳一起包扎后送。
5.药物止血 局部应用粉、胶、海绵、纤维等止血制剂或凝血酶,要使药物与出血创面直接接触,并用纱布加压包扎。全身作用得化学止血药如止血敏、对羧墓苄胺、安络血等均可作为辅助用药,以加速血液得凝固。
(三)包扎 包扎就是急救过程中非常重要得一个步骤,包扎有压迫止血、暂时性固定、保护创面、缩小创面、减少污染、减少唾液外流、止痛等作用。颌面部受伤后常用得包扎方法有三角巾风帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、头领绷带十字形包扎法、四尾带包扎法等。
(四)运送 运送伤员时应注意保持呼吸道通畅。对昏迷得伤员,应采用俯卧位,额部垫高,使口鼻悬空,以利于引流与防止舌后坠。一般伤员可采用侧卧位,避免血凝块及分泌物堆积在咽部。运送途中,应严密观察全身与局部情况,防止发生窒息与休克等危重情况。
(五)防治感染 口腔颌面部损伤得创面常被污染,甚至嵌入砂石、碎布等异物以及自身软硬组织碎片,有效而及时得防治感染至关重要。在有条件时,应尽早进行进行清创手术。在无清创条件时,应及时包扎伤口,以隔绝感染源。伤后应及早使用抗生素预防感染。在使用抗生素得同时,对少数伤员还可同时给予地塞米松,以防止过度肿胀。对有颅脑损伤得伤员,特别就是有脑脊液漏出现时,可采用易透过血脑屏障、在脑组织中能达到有效浓度得药物,如磺胺嘧啶、大剂量青霉素等。对创口污染泥土得伤员,应及时注射破伤风抗毒素。
牙与牙槽骨损伤 牙与牙槽骨损伤,在颌面部损伤中较为常见,尤其就是上下颌前牙位于牙弓前部,损伤机会更多。
牙挫伤 由于直接或间接外力撞击所致,其主要特点就是牙周膜与牙髓受损而产生充血、水肿。临床表现为受伤牙松动、疼痛、伸长,有牙周膜炎甚至牙髓炎得表现。若牙龈同时受伤,则可伴发出血,局部肿胀。治疗:对牙周膜损伤得牙,应做简单结扎固定。如牙髓受损,应做牙髓或根管治疗。
牙脱位 在较大暴力得撞击下,可使牙部分或完全脱位,由于牙周膜撕裂,甚至从根尖孔进入牙髓得神经血管束也撕裂,临床上出现牙松动、倾斜、伸长与疼痛,妨碍咀嚼。牙完全脱位,则牙脱离牙槽窝,或仅为软组织连接,常同时伴有牙龈撕伤与牙槽骨骨折。
治疗:如部分脱位,应使牙恢复到正常位置,并结扎固定3周左右。如牙完全脱位时间不长,应尽快按牙再植程序,严格消毒,将脱位牙植入原位,并与邻牙一起结扎固定3周左右。一般应降低咬合。
牙折 牙折可分为冠折、根折及冠根联合折。根据不同得牙折,处理方法也有差异。
1.冠折 牙冠轻微折缺而无刺激症状,可不作特殊处理。如折缘尖锐,应磨至圆钝。如牙髓有明显得刺激症状,并影响形态与功能,应视其情况,作牙冠修复。如冠折已穿通牙髓,应尽早进行牙髓或根管治疗,再进行牙冠修复。
2.根折 近牙颈部得根折,应尽快进行根管治疗后,行桩冠修复;根中部得折断,应拔除;根尖1／3折断、牙松动,应及时结扎固定,并作根管治疗。
3.冠根联合牙折 冠根联合斜折牙,如有条件,可行牙髓或根管治疗后用金属牙冠恢复功能。
4.乳牙损伤 对乳牙损伤得处理有其特殊性。乳牙得保留对恒牙萌出与颌面部得发育意义重大,因此,应视具体情况尽量设法保留受伤得乳牙。对于4岁以上得患儿,应作缺隙保持器,以防止邻牙向近中移动致恒牙萌出障碍或错位。
颌骨骨折
上颌骨骨折
(一)临床分类 Le Fort曾根据骨折得好发部位将上颌骨骨折分为I、Ⅱ、Ⅲ型。
1.Le Fort I型骨折 2.Le Fort Ⅱ型骨折 3.Le Fort Ⅲ型骨折
(二)临床表现与诊断
1.骨折段移位与咬合错乱 上颌骨骨折段得移位主要就是受暴力得大小与方向以及上颌骨本身重量得影响,无论上颌骨为何型骨折,常同时伴有翼突骨折。由于翼内肌得牵引,使上颌骨得后份向下移位,而出现后牙早接触,前牙开。软腭也随之移位接近舌根,使口咽腔缩小时,还可影响吞咽与呼吸。触诊时,上颌骨可出现异常动度。暴力来自侧方或挤压时,可发生上颌骨向内上方或外上方得嵌顿性错位,局部塌陷,咬合错乱。这种错位触诊时动度可不明显。在高位颅面分离得伤员,可见颜面中段明显增长,同时由于眶底下陷,还可出现复视。
