鼻出血护理常规.doc

鼻出血护理常规
鼻出血病人护理常规
一、概念：
鼻出血是临床常见的症状之一，可纯由鼻病引起，亦可由全身疾病所致；鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间隙反复出血，亦可为持续出血；出血量多少不一，轻者仅为涕中带血，重者可引起失血性休克，反复出血可导致贫血。鼻腔任何部位均可发生出血，小儿及青少年出血部位大多在鼻中隔前下方的黎氏区，中、老年人鼻出血则多发生在鼻腔后部。
1．执行耳鼻喉科一般护理常规。
2．评估、观察要点及护理措施：
病程
评估
观察要点
护理措施
处置期
生
命
体
征
体温：过高或过低
脉搏：节律、频率、深浅度
呼吸：节律、频率
血压：过高或过低
1.遵医嘱监测生命体征
2.观察鼻腔出血情况，评估出血量
3.嘱病人如有血自鼻咽部流出时，要吐入痰杯内，勿咽下；以便观察出血量、避免胃部不适，引起恶心、呕吐。
4.观察病人的面色等一般情况
5.少量出血时，给予简便止血措施：
（1） 以拇指和食指紧捏两侧鼻翼10~15分钟
（2） 鼻腔填塞1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球
（3） 冷敷鼻部和前额
6.出血量较多时
（1） 迅速建立静脉通道
（2） 遵医嘱给予止血药，补液，输液
（3） 协助医生止血
7.如病人面色苍白，出冷汗，烦躁不安，脉搏增快，胸闷，血压下降等应立即报告医生，并进行处理。
8.病室安静、清洁、光线温湿度适宜，减少不必要的探视。安静度Ⅰ—Ⅱ。
9.给半卧位，休克者平卧。
10.高血压患者遵医嘱给予降压药物治疗，并观察血压变化，记录。
鼻
腔
出
血
情
况
鼻腔及口腔有无血性液体流出
鼻腔填塞棉球有无渗湿
休
克
观察病人有无面色苍白，出冷汗，烦躁不安，脉搏增快，胸闷，血压下降等休克症状
情
绪
心
理
状
态
有无恐惧、焦虑、抑郁、悲观、心理负担过重等情绪
1.评估病人恐惧程度
2.耐心向病人讲解恐惧可使血压升高，从而加重出血
3.在检查或手术过程中，向病人进行解释，以取得配合
4.创造舒适、安静的环境，减少一切不良刺激
5.遵医嘱给予镇静剂
6.护士应多加关心体贴病人，稳定患者情绪，及时与患者
进行有效沟通，使其了解该病发生、发展、预后的客观
规律，帮助患者减轻或消除紧张恐惧心理，使其鼓足勇
气积极配合治疗。
病程
评估
观察要点
护理措施
处置后
鼻
腔
渗
血
鼻腔及口腔有无渗出物，并评估量、性质、颜色
鼻腔填塞棉球有无渗湿
1.遵医嘱监测生命体征
2.观察面色改善情况，及口唇、甲床、睑结膜颜色，结合血常规化验结果，判断有无失血性贫血。
3.观察鼻腔渗血情况，咽部有分泌物时嘱病人吐出勿咽下；及时更换渗湿棉球，并评估渗血量，记录。
4.观察鼻腔填塞物有无松动及有无脱落到咽部。指导病人勿自行取出鼻腔填塞物。
5.鼻腔填塞48---72小时后，医生会分次抽出填塞物；嘱病人勿擤鼻，尽量避免打喷嚏（可深呼吸抑制之，否则张口打出）
6.嘱病人安静卧床休息，尽量少说话。
7.配合医生积极治疗原发病
8.遵医嘱用药
生
命
体
征
体温：过高或过低
脉搏：节律、频率、深浅度
呼吸：节律、频率
血压：过高或过低
面
色
观察面色改善情况
一
般
情
况
护理需求
自理能力
1． 提供优质护理服务。
2． 对于女性病人做好会阴护理
3． 对于生活不能自理的病人给予肢体功能锻、擦浴，洗头、口护、剪指甲等服务，增加患者的舒适度
4． 对于生活部分自理的患者协助完成生活护理。
5. 正确执行医嘱，满足患者的护理需求。
睡眠
饮食
排泄
有无头晕，乏力
食物的种类和性质
有无便秘
1． 嘱患者进食富含纤维素的软质食物或温凉流质/半流质饮食，避免辛辣刺激、过热饮食；可食新鲜蔬菜、水果，促进肠蠕动。
2． 保持大便通畅，预防便秘。
3. 指导病人运用放松疗法，以保证良好的睡眠。
4. 为患者提供舒适、安静的睡眠、进食环境。
5. 安静度Ⅱ---III度。
疼
痛
疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状
1. 评估疼痛的部位、性质、程度等
2. 给予患者安静、舒适的环境
3. 向病人讲解引起疼痛的原因及可能持续的时间，讲解填 塞的重要性及暂时性
4. 指导病人采用有效的方法缓解疼痛
5. 协助病人多次少量饮水以减轻口咽部干燥
6. 遵医嘱用药
7. 应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度
3．出院指导：
（1）药物：遵医嘱按时服药，给予用药指导。
（2）饮食：普食。
（3）运动与休息：适当活动，注意休息。
（4）特别指导：
1）指导病人鼻出血时的简易止血方法。
2）如鼻腔再次出血应及时就诊，定期复查。
3）积极治疗原发病。
附：常见护理问题：
护理问题
相关因素
PC：失血性休克
与鼻腔大量出血有关

有感染的危险
·鼻腔感染
与下列因素有关：
1． 鼻腔填塞
2． 机体抵抗力下降
疼痛
与鼻腔填塞油纱条有关
恐惧
·失眠
·面色苍白
·出汗
·不敢活动
·易激动
·注意力不集中
与鼻腔大量失血有关
语言沟通障碍
·不能自主讲话
·昏迷
·语言表达能力差
·气管切开或气管插管
·呼吸困难造成说话困难
与下列因素有关
1． 失语症
2． 意识改变
3． 文化差异，语言不同，讲方言
4． 气管切开或气管插管
备注：本护理常规参考山西人民出版社《疾病诊疗护理常规》、人民军医出版社《临床护理实践指南》
，以《疾病诊疗护理常规》为基准加入评估、健康教育及康复指导内容，细化观察要点，新增加的内容用红色字表示，原表格最右侧列（治疗、饮食、安静度、备注、注意事项等）列入护理措施内。
版面设置要求：
页边距：上2.5厘米，下1.5厘米，左2.5厘米，右2.5厘米
标题：小二号宋体，居中加粗
正文：五号宋体
段落间距：表格外：1.5倍行距
表格内：单倍行距
标题行行高：1.1厘米
单元格对齐方式：居中
数字编号使用统一格式 1. 2. 3. 不可用顿号、
护理要点表格列宽：第一列：1.31厘米 第二列：1.20厘米
第三列：4.03厘米 第四列：9.91厘米
第一、二列单元格对齐方式：居中，文字方向为纵向，评估内容字数较多时可横向排列，具体参考上表。
第三、四列单元格对齐方式：居中左对齐
护理问题表格列宽：第一列：8.19厘米
第二列：8.19厘米
单元格对齐方式：居中左对齐
单元格行高根据实际内容字数制定，无固定格式。