中医筋伤学知识点整理(按章节).doc

中医筋伤学单选+多选=20总论+各论的总述部分填空=20-30总论部分名解5题=25简答2题（鉴别）梨状肌与椎间盘突出，颈椎病与胸口出口综合征（较少见），颈肩部与肩周炎特殊检查的方法案例2题=20肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症第一章 总论第一节 概述01.“筋”，综合古代中医文献、结合现代医学解剖知识，主要是指人体的皮肤、皮下深浅筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨（盘）、周围神经及血管等软组织。02. 因各种急性外伤、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成人体组织病理损害统称为“筋伤”，即现代医学所指的软组织损伤。03.内经-我国现存最早和最完整的医学典籍,也是筋伤学的理论渊源.对筋的概念有了描述, 有“宗筋，主束骨而利关节”， “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”；其中“筋” “筋膜” “肌肉”等名词延用至现在. 素问：五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。（填空） 素问：地之湿气，感则害人皮肉筋骨。04.金匮要略导引、吐纳、膏摩；即可治疗筋伤疾病，又可预防筋伤疾病。 华佗五禽戏与摇脊疗法，这是软组织损伤的功能疗法和按摩疗法(模仿虎、鹿、熊、猿、 鹤-引挽腰体，动诸关节 )。05.葛洪是中国创伤骨科的创始人；代表作肘后救卒方，对筋伤的肿胀、疼痛用活血化瘀的药物内服外用方面有所发展（或加酒或加醋或用药熨患处），沿用至今。 06.刘涓子著刘涓子鬼遗方后由龚庆宣整理，是我国现存最早的外伤科专著，对创口感染、骨关节化脓性疾病提出消、托、补等治法。 07.隋巢元方等诸病源侯论明确提出了筋伤有别与骨伤和脱臼的诊断名称。还记载了开放伤口的正确缝合方法。 08.唐孙思邈备急千金要方归纳了按摩手法，手法治疗筋伤从此有了记载，以及筋伤的内外用药（天竺国按摩法说明当时的医学对外交流）。 09.唐蔺道人仙授理伤续断秘方是我国现存最早的第一部骨伤科专著，该书强调的动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的整体治疗思想，逐渐成为筋伤治疗所遵循的基本原则。10.李仲南永类钤方 总结了损伤后的三期用药原则（活血化瘀、养血舒筋和培元固肾）。奠定了筋伤外用药的给药方法（按摩手法外还结合辛香、辛热、开窍的洗药、熨药、贴药、敷药）和用药原则基础（麝香、冰片、苏合香、冰片、麝香现代药理：透皮吸收）。11.明代-正体科和跌伤科；清代-正骨科（伤科）。12.薛己正体类要: “肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和” 阐明和强调局部与整体的辩证关系。13.清吴谦等编医宗金鉴正骨心法要直旨提出了以摸法诊断筋伤，以按摩推拿法治之，具体到推拿按摩的手法定义、适应证及手法的作用和机理。该书将正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，“摸” 法主要用于筋伤的诊断，“推、拿、按、摩”等法主要用于治疗各种筋伤。第二节 筋伤的病因病机一、筋伤的病因筋伤的病因系指引起筋伤的发病因素。内经有坠落、击扑、五劳所伤等； 金匮要略提出“千般疢难，不越三条” （一）外因：指从外界作用于人体引起筋伤疾病的因素01.外力伤害：急骤的外来暴力所致的损伤，如跌扑闪挫、强力扭转、挤压牵拉、坠落撞击等。依外力致伤的性质又分为直接暴力、间接暴力两类。直接暴力：指暴力直接作用于人体部位而引起筋的损伤，多为钝性挫伤；间接暴力：指筋伤发生于远离暴力作用的部位而因暴力的传导所致，多为撕裂伤； 持续劳损：人体某一部位筋肉或负重部位因长时间的反复多次累积性损伤，与职业有关，为慢性筋伤。 