上消化道出血护理常规.doc

上消化道出血护理常规一、概念 上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆病变的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。二、临床特点 呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。三、护理评估 1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 2.评估患者呕血与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。 4.了解患者的饮食习惯、用药情况、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。四、治疗要点：补充血容量；止血；五、常用护理诊断、护理问题1.潜在并发症：血容量不足；2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关；3.恐惧：与生命或健康受到威胁有关；4.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。五、护理措施（一）体位与休息 少量出血（70毫升）仅有黑便者，卧床休息，可下床上厕所；出血量250毫升者卧床休息，活动有人帮助；出血量1000毫升者，绝对卧床休息，保持安静，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平卧，大出血时将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅，给予吸氧。必要时使用负压吸引器清理呼吸道。（二）饮食护理 对食管、胃底静脉曲张破裂出血，急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后12天后方可进高热量、高维生素流质。对仅有黑粪者或无明显活动性出血者，可选用温凉、清淡流质。出血停止后改为无渣半流饮食，逐渐过渡至软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。不食生拌菜及粗纤维的蔬菜，避免刺激性食物和饮料，如咖啡、浓茶等。避免进硬食和带刺食物，如鱼、排骨、花生、核桃等，嘱病人细嚼慢咽，避免损伤食管黏膜而再次出血。（三）病情观察 (1)病情观察内容:体温、脉搏、呼吸和血压;精神和意识状态;呕血、黑粪的量、性质、次数以及伴随症状;皮肤、指甲、肢端色泽与温暖，以及静脉充盈情况;24小时出人量，尤其是尿量(2)出血量的估计 根据呕血与黑粪的情况估计:般来说，粪便隐血试验阳性提示每日出血量510ml;出现成形黑粪者，提示每日出血量在50100ml;胃内积血量达250300ml可引起呕血。 根据全身症状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;次出血量400ml时为血容量轻度减少，可由组织间液与脾脏储存的血液所补充，般不引起全身症状;出血量在400500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏等;若短时间内出血量超过全身血量的20%(1000ml)时，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。 动态观察血压、心率:若收缩压120次/分，需积极抢救。给予输血，酌情给林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，以尽快补足血容量(3)判断是否继续出血和预测再出血:出现以下征象认为有继续出血或再出血: 反复呕血及(或)黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 虽经输血、补液，临床观察或中心静脉压监护发现周围循环衰竭未能改善。 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增加。 无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过34天者或再次升高。一般来说，一次出血后48小时以上未再出血，再出血的可能性小;而过去有多次大量出血史、本次出血量大24小时内反复大量出血、出血原因为食管、胃底静脉曲张破裂者，再出血可能性较大。 （四）、心理护理 及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查及治疗措施的目的意义，耐心解答病人及家属的提问，避免焦虑恐惧心理。（五）、大出血用药护理(1)立即配血，建立两条以上静脉通路，尽快用大号针静脉输液，必要时静脉切开；(2)应用止血药物时需注意观察不良反应，如血管加压素滴速过快可引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死，药物外渗可致局部组织缺血坏死，故需加强巡视;生长抑素使用必须使用输液泵控制速度，原则要24小时缓慢均匀输人。（六）、安全的护理 轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护。（七）、生活护理 限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。（八）、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理潜在并发症（血容量不足)有受伤的危险：创伤、窒息、误吸具体护理详见护理常规 霍孝蓉版P34到35页六、健康指导 1.疾病预防指导 注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、容易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟、戒酒。生活起居规律，保持乐观情绪；避免紧张劳累；遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。2.疾病知识指导 引起上消化道出血的原因很多，帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。3.病情监测指导 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者定期门诊随访。1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2.生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。3.戒烟、禁酒。 4.5.定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）