鼻出血护理常规.doc

鼻出血护理常规鼻出血病人护理常规一、概念：鼻出血是临床常见的症状之一，可纯由鼻病引起，亦可由全身疾病所致；鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间隙反复出血，亦可为持续出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复出血可导致贫血。鼻腔任何部位均可发生出血，小儿及青少年出血部位大多在鼻中隔前下方的黎氏区，中、老年人鼻出血则多发生在鼻腔后部。1执行耳鼻喉科一般护理常规。2评估、观察要点及护理措施：病程评估观察要点护理措施处置期生命体征体温：过高或过低脉搏：节律、频率、深浅度呼吸：节律、频率血压：过高或过低1.遵医嘱监测生命体征2.观察鼻腔出血情况，评估出血量3.嘱病人如有血自鼻咽部流出时，要吐入痰杯内，勿咽下；以便观察出血量、避免胃部不适，引起恶心、呕吐。4.观察病人的面色等一般情况5.少量出血时，给予简便止血措施：（1） 以拇指和食指紧捏两侧鼻翼1015分钟（2） 鼻腔填塞1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球（3） 冷敷鼻部和前额6.出血量较多时（1） 迅速建立静脉通道（2） 遵医嘱给予止血药，补液，输液（3） 协助医生止血7.如病人面色苍白，出冷汗，烦躁不安，脉搏增快，胸闷，血压下降等应立即报告医生，并进行处理。8.病室安静、清洁、光线温湿度适宜，减少不必要的探视。安静度。9.给半卧位，休克者平卧。10.高血压患者遵医嘱给予降压药物治疗，并观察血压变化，记录。鼻腔出血情况鼻腔及口腔有无血性液体流出鼻腔填塞棉球有无渗湿休克观察病人有无面色苍白，出冷汗，烦躁不安，脉搏增快，胸闷，血压下降等休克症状情绪心理状态有无恐惧、焦虑、抑郁、悲观、心理负担过重等情绪1.评估病人恐惧程度2.耐心向病人讲解恐惧可使血压升高，从而加重出血3.在检查或手术过程中，向病人进行解释，以取得配合4.创造舒适、安静的环境，减少一切不良刺激5.遵医嘱给予镇静剂6.护士应多加关心体贴病人，稳定患者情绪，及时与患者 进行有效沟通，使其了解该病发生、发展、预后的客观 规律，帮助患者减轻或消除紧张恐惧心理，使其鼓足勇 气积极配合治疗。病程评估观察要点护理措施处置后鼻腔渗血鼻腔及口腔有无渗出物，并评估量、性质、颜色鼻腔填塞棉球有无渗湿1.遵医嘱监测生命体征2.观察面色改善情况，及口唇、甲床、睑结膜颜色，结合血常规化验结果，判断有无失血性贫血。3.观察鼻腔渗血情况，咽部有分泌物时嘱病人吐出勿咽下；及时更换渗湿棉球，并评估渗血量，记录。4.观察鼻腔填塞物有无松动及有无脱落到咽部。指导病人勿自行取出鼻腔填塞物。5.鼻腔填塞48-72小时后，医生会分次抽出填塞物；嘱病人勿擤鼻，尽量避免打喷嚏（可深呼吸抑制之，否则张口打出）6.嘱病人安静卧床休息，尽量少说话。7.配合医生积极治疗原发病8.遵医嘱用药生命体征体温：过高或过低脉搏：节律、频率、深浅度呼吸：节律、频率血压：过高或过低面色观察面色改善情况一般情况护理需求自理能力1 提供优质护理服务。2 对于女性病人做好会阴护理3 对于生活不能自理的病人给予肢体功能锻、擦浴，洗头、口护、剪指甲等服务，增加患者的舒适度。4 对于生活部分自理的患者协助完成生活护理。5. 正确执行医嘱，满足患者的护理需求。睡眠饮食排泄有无头晕，乏力食物的种类和性质有无便秘1 嘱患者进食富含纤维素的软质食物或温凉流质/半流质饮食，避免辛辣刺激、过热饮食；可食新鲜蔬菜、水果，促进肠蠕动。2 保持大便通畅，预防便秘。3. 指导病人运用放松疗法，以保证良好的睡眠。4. 为患者提供舒适、安静的睡眠、进食环境。5. 安静度-III度。疼痛疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状1. 评估疼痛的部位、性质、程度等2. 给予患者安静、舒适的环境3. 向病人讲解引起疼痛的原因及可能持续的时间，讲解填 塞的重要性及暂时性4. 指导病人采用有效的方法缓解疼痛5. 协助病人多次少量饮水以减轻口咽部干燥6. 遵医嘱用药7. 应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度3出院指导：（1）药物：遵医嘱按时服药，给予用药指导。（2）饮食：普食。（3）运动与休息：适当活动，注意休息。（4）特别指导：1）指导病人鼻出血时的简易止血方法。2）如鼻腔再次出血应及时就诊，定期复查。3）积极治疗原发病。附：常见护理问题：护理问题相关因素PC：失血性休克与鼻腔大量出血有关有感染的危险鼻腔感染与下列因素有关：1 鼻腔填塞2 机体抵抗力下降疼痛与鼻腔填塞油纱条有关恐惧失眠面色苍白出汗不敢活动易激动注意力不集中与鼻腔大量失血有关语言沟通障碍不能自主讲话昏迷语言表达能力差气管切开或气管插管呼吸困难造成说话困难与下列因素有关1 失语症2 意识改变3 文化差异，语言不同，讲方言4 气管切开或气管插管备注：本护理常规参考山西人民出版社疾病诊疗护理常规、人民军医出版社临床护理实践指南 ，以疾病诊疗护理常规为基准，加入评估、健康教育及康复指导内容，细化观察要点，新增加的内容用红色字表示，原表格最右侧列（治疗、饮食、安静度、备注、注意事项等）列入护理措施内。版面设置要求：页边距：上2.5厘米，下1.5厘米，左2.5厘米，右2.5厘米标题：小二号宋体，居中加粗正文：五号宋体段落间距：表格外：1.5倍行距 表格内：单倍行距标题行行高：1.1厘米单元格对齐方式：居中数字编号使用统一格式 1. 2. 3. 不可用顿号、护理要点表格列宽：第一列：1.31厘米 第二列：1.20厘米 第三列：4.03厘米 第四列：9.91厘米 第一、二列单元格对齐方式：居中，文字方向为纵向，评估内容字数较多时可横向排列，具体参考上表。第三、四列单元格对齐方式：居中左对齐护理问题表格列宽：第一列：8.19厘米 第二列：8.19厘米 单元格对齐方式：居中左对齐单元格行高根据实际内容字数制定，无固定格式。