02.风寒湿邪侵袭：是发病的直接诱因，但不是致病的主要因素，临床所见多是因为外力、劳损后又复感风寒湿邪侵袭而引起的筋伤。（“邪之所凑，其气必虚”） 风寒湿邪侵袭是筋伤中比较常见的病因，所以在辨证论治中应特别注意这一点v03.备注：中医筋伤学主要涉及机械力作用：如打击、挤压、切割或坠落等；异常的应力集中导致的劳损性、或退行性疾病； v04.严重的创伤物理性因素：如高温、寒冷、电流、放射线等；化学型因素：酸、碱、毒气等；生物因素：虫蛇叮咬等。（二）内因：指人体内部因素影响而致筋伤的因素01年龄：筋伤在不同年龄的好发部位和发生率不一样，如小儿髋关节一过性滑膜炎，中老年人的颈椎病、肩周炎。 02体质：损伤的发生及其愈后多与体质强弱成正比例关系。 03解剖结构：人体解剖结构本身的强弱对筋伤的影响，可用以判断各部位损伤机会及其发病率。 04职业工种：虽然职业工种对内因的影响及与筋伤的关系较密切，但从某种意义上讲，它不属于人体本身的内在因素。 （三）内因与外因关系软组织的损伤可以是单因素的结果，也可以是多因素共同的结果。不同的外在因素可以引起不同的损伤，而同一外在因素在不同的情况下，引起的损伤类型、性质与程度又可以不同；与外力的大小、作用方式、时间和速度有关；与物体的形状、体积、硬度有关；与机体的疲劳状态、注意力、平衡协调能力等有关。二、筋伤的病机明代薛己著正体类要序中就提出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”的论点，阐明并强调了筋伤的局部与整体，外伤与内损的辨证关系。 (脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血 -有机整体) (筋伤的局部与整体，外伤与内损的辨证关系) （一）气血病机01.急性筋伤与气血：急骤的暴力作用可致气血运行失常；（气伤痛，形伤肿）02.慢性筋伤与气血：虚则不耐疲劳，疲劳伤筋（二）津液病机01.急性筋伤与津液：“夺血者无汗，夺汗者无血” 02.慢性筋伤与津液：关节、筋膜、肌腱与津液关系十分密切（慢性滑膜炎，腱鞘炎和OA等）（三）脏腑病机：脏腑是生化气血，通调经络，濡养皮肉筋骨01.筋伤与肝肾“肝主筋”即指全身筋的功能与肝有密切的关系；肾主骨，生髓，由于筋附于骨，故筋伤疾病与肾有着密切关系。肝肾不足，肝血亏损，则血不养筋；腰为肾府，肾虚则腰痛。02.筋伤与脾胃胃受纳失权，脾运化失司，则清阳不布，气血亏虚，表现为筋肉萎缩，四肢倦怠，举动无力。03.筋伤与肺心肺主气，心主血脉。心肺功能的正常与否直接影响人体气血循行和营养输布，它与筋伤疾病有着密切联系。04.经络病机：运行气血，联络脏腑，沟通表里上下内外及调节各部功能的通道。跌扑筋伤，经络受损，脉络阻塞，气血之道不得宣通，导致气滞血瘀，为肿为痛。05.筋骨、关节病机：筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。“五劳所伤”：久卧伤气，久视伤血，久立伤骨，久坐伤肉，久行伤筋三、筋伤的分类v（一）按受伤性质 01.扭伤概念：由于扭转、牵拉或肌肉猛烈而不协调的收缩等间接暴力，使关节周围的软组织超越其正常的生理活动范围，引起撕裂、断裂、错位及关节错缝。 特点：外力远离损伤部，受伤部位多在关节周围。 02.挫伤概念：直接暴力打击或挤压撞击肢体局部而引起该处的闭合性损伤。 特点：以外力直接作用的局部皮下或深部组织损伤为主，且因外力、部位的不同而损伤程度有异。03.碾压伤概念：由于钝性物体推移挤压与旋转挤压之外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主的碾挫伤或脱套损伤。 特点：肌肉组织与神经、血管俱伤，易造成局部感染与坏死。 v（二）按受伤的程度 01.急性筋伤概念：称新伤，是突然暴力造成的损伤，一般指伤后不超过2周的新鲜损伤。 