学术讨论—肠结核和结核性腹膜炎..ppt

肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎第一页，共三十八页。第一节第一节 肠结核肠结核第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎第二页，共三十八页。第一节第一节 肠结核肠结核 Tuberculosis of IntestineTuberculosis of Intestine第三页，共三十八页。概概 述述l肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性(mn xng)特异性炎症l由于耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋势。第四页，共三十八页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制l人型结核分枝杆菌是主要病原菌；饮用未消毒的带菌牛奶(ni ni)或乳制品可感染牛型结核分枝杆菌。l主要是经口感染，也可因血行播散引起。l肠结核多发生于回盲部是由于：含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较长；回盲部淋巴组织丰富，结核分枝杆菌容易侵犯。l入侵的结核杆菌数量多机体免疫力下降、肠壁局部抵抗力减弱而、毒力强时才会发病。第五页，共三十八页。病病 理理l人体免疫力低、变态反应(bin ti fn yng)强，以炎症渗出为主；l细菌数量多、毒力大时，可有干酪样坏死、溃疡形成，为溃疡型肠结核；l免疫力强、感染轻，表现为肉芽组织增生及纤维化，为增生型肠结核；l混合型肠结核，兼有溃疡型和增生型两种病变。第六页，共三十八页。临床表现临床表现多见于青壮年，女性略多.(一)腹痛：常位于右下腹，隐痛或钝痛，进食可引发或加重，便后缓解；增生型并发(bngf)不完全梗阻可有腹部绞痛，伴呕吐及腹胀。(二)腹泻与便秘：腹泻(溃疡型)；便秘(增殖型)。第七页，共三十八页。（三）腹部肿块l主要见于增生型肠结核，多位于右下腹部。l溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连，或者并有肠系膜淋巴结结核时，也可形成(xngchng)包块。（四）全身症状和肠外结核表现 l溃疡型肠结核常有发热、盗汗、消瘦、贫血等结核毒血症状；增生型肠结核全身症状较少。l部分患者可同时有肠外结核如肺结核等的表现。临床表现临床表现第八页，共三十八页。并发症并发症l以肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎。l急性肠穿孔、肠道出血(ch xi)少见。第九页，共三十八页。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查一、常规检查轻、中度(zhn d)贫血；血沉增快，是判断结核活动的指标之一；结核菌素实验多为阳性；粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞；粪便浓缩检查结核杆菌偶可呈阳性，只有痰结核杆菌阴性时才有意义。第十页，共三十八页。二、X线检查(jinch)l溃疡型肠结核：钡影跳跃征；病变肠管如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘 不规则，有时呈锯齿状；肠管变形，肠腔狭窄，回肠盲肠正常角度消失。l增殖型肠结核：钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失回肠末端、盲肠、升结肠等处肠腔狭窄。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查第十一页，共三十八页。三、结肠镜检查 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环形(hun xn)溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠黏膜病理活检。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查第十二页，共三十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)l如患者有肠外结核病，出现下列情况应考虑本病：l有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血症状；l右下腹包块、原因不明的肠梗阻；l X线钡剂检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征象；l肠镜发现黏膜炎症、炎症息肉(xru)或肠腔变窄等；lPPD（结核菌素）试验强阳性。l本病需与克罗恩病、右侧结肠癌、阿米巴病等鉴别。第十三页，共三十八页。治治 疗疗l治疗(zhlio)原则：是消除症状、改善全身状况、促进病灶愈合及防治并发症。l肠结核早期病变是可逆的，强调早治疗。第十四页，共三十八页。一、休息与营养 l可加强抵抗力，是治疗的基础。l进食营养丰富、易消化、少渣的食物(shw)。二、抗结核治疗 l是本病治疗的关键。治治 疗疗第十五页，共三十八页。三、对症治疗 l腹痛可用山莨菪碱、颠茄等抗胆碱能药物；l便秘时可用通便药物或生理盐水低压灌肠；l腹泻严重者应注意纠正水和电解质平衡(pnghng)紊乱。四、手术治疗 l并发完全性肠梗阻、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效、慢性穿孔瘘管形成内科治疗无效者需行外科手术治疗。治治 疗疗第十六页，共三十八页。第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 Tuberculous PeritonitisTuberculous Peritonitis第十七页，共三十八页。概概 述述 是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染(gnrn)，见于任何年龄，青壮年女性多见，男女比例为1：2。第十八页，共三十八页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制 继发于肺结核或体内其他部位的结核病，由结核分枝杆菌感染腹膜引起。感染途径：u直接蔓延：是主要(zhyo)感染途径。u血行播散。第十九页，共三十八页。病病 理理 可分为渗出、粘连、干酪三型，前两型多 见，渗出型最多。在本病的发展过程中可两型或三型病变(bngbin)并存，称为混合型。第二十页，共三十八页。（一）渗出型l腹膜充血，水肿并有灰白色粟粒样结节(ji ji)，可融合成较大的结节或斑块。l腹腔内有不等量浆液性渗出液，呈草黄色，少数为血性。l偶见乳糜性腹水。病病 理理第二十一页，共三十八页。（二）粘连型 纤维组织增生(zngshng)，腹膜、肠系膜增厚。