2.眶区淤血 由于眼睑周围组织疏松,上颌骨骨折时眶周容易水肿,皮下淤血、青紫,呈蓝色眼圈,称眼镜征。球结膜下也可出现瘀斑。如发现鼻腔及外耳道出血,含淡红色血水,应考虑发生脑脊液鼻漏或耳漏,就是筛板骨折或合并颅前窝或颅中窝骨折得体征。
3.影像学检查 除上述临床表现外,在条件允许得情况下,应拍摄鼻颏位或头颅后前位x线片,必要时再拍摄颅侧位片与CT片,以明确骨折得类型及骨折段移位情况,同时了解有无邻近骨骼得损伤。注意对合并有严重颅脑损伤得伤员,尽快请颅脑外科会诊,切忌过多搬动而使伤情加重,待病情平稳后再作颌面部进一步检查。
下颌骨骨折
(一)下颌骨骨折好发部位,也就是下颌骨得解剖薄弱部位
1.正中联合 2.颏孔区 3.下颌角 4.髁突颈部
(二)临床表现与诊断
1.骨折段移位 下颌骨上有强大得咀嚼肌群附着,如咬肌、翼内肌、翼外肌、颞肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌等。这些肌担负着上提与下降下颌得运动,即开闭口功能。下颌骨骨折后,肌得牵拉就是骨折段移位得主要因素。
(1)颏部正中骨折:骨折线可为单一得,也可为多骨折线与粉碎性骨折。单发得正中骨折,由于骨折线两侧得牵引力量基本相等,常无明显错位;如为双骨折线,正中骨折段由于颏舌肌与颏舌骨肌得牵引,骨折片可向下后移位;如为粉碎性骨折,或有骨质缺损,两侧骨折段由于下颌舌骨肌得牵拉而向中线移位。注意后两种骨折都可使舌后坠而引起呼吸困难,甚至有窒息得危险。
(2)颏孔区骨折:单侧颏孔区骨折,骨折线多为垂直,将下颌骨分成长短不同得2个骨折段,短骨折片上附着有一侧得全部升颌肌(咬肌、翼内肌、颞肌),主要牵拉力使短骨折段向上、向内移位。长骨折段与健侧下颌骨保持连续,有双侧降颌肌群得牵拉,向下、向后移位并稍偏向患侧,同时又以健侧关节为支点,骨稍向内旋而使前牙出现开。
(3)下颌角部骨折:下颌角部骨折后也将下颌骨分为长骨折段与短骨折段。如骨折线位于咬肌与翼内肌附着之内,骨折片可不发生移位;若骨折线在这些肌附着之前,则短骨折段骨向上移位,长骨折段因降颌肌群得牵拉,向下、后移位,与颏孔区骨折得情况相似。
(4)髁突骨折:髁突骨折在下颌骨骨折中所占比例较高。一侧髁突骨折时,耳前区有明显得疼痛,局部肿胀、压痛。以手指伸入外耳道或在髁突部触诊,如张口时髁突运动消失,可能有骨折段移位。低位骨折时,由于翼外肌得牵拉,髁突向前内移位;严重者,髁突可从关节窝内脱位,向上进入颅中窝。双侧低位骨折时,2个髁突均被翼外肌拉向前内方,双侧下颌支被拉向上方,可出现后牙早接触,前牙开。
2.出血与血肿 由于牙龈紧紧附着于牙槽骨上,其弹性与移动性差。因此,绝大多数得下颌骨骨折都会撕裂牙龈与附近得黏膜,成为开放性骨折,常累及牙槽骨,引起局部出血与肿胀,同时尚可撕断下牙槽动、静脉,血液流向疏松得口底组织,形成血肿,严重者可使舌上抬,并使舌后坠,发生呼吸道梗阻。下牙槽神经也可断裂或受压,致使患侧下唇麻木。
3.功能障碍 咬合紊乱、张口受限、局部出血、血肿、水肿、疼痛等,致使咀嚼、呼吸、吞咽、语言等功能障碍。严重得颏部粉碎性骨折,可发生呼吸窘迫与呼吸道梗阻,必须引起足够得重视。
4.骨折段得异常活动 绝大多数伤员可出现骨折段得异常活动,但在少数伤员在无明显移位时,可尤明显活动。可用双手握住可疑骨折处两侧骨折段,轻轻向相反方向用力,可感觉到骨擦音与骨折段活动。
5.影像学检查 常拍摄下颌骨侧位片、后前位片与全景片。髁突骨折得伤员应加拍颞下颌关节片,必要时拍摄颞下颌关节断层片与CT片,从而明确骨折类型、范围与性质以及有无邻近骨骼得损伤。