特点：一般有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀血斑、功能障碍等。 02.慢性筋伤概念：一般是指急性损伤后失治或治疗不彻底，而转成的慢性损伤，伤后已超过2周以上未愈者，又称陈伤。 特点：多因受伤组织修复不良，出现粘连、纤维化而致。 注意有些慢性损伤没有明显的急性期。（三）按受伤的病程 01.撕裂伤概念：由于间接外力（扭、挫、牵拉）作用造成筋络损伤或筋部分撕裂损伤。 特点：由于致伤外力的大小、作用方向和致伤的部位不同，导致损伤程度各异，但功能的损失相对较小。02.断裂伤概念：其机制与撕裂伤相同，只因外力大小有别，而造成筋的完全断裂损伤。 特点：常有不同程度的功能障碍，甚至畸形。 03.骨错缝（名解） 概念：指可动关节和微动关节在外力作用下发生的微细离位，也称关节骨缝错开，多因扭伤、挫伤而发生。特点：可引起关节功能活动的障碍和局部疼痛、肿胀等。v（四）按受伤后皮肤粘膜有无破裂01.开放性损伤概念：指外力作用于肢体，造成筋伤，皮下及深部组织与外界相通者。 特点：此类损伤易发生感染。又可分为穿入伤和穿透伤（内脏或腔体）02.闭合性损伤概念：指外力作用于肢体，造成筋伤，但皮肤保持其完整性者。 特点：此类损伤不易发生感染。 第三节 筋伤的诊断一、筋伤的临床表现疼痛：疼痛为筋伤的主要症状；肿胀；畸形；功能障碍二、筋伤的判断诊断（一）问诊主诉、伤处、伤势、受伤时间、原因和体位（工种）、寒热、疼痛、肢体功能。 （二）望诊望人体全身：神色、形态（特殊体态）；重点对损伤局部区进行望诊：畸形、肿胀、肿胀和肢体功能；望舌：舌质、舌苔（苔质、苔色）。（三）闻诊重点闻关节弹响声、肌腱与腱鞘的摩擦音（捻发音）、关节摩擦音（研磨）。 （四）切诊01.脉诊v（1）瘀血停积者多系实证，脉宜坚强而实，不宜虚细而涩。洪大则顺，沉细则恶；（2）亡血过多系虚证，脉宜虚细而涩，不宜坚强而实。沉小则顺，洪大则恶；（3）六脉模糊者，证虽轻，而预后恶；（4）外证虽重，而脉来缓和有神者，预后良好；（5）在重伤痛极时，脉多弦紧，偶尔出现结代脉，系疼痛而引起的暂时脉象，并非恶候。02.摸诊（1）重点摸诊内容：痛处、畸形、肤温、异常活动和肿块（2）摸诊主要方法：触摸、挤压、叩击、旋转和屈伸法。注意：与健侧比较，治疗前与治疗后比较。 （五）筋伤检查法01.人体各关节功能活动范围： 颈部：前屈35-45/后伸 35-45/左右侧屈各 45/左右旋转各 60-80腰部：前屈90/后伸 30/左右侧屈各 20-30/左右旋转各 30肩关节：前屈90/后伸45/内旋80/外旋30/外展90/内收 20-40/上举90肘关节：屈曲140/过伸 0-10/旋前80-90/旋后80-90腕关节：背伸35-60 /掌屈50-60/桡偏25-30/尺偏30-40髋关节：屈曲145/后伸40/内旋和外旋均为40-50(屈曲膝关节)外展30- 45/内收20-30踝关节：背伸20-30/跖屈40- 50膝关节：屈曲145/过伸10/当膝关节屈曲时内旋约10/外旋20跟距关节：内翻 30/外翻30-3502.神经系统检查法（1）感觉检查浅感觉：触觉；痛觉；深感觉：温度觉；位置觉；震动觉。（2）运动检查肌容积：肌肉外形有无萎缩和肿胀。测出肢体的周径，按部位与健肢对照；肌张力：张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经元损伤；张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，见于下运动神经元损伤。肌力：通常将完全麻痹至正常的肌力分为6级，其标准如下： O级：肌肉完全麻痹，完全无收缩力者；级：肌肉动力微小，不能带动关节活动者；级：肌肉动力可带动水平方向关节的活动，但不能对抗地心引力者；级：仅在抗肢体重力而无抗阻力的情况下可使关节活动；级：能抗较大阻力，但比正常者弱；级：正常肌力。 （3）反射检查浅反射 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤，即可引出该部腹肌收缩。 