肠袢与肠管及网膜相互粘连成团块，可引起肠梗阻。病病 理理第二十二页，共三十八页。（三）干酪型l多由渗出型或粘连型演变而来，属于重型，并发症常见(chn jin)。l以干酪样坏死为主。l常形成结核性脓肿。l可形成内瘘或外瘘。病病 理理第二十三页，共三十八页。（一）症状 1.全身症状 u结核毒血症：发热、盗汗、乏力、食欲不振等，多为低热或中度热u高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或合并粟粒型肺结核等。u后期(huq)可出现营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎等u育龄妇女可出现停经与不育。临床表现临床表现第二十四页，共三十八页。2.消化系统症状u腹痛(f tn)：常为隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时全腹；并发肠梗阻时可出现阵发性绞痛；干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现急性腹膜炎。u腹泻与便秘：腹泻每天一般不超过34次。有时腹泻及便秘交替出现临床表现临床表现第二十五页，共三十八页。（二）体征 1.腹部压痛、反跳痛 一般轻微；少数压痛严重，伴反跳痛；腹部揉面感多见于粘连型。2.腹水 少量至中等量，渗出型多见 3.腹部包块 多见于粘连型或干酪型，常位于(wiy)脐周。多由粘连的肠曲、肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜或干酪样坏死物聚集而成。临床表现临床表现第二十六页，共三十八页。并发症并发症 l粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔；l干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱(png gung)等处穿破形成瘘管。第二十七页，共三十八页。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查（一）一般检查l部分病人轻、中度贫血。l血白细胞多正常，少数腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞总数及中性粒细胞增高(znggo)。l血沉升快，提示病变活动。lPPD试验强阳性有助于本病诊断。第二十八页，共三十八页。（二）腹水检查l多为草黄色渗出液；l比重超过(chogu)1.018；l蛋白质含量30g/L；l白细胞升高，以淋巴细胞为主；l腹水腺苷脱氨酶活性常增高；l腹水蛋白含量可减少；l腹水离心物接种动物，阳性率可达50%以上。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查第二十九页，共三十八页。（三）腹部(f b)B超l可发现腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜粘连；l可定位穿刺少量腹水或包裹性积液。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查第三十页，共三十八页。（四）X线检查l胃肠钡剂检查可见腹膜(fm)粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象l腹平片可见到钙化影l胸片可发现肺结核、胸膜炎等实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查第三十一页，共三十八页。（五）腹腔镜l可见腹膜、网膜、内脏表面(biomin)有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，浆膜浑浊粗糙l活组织检查病理可确诊l腹膜广泛粘连者禁用实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查第三十二页，共三十八页。诊诊 断断u有下列情况要考虑本病：（1）中青年（尤其是女性），有结核病史核；（2）结核中毒症状，伴腹痛、腹胀、腹泻等；（3）腹部有压痛、反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征；（4）腹水为渗出液，普通细菌培养阴性；（5）X线钡餐(bicn)检查示肠结核、肠粘连等征象；（6）PPD皮肤试验呈强阳性。第三十三页，共三十八页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断1.与产生腹水的疾病鉴别(jinbi)u肝硬化腹水：腹水为漏出液；u腹膜转移癌、恶性淋巴瘤：血性腹水；u缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征：难治性腹水。2.与腹部肿块鉴别 腹腔肿瘤及克罗恩（Crohn）病。第三十四页，共三十八页。3.与发热性疾病鉴别(jinbi)伤寒、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。4.与腹痛为主的疾病鉴别u急性腹痛：常见外科急腹症；u慢性腹痛：慢性胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、慢性阑尾炎等。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第三十五页，共三十八页。治治 疗疗（一）休息、营养。（二）抗结核治疗 早期、适量、联合、规则、全程。l疗效较肠结核差，疗程要长或加强用药。l有血行播散或严重全身中毒症状患者，在足量、有效的抗结核药物治疗的基础上，可酌情(zhuqng)短期加用肾上腺皮质激素。第三十六页，共三十八页。（三）对症治疗 适量放腹水；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。（四）手术治疗 并发急性肠穿孔、完全性肠梗阻、肠瘘经抗结核治疗仍不能闭合(b h)者应手术治疗。术后继续抗结核治疗。治治 疗疗第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结肠结核和结核性腹膜炎。混合型肠结核，兼有溃疡型和增生型两种病变。(二)腹泻与便秘：腹泻(溃疡型)。粪便浓缩检查结核杆菌偶可呈阳性，只有痰结核杆菌阴性时才有意义。诊断和鉴别诊断。肠镜发现黏膜炎症(ynzhng)、炎症(ynzhng)息肉或肠腔变窄等。高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或合并粟粒型肺结核等。干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现急性腹膜炎。腹泻与便秘：腹泻每天一般不超过34次。多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。术后继续抗结核治疗第三十八页，共三十八页。