中医内科护理病历.doc

中医内科护理病历

姓名：张宇 入学时间：2012 秋 学号：201220143291

一般资料 科别：消化内科 姓名：吴波 民族：汉 籍贯：北京 病房：5 性别：男
婚姻：已婚 床号：18 年龄：45 信仰：无 住院号：33391 职业：个体户 文化程度：大专 病历记录日期: 2014.3.30 医疗诊断：胃脘痛，便血
入院日期：2014.3.30 入院方式：扶行 可靠程度：可靠 主管医生：罗红
病历叙述者：本人及家属
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
1．主诉：胃脘痛 2 年近 2 天疼痛不止，伴便血。
2．现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧， 恶心欲便，排柏油样便约 350ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言 低微，四肢不温，胃痛不止。
（二）既往身体状况
1．既往病史：胃脘痛 2 年，时好时坏
2．个人史：无
3．家族史：无
4．过敏史：无
5．嗜好：喜食辛辣、酒
（三）现在身体状况
1．主诉：近 2 天疼痛不止伴便血
2．饮食：纳呆
3．睡眠：差
4．排泄：大便：柏油样便
5．自理程度：不能自理 小便：正常
（四）心理社会状况
1．精神状态：倦怠
2．对疾病、健康的认识和理解：无
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：一般
（五）身体评估：健康状况差
（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查） ：T：36.1oC, P：96 次/分,R：23 次/ 分，BP：100/65mmHg，体重：60Kg
三．目前主要治疗
1、遵医嘱给予止痛，止血药物。
2、针刺内关、足三里穴，双侧留针 20 分钟。
3、用银花甘草水漱口每日 3 次。 四．护理计划 1、舒适的改变 与疼痛，进食有关
护理措施：
（1）记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。
（2）给予安置舒适的体位，遵医嘱给予止痛药物。
(3)记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
（4）针刺内关、足三里穴，双侧留针 20 分钟。
评价结果：病人自诉疼痛减轻，病人及家属能采取相应的措施缓解疼痛。

2、焦虑 与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关
护理措施：
（1）耐心细致向病人介绍病区环境。
（2）鼓励患者提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。
（3）向患者介绍发病原因及预后情况。
评价结果：患者焦虑情绪有所缓解，能自述焦虑的原因，家属能配合。
3、四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关
护理措施：
（1）室内保持温暖，足部放置热水袋。
（2）加盖衣被，防止着凉。 护理评价：患者四肢已转温。
4、潜在的血脱和胃穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关
护理目标：患者住院期间减少并发症的发生。
护理措施：
（1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。
（2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。
（3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。
护理评价：目标完全实现。
5、健脾益气饮食的需要 与纳少，脾失健运有关
护理措施：
（1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。
（2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食物。 护理评价：患者食欲增加，未诱发出胃痛和胃出血。
五、出院指导
（1）生活起居：保暖避寒，多散步，练气功。
（2）情志调节：勿恼怒，不急躁。
（3）易进清淡，易消化食物，忌煎炸固硬，辛辣之品。
（4）用药指导：请饭后温服。
（5）特殊指导：定期门诊复查，若胃痛发作，出现便血时，请立即来院就诊。