肝功能衰竭的现代处理.ppt

肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)的处的处理理 现状和思考现状和思考上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属(fsh)(fsh)瑞金医院瑞金医院感染科感染科 谢谢 青青第一页，共二十九页。肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)肝功能衰竭(shuiji)肝细胞大量肝细胞大量(dling)坏死坏死一组临床综合征一组临床综合征黄疸黄疸凝血障碍凝血障碍腹水腹水肝性脑病肝性脑病其他并发症其他并发症有效肝细胞数量减少有效肝细胞数量减少第二页，共二十九页。肝功能衰竭的现代肝功能衰竭的现代(xindi)处理处理二种情况二种情况:既往无肝病病史，由于肝细胞大量既往无肝病病史，由于肝细胞大量 坏死最终导致肝功能衰竭（坏死最终导致肝功能衰竭（ALF，SALF）慢性肝病基础慢性肝病基础(jch)上受到各种诱因导致上受到各种诱因导致 肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭肝功能衰竭，最终引发多器官衰竭（AOCLF，CLF）关键关键(gunjin)肝衰竭的早期诊治肝衰竭的早期诊治预防、识别和早处理并发症预防、识别和早处理并发症避免多器官衰竭避免多器官衰竭提高生存率提高生存率肝功能衰竭肝功能衰竭第三页，共二十九页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)处理面临的现状处理面临的现状u 诊断标准与国际上有差距诊断标准与国际上有差距u 诊断缺乏统一标准诊断缺乏统一标准u 国内大多单位诊断命名仍以国内大多单位诊断命名仍以“重型肝炎重型肝炎”为主为主u 引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一引起肝衰竭的病因、疾病分型各国不一u 有些治疗有些治疗(zhlio)措施缺乏足够的循证医学证据措施缺乏足够的循证医学证据u 除了凝血酶原时间除了凝血酶原时间(活动度活动度)缺乏特异的重症化预警指标缺乏特异的重症化预警指标u 难以把握肝移植的时机难以把握肝移植的时机第四页，共二十九页。10203040504614127.75.94.62.61.40.90.84.8病病例例(bngl)数数(%)扑热息痛扑热息痛不明不明(b mn)原因原因药物药物(yow)反应反应HBV自身免疫性疾病自身免疫性疾病缺血性缺血性HAV肝豆状核变性肝豆状核变性BCS孕妇孕妇其他其他病病 因因1998年年-2008年来自年来自23个美国医学中心的个美国医学中心的1400多例患者多例患者在欧美国家以药物性占多数，而中国以在欧美国家以药物性占多数，而中国以HBV感染为主，感染为主，但药物引起的肝衰竭不应忽视！但药物引起的肝衰竭不应忽视！任何引起肝功能异常的因素都可任何引起肝功能异常的因素都可成为肝衰竭的病因成为肝衰竭的病因第五页，共二十九页。我国肝功能衰竭我国肝功能衰竭(shuiji)(shuiji)病因学特点病因学特点v乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）v药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、减肥药等）减肥药等）v感染感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症v肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活v随着认知和诊断技术随着认知和诊断技术(jsh)的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高v年轻人：年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病肝豆状核变性等代谢性疾病v各种手术后并发症各种手术后并发症淋巴瘤接受化疗淋巴瘤接受化疗(hu lio)尤其是美罗华尤其是美罗华胆道感染胆道感染,腹腔感染腹腔感染!第六页，共二十九页。