上腹壁反射消失(胸7 胸8)、中腹壁反射消失(胸9 胸10)、下腹壁反射消失(胸11胸12)。 提睾反射：患者仰卧位，用钝头竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。 反射消失提示腰髓l-2节病损。 肛门反射：患者侧卧位，医生用钝器划肛门周围皮肤，引起肛门括约肌的收缩。 反射消失提示骶1-5损伤。深反射 肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲，医师拇指可感到肱二头肌肌腱收缩。 反射中枢在颈髓56节。 肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，病人前臂搭在医师的左前臂上，上臂稍外展，然后用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。 反射中枢在颈髓78节。 桡骨膜反射：医师以左手轻托病人腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘。 反射中枢在颈髓58节。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛下垂；卧位时在其腘窝处托起下肢，使髋、膝关节均稍屈曲，以叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱，正常反应为小腿伸展。 反射中枢在腰髓24节。 跟腱反射：病人仰卧，髋、膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，医师用左手托病人足掌，使足呈过伸位；或让病人跪于椅上，双足悬于椅座外，以叩诊锤轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。 反射中枢在骶髓12节。病理反射 霍夫曼(Hoffmann)征：检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即为霍夫曼征阳性。提示上运动神经元损伤。 此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变 巴彬斯基（Babinski）征：病人仰卧，下肢伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖物沿患者底外侧缘，由后向前轻划至小趾跟部并转向内侧。引起坶趾背伸，其余四趾呈扇行展开的反应为阳性。 这是锥体束损伤所表现的最重要的一个病理反射。 v奥本汉姆(Oppenheim)征：检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。 v查多克(Chaddock)征：用钝头竹签在外踝下方（足背外侧）由后向前划至趾跖关节处为止。阳性表现同巴彬斯基征。 v戈登（Gordon）征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。髌阵挛：下肢伸直，医者以一手的拇、食两指抵住髌骨上极，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动。 一般见于锥体束损伤，也可见于中枢神经系兴奋性亢进和神经官能症。 踝阵挛：病人仰卧位，髋、膝关节稍屈，医生一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力使踝关节过伸，若踝关节产生呈节律性伸屈运动，则视为阳性。 一般见于锥体束损伤，也可见于中枢神经系兴奋性亢进和神经官能症。03.特殊检查（名解、简答、案例分析）（1）脊柱检查 头顶叩击试验：患者端坐，检查者一手按患者头顶，另一手握拳叩击按在患者头顶手手背。若感觉颈部疼痛不适或向上直窜痛、麻木，即为阳性。