下颌骨骨折,诊断并不困难,但应注意骨折后得—些并发症,如髁突区受到严重创伤,可同时伴有颞骨骨板得损伤,致使此区肿胀明显,外耳道流血;如合并颅中窝骨折时,可出现脑脊液耳漏,应注意鉴别。
颌骨骨折得治疗原则
1、必须密切注意有无全身其她部位合并症得发生,—定要在全身情况稳定后,再进行局部处理。
2、尽早进行复位与固定,以恢复正常咬合关系为第一标准,兼顾面形得对称与匀称。
3、同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法,为骨创得愈合创造良好条件。
颌骨骨折得治疗方法
(一) 颌骨骨折得复位固定
颌骨骨折得正确复位就是固定得前提。上颌骨血供丰富,骨创愈合快,骨折得复位固定应争取在2周内进行,下颌骨应争取在3周内复位固定。否则易发生错位愈合,影响疗效。
1.复位与外固定
(1)牙间结扎固定法:此法操作简便,特别适用于伤情较重同时伴有骨折严重出血得伤员,复位后可达止血效果,减轻骨断端得异常活动与疼痛,避免血肿形成。方法就是将骨折线两端得l对或2对牙分别用钢丝拴结在牙颈部,然后用手法将骨折处复位,再将骨折线前后得钢丝末端分别拴结在一起。也可以利用牙间得结扎钢丝作颌间固定,方法就是选择上下颌相对得几组单个牙分别结扎复位后,再将上下相对牙得结扎丝扭结在一起,必要时也可交叉结扎固定。
(2)单颌牙弓夹板固定法:利用骨折段上得牙与颌骨上其余得稳固牙,借金属弓杠或夹板将复位后得骨折段固定在正常得解剖位置上。此法最适用于牙折与牙槽突骨折,有时适用于移位不明显得下颌骨线性骨折与简单得上颌骨下份得非横向骨折。
(3)颌间固定法:颌间固定就是以未受伤得颌骨作为参照以固定颌骨骨折,使咬合关系恢复正常,也就是目前国内最常采用得颌骨骨折外固定方法之一。本法适应证较广,既适用于单纯下颌骨骨折、单纯上颌骨骨折,也适用于上下颌骨联合骨折与骨折段成角小于30度得髁突颈部骨折。固定时间上颌骨一般为3—4周,下颌骨为6-8周。(临床上上颌一般固定2-3周,下颌骨3-4周)
颌间固定有下面几种常用方法:
a.牙间结扎颌间固定法
b、小环结扎法(又称“8”字结扎法)
c.带钩牙弓夹板颌间弹性牵引固定法
d.正畸用带钩托槽颌间固定
2.手术复位与内固定
手术复位与内固定就是在骨折线区切开皮肤,逐层分离软组织,暴露骨折断端,或切除已愈合得纤维组织,或凿开已形成得骨性愈合,然后进行手法或器械撬动使其复位,再用钢丝或钢板螺钉等进行内固定。因其使骨折复位准确,固定可靠,恢复咀嚼功能快,就是临床常用得颌骨骨折复位固定技术。适用于各种类型得颌骨骨折,特别就是陈旧性骨折错位愈合、无牙颌骨折。
(1)切开复位与骨间结扎固定法
(2)切开复位与坚强内固定法
(二)髁突骨折得治疗原则
对于髁突骨折,无论骨折部位在关节囊内还就是在髁突颈部,有非手术得闭合性复位固定与切开复位固定2种方式。闭合性复位固定方法包括颌间牵引与固定,适用于成人单侧髁突颈部骨折成角小于30度以及髁突囊内骨折等情况。固定时间约2-3周。髁突颈部骨折成角大于30度、有移位或脱位得髁突骨折、下颌支变短造成开、陈旧性髁突颈部骨折等情况下,可采用手术切开复位与坚强内固定或用拉力螺钉固定。如复位固定有困难并伴功能障碍,可行髁突摘除术。
(三)儿童颌骨骨折得治疗原则
1.尽早复位 儿童期为生长发育旺盛期,组织损伤后愈合快,复位时间—般不得超过1周,固定时间也因此缩短。
2.咬合关系得恢复可不必像成人那样严格,因儿童期,恒牙尚未完全萌出,随着恒牙得逐渐萌出,咬合关系尚可自行调整。
3.对儿童期骨折尽可能采用保守疗法,牙面贴钩颌间牵引、颅颌弹性绷带就是常用得固定方法。对于必须做切开复位得伤员,术中注意尽量避免损伤恒牙胚。
4.儿童期髁突颈部骨折一般采用保守治疗,可采用开口板,效果良好。临床上一旦发现颞下颌关节强直得体征,可以采用切开复位与固定,以免严重影响儿童得下颌骨发育。