2006-2008年瑞金医院收治的252例肝功能衰竭患者(hunzh)分析乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起乙肝病毒感染（包括重叠感染）引起(ynq)(ynq)的肝功能衰竭占的肝功能衰竭占88.9%88.9%33%年龄年龄(ninlng)分布分布平均平均平均平均46464646岁岁岁岁86%第七页，共二十九页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的处理的处理l 引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续引起肝衰竭的病因多种，一旦发生，后续(hux)反应众多，互为因反应众多，互为因 果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，果，形成恶性循坏，尤其出现并发症者救治难度高，因此，对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并对肝衰竭的治疗应强调阵地前移，预防肝衰竭的发生以及并 发症的发生。发症的发生。l 由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多由于肝衰竭是一组临床综合征，应强调综合治疗为基础的多 元化处理。元化处理。内科内科(nik)综合综合治疗治疗人工人工肝脏肝脏治疗治疗肝移肝移植植（补救治疗）（补救治疗）肝衰竭治疗肝衰竭治疗第八页，共二十九页。在肝功能衰竭处理在肝功能衰竭处理(chl)中需要注中需要注意的若干问题意的若干问题第九页，共二十九页。u药物性肝衰竭药物性肝衰竭 应引起高度重视，有时候来势非常凶猛，可以在短时间内发生暴发性肝衰竭，出现肝性脑病、肝肾(n shn)综合征等并发症。即使做肝移植,预后也不非常乐观,往往伴有肾衰竭有无特效解毒药？N-乙酰半胱氨酸（NAC）血液净化治疗是否有效？一、有关病因一、有关病因(bngyn)治疗的问题治疗的问题第十页，共二十九页。u乙肝病毒相关乙肝病毒相关(xinggun)的肝衰竭的肝衰竭 特殊人群、受人关注、热点和难点问题 抗病毒治疗仍存在不同观点甚至争论：终末期肝病抗HBV究竟能起多大效能？即使病毒检测不出，但仍死于各种并发症 急性/亚急性肝衰竭的治疗数据非常有限 现有(xin yu)资料大多涉及慢乙肝后肝硬化失代偿/慢加急性肝衰竭 对这一人群抗病毒治疗的管理大多套用“慢乙肝”治疗治疗(zhlio)人群人群治疗时机治疗时机治疗方案治疗方案治疗疗程治疗疗程？治疗人群治疗人群治疗时机治疗时机治疗方案治疗方案治疗疗程治疗疗程第十一页，共二十九页。应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病情发应在常规综合治疗的基础上早期使用抗病毒治疗，如病情发展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应展迅速或继续加重，应及时行人工肝治疗，仍不能控制，应及时作肝移植。及时作肝移植。指征：检出病毒，立即治疗；指征：检出病毒，立即治疗；药物：核苷（酸）类，有效安全；药物：核苷（酸）类，有效安全；目标：挽救治疗，防止恶化；目标：挽救治疗，防止恶化；疗程：长期疗程：长期(chngq)(chngq)治疗，甚至终生；治疗，甚至终生；策略：强效、联合，预防耐药；策略：强效、联合，预防耐药；结局：减少移植，延长生命；结局：减少移植，延长生命；HBVHBV相关肝衰竭抗病毒治疗的共识相关肝衰竭抗病毒治疗的共识(n sh)(n sh)和原和原则则第十二页，共二十九页。治疗LAM组（N=17）历史对照组（N=20）P值肝性脑病发生率（%）3/17（17.6%）11/16（68.6%）P=0.005肝移植或死亡率（%）3/17（17.6%）16/20（80%）P=0.001早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显早期应用抗病毒治疗的综合治疗可明显(mngxin)减少减少肝性脑病、肝移植及降低病死率肝性脑病、肝移植及降低病死率Tillmann等。等。其他核苷类药物治疗其他核苷类药物治疗HBVHBV相关肝功能衰竭的临床研究相关肝功能衰竭的临床研究(ynji)(ynji)正在进行中。正在进行中。临床实践中发现，除了临床实践中发现，除了LAMLAM以外，以外，ETVETV和和LDTLDT同样有效，为了争取时间，选同样有效，为了争取时间，选择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间！第十四页，共二十九页。二、激素二、激素(j s)使用的问题使用的问题肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选，但应掌握好用药可以慎选，但应掌握好用药(yn yo)(yn yo)时机！时机！