用于脊柱损伤或颈椎病根性压迫的检查 椎间孔挤压试验：先令患者将头患侧倾斜，检查者双手交叉，按住患者头顶向下施加压力。若感觉颈痛并向上肢放射，即为阳性。用于颈椎病的检查 臂丛神经牵拉试验：又称 eaten 意顿试验，患者端坐，医者一手握住病侧手腕，一手按住患者头部，两手反方向推拉。若感到疼痛并向上放射，即为阳性。用于颈椎病的检查 直腿抬高试验及加强试验（加足背背屈）：患者仰卧，双下肢伸直。分别作直腿抬高动作，然后再被动抬高。正常时，两侧下肢抬高幅度相等且无疼痛。若一侧抬高幅度降低，同时又有下肢放射性疼痛即为阳性，表示神经根有压迫现象。应记录两腿抬高的度数。用于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛的检查 屈髋伸膝试验：患者仰卧位，检查者使患者下肢尽量屈髋屈膝，然后逐渐伸直膝关节。若伸膝时出现下肢的放射性疼痛即为阳性。用于坐骨神经痛检查 髋膝屈曲试验：患者仰卧位，医者用两手握住患者两膝部使其髋、膝关节尽量屈曲，并向头部推压，使臀部离开床面。若腰骶发生疼痛即为阳性。提示腰部筋伤、劳损或腰椎间关节、腰骶关节、骶髂关节和腰椎结核等。注意：腰椎间盘突出症为阴性 骶髂关节分离试验：又称“4”字试验，病人仰卧平躺，患侧足置于对侧膝上，检查者一手扶对侧髂嵴，另一手将患膝向外按压。若骶髂关节发生疼痛即为阳性。用于骶髂关节病变的检查，但事先应排除髋关节本身病变 分腿试验：又称床边试验，病人取仰卧位，健侧在床上，患侧臀部靠近床边，医者一手握住健侧膝部使其屈膝屈髋，一手扶住患者大腿向下压，使髋关节尽量后伸。若引发骶髂关节处疼痛，即为阳性。骶髂关节疾患的检查（2）上肢检查 肩关节外展上举试验：又称疼痛弧试验，患者上肢外展0-60不痛，外展60-120疼痛，再上举120-180反而不痛，即为阳性。提示冈上肌腱炎 冈上肌断裂试验：冈上肌腱断裂后，上肢不能维持良好的外展位。患侧越用力外展，肩就越高耸。 网球肘试验：患者前臂在旋前位并将桡腕关节屈曲再伸肘时，由于桡侧腕伸肌张力增大引起肱骨外上髁疼痛，即为阳性。 握拳尺偏试验：又称芬克尔斯坦（Finkelstein）征，先将拇指屈曲，然后握拳将拇指握于掌心，同时将腕向尺侧倾斜，引起桡骨茎突部锐痛为阳性。用于检查桡骨茎突腱鞘炎 屈腕试验：医者将患者伤侧手腕屈曲，同时压迫正中神经1-2分钟。如掌侧麻木感加重，疼痛放射至食指、中指，即为阳性。用于检查腕管综合征（3）下肢检查 髋关节屈曲挛缩试验：又称托马斯（Thomas）征，检查时嘱患者取仰卧位，腰部放平紧贴于床面，尽量屈曲健侧髋关节使大腿贴近腹壁，然后再令患者将患肢伸直，若患肢不能伸直而呈屈曲状态为阳性。用于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛的检查 单腿站立试验：又称臀中肌试验，嘱患者先用健侧下肢单腿独立，患侧下肢抬起，患侧骨盆向上提起，该侧臀皱上升为阴性。再使患侧下肢独立，健侧下肢抬起，则健侧骨盆及臀皱下降为阳性。检查髋关节脱位或臀中、小肌麻痹，任何使臀中、小肌无力的疾病 浮髌试验：患者仰卧，伸膝，放松股四头肌，检查者一手虎口对着髌上囊，压迫膝部，将膝内液体压入髌骨下，一手轻压髌骨后快速放手松开，可觉察到髌骨浮起来，此为阳性。提示膝关节内有积液 膝关节分离试验：又称膝关节侧副韧带牵拉试验，患侧膝关节伸直，医者一手握住小腿下端，将小腿外展，一手压住膝关节外侧向内侧推压。膝关节内侧发生疼痛和侧方活动即为阳性。说明胫侧副韧带损伤或断裂。 推拉试验：又称抽屉实验，患者仰卧，屈膝，检查者双手握住患者膝部的胫骨上端，向后施压，胫骨后移，说明后交叉韧带断裂；向前施压，胫骨前移，说明膝关节前交叉韧带断裂。 回旋挤压试验：又称麦氏征，患者取仰卧位，医者一手握膝，另一手握足。先使患肢尽量屈膝，然后使小腿充分外展、旋外或内收、旋内，并逐渐伸直。伸直过程中患膝出现疼痛和弹响声即为阳性。小腿外展、旋内伸膝阳性者多为外侧半月板损伤；内收、旋外伸膝阳性对提示内侧半月板损伤。 