中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌 激素是一把双刃剑激素是一把双刃剑:用得好可以救人用得好可以救人,用得不当用得不当,可以送人可以送人!实际上，临床医生很难去把握好使用激素的时机，相反激素带来的不良反应实际上，临床医生很难去把握好使用激素的时机，相反激素带来的不良反应影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染可加重病影响了其预后。感染是激素使用后最常见的并发症，一旦发生感染可加重病情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！情，更易发生多器官衰竭，导致死亡。应权衡利弊！第十五页，共二十九页。三、三、并发症的预防并发症的预防(yfng)和治疗和治疗这是提高肝功能衰竭这是提高肝功能衰竭(shuiji)存活率的有效保证存活率的有效保证继发感继发感染染中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿凝血功能障碍凝血功能障碍肝肾肝肾(n shn)综合征综合征代谢紊乱。代谢紊乱。并并发发症症第十六页，共二十九页。多器官全身衰竭（MOSF）：死亡的主要原因。感染是引起MOSF的最主要的触发因素。SIRS（全身炎症反应综合症）表现为T38C，或12x109/L 或4x109/L以及HR90bpm SIRS可以由感染引起，也可以无感染的情况下发生，由坏死的肝脏释放(shfng)大量的炎性细胞因子引起。SIRS是引起MOSF最主要的因素第十七页，共二十九页。出血出血(ch xi)颅内高压颅内高压(goy)感染感染(gnrn)多器官全身衰竭多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：肝衰竭死亡原因：u由于出血引起死亡的发生率由于出血引起死亡的发生率 从从25%25%下降到下降到5%120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠124umol/L：生存与否的界限，敏感度和特异：生存与否的界限，敏感度和特异 度分别为度分别为78.6%和和76.3%，准确率更达，准确率更达77.5%乳酸：乳酸：KCH标准中加入血清乳酸水平可将其敏感度标准中加入血清乳酸水平可将其敏感度 从从76%提高至提高至91%。改良的改良的MELD评分：评分：MMELD（MELD+CK18M30,M65)血清生化指标与患者预后密切相关，可纳入血清生化指标与患者预后密切相关，可纳入(nr)(nr)判断肝衰竭预后标准中判断肝衰竭预后标准中第二十六页，共二十九页。未来发展未来发展(fzhn)方向方向肝功能衰竭的定义和诊断标准肝功能衰竭的定义和诊断标准 分型、分期和诊断标准上仍有分歧和差异，如何建立分型、分期和诊断标准上仍有分歧和差异，如何建立 统一的国际化肝衰竭诊断标准将是未来努力的方向统一的国际化肝衰竭诊断标准将是未来努力的方向肝功能衰竭预后评估系统肝功能衰竭预后评估系统 仍存在欠缺，而血清生化指标预测肝衰竭预后正逐渐仍存在欠缺，而血清生化指标预测肝衰竭预后正逐渐 被研究者关注被研究者关注 结合现有预后判断模型和血清生化指标而产生的临床结合现有预后判断模型和血清生化指标而产生的临床 生化指标综合模型将是今后生化指标综合模型将是今后(jnhu)(jnhu)发展准确性更高的肝衰竭发展准确性更高的肝衰竭 预测模型的主要趋势预测模型的主要趋势肝细胞移植肝细胞移植 主要障碍：细胞来源问题主要障碍：细胞来源问题 寻找具有增殖能力的肝细胞或开发一种多潜能干细胞寻找具有增殖能力的肝细胞或开发一种多潜能干细胞 将成为肝细胞移植研究领域的关键课题将成为肝细胞移植研究领域的关键课题 第二十七页，共二十九页。谢 谢！第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结肝功能衰竭的处理 现状和思考。1998年-2008年来自23个美国医学中心的1400多例患者。随着认知和诊断技术的提高(t go)，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高(t go)。择药物时应考虑药物的作用强度和起效时间。在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议，弊大于利。在肝硬化患者中感染发生率远高于普通患者。肝移植是各类终末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治疗措施。谢 谢第二十九页，共二十九页。