研磨试验：患者俯卧位，膝关节屈曲90，然后用力沿小腿纵轴向下挤压膝关节，并做内、外旋转活动。若膝关节内外侧疼痛即为阳性，说明内、外侧半月板损伤。此外，如将小腿向上牵拉，作内、外旋转活动引起疼痛，则说明膝胫、腓侧副韧带有损伤。 半月板重力试验：又称膝伸曲试验，患者侧卧位，患肢离开床面。令患者作膝关节伸屈活动，用小腿的重力挤压内、外侧半月板牵张侧副韧带。如果出现响声或疼痛，提示半月板或侧副韧带损伤。三、筋伤的并发症肌肉萎缩；关节强直；关节脱位；骨质疏松；组织粘连、肥厚增生与管腔狭窄；钙化、骨化和骨质增生；骨折第四节 筋伤的治法一、筋伤治疗原则筋骨并重，内外兼治，急慢各异，防治结合二、手法治疗：是治疗筋伤的最主要的方法。三、固定治疗：制动四、药物治疗：分为内治和外用两大类，它是在三期辨证施治的基础上具体贯彻内外兼治，即局部与整体兼顾的原则五、练功疗法：又称功能锻炼,康复治疗的方法之一六、其他治疗01.针刺疗法02.小针刀疗法03.封闭疗法封闭疗法的注意事项：严格无菌操作，防止感染发生，注射部位要准确，尤其是胸背部要防止损伤内脏；普鲁卡因术前需要做皮试；推注前要回抽，观察是否有回血，避免将药液打入血管；有高血压、溃疡病、活动性肺结核的患者禁用类固醇激素类药物，以防加重病情。04.物理疗法：骨伤科常用的理疗方法有：电疗法、磁疗法、光疗法、超声疗法、传导热疗法等五大类，具有消炎、镇痛、兴奋、缓解痉挛、松解粘连软化瘢痕等作用。（病案治疗方案中的运用）05.牵引疗法：系利用厚布或皮革按局部体形制成各种托兜，托缚住患部，通过机械的力量牵拉肢体关节，以克服肌肉的收缩力，舒筋活络，通利关节的一种治疗方法。06.拔火罐疗法07.手术疗法 筋伤的手术适应证：n 肌肉、肌腱韧带的完全断裂伤；n 反复发作的腱鞘病经非手术治疗无效；n 非手术治疗无效的某些滑囊病；n 合并神经、血管损伤，需手术探查治疗者；n 颈、腰椎间盘突出症，经非手术治疗无效，影响工作和生活者；n 关节内游离体影响肢体活动者；n 膝关节半月板损伤等筋伤均可考虑手术治疗。 第二章 肩部筋伤概述01.肩部是由肩胛骨、锁骨和肱骨共同组成，借助关节、肌肉和韧带相互连接，形成三个关节二个滑动平面，即肩肱（盂耾）关节、肩锁关节、胸锁关节，肩峰下和肩胛胸壁连接。02.抬举肩关节动作由盂耾关节和肩胸活动两部分组合而成。03.肩肱关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节。特点：肱骨头大，关节盂小，关节囊薄而松弛，囊的下壁薄弱。04.动态稳定因素包括肩袖、耾二头肌和肩胛骨周围肌肉。05.肩部畸形（1）方肩：肩部丧失正常浑圆的外形，呈扁平或方形。由于肱骨头脱位，或者三角肌萎缩。（2）垂肩：指患侧肩部与健侧对比，出现明显低落。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、锁骨骨折等，为缓解肌肉牵拉引起的疼痛，患侧肩部常向患侧倾斜。另外，由于臂丛神经损伤所引起的肩部肌肉麻痹和其他肩部疾患，也有垂肩现象。（3）平肩: 斜方肌瘫痪，肩部平坦。 （4）肩锁关节高凸:当肩锁关节发生炎症或挫伤及半脱位时，肩锁关节高凸呈半球状。（5）胸锁关节高凸:当胸锁关节发生炎症、挫伤及半脱位时也可出现高凸，但不十分明显；当胸锁关节全脱位时，受胸锁乳突肌牵拉，锁骨内侧端向前、向上移位。（6）锁骨凸起：锁骨骨折移位时，可在肩前部出现高凸畸形。（7）翼状肩胛：前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松动，肩胛骨向后凸起，如为双侧则像鸟的翅膀一样，称为翼状肩胛。较常见的原因是胸长神经麻痹，造成前锯肌瘫痪。 （8）高位肩胛骨：为一种先天性畸形，肩胛骨高耸、短小，肩胛骨内上角可高达枕骨结节水平。如为双侧病变则颈部呈现短缩畸形。第二节 冈上肌腱炎一、概论所谓冈上肌肌腱炎又名冈上肌腱综合征、外展综合征。在肩外展时冈上肌肌腱受到喙肩韧带和肩峰的摩擦、挤压而损伤，产生肌性退行性改变，形成肌腱无菌性炎症。 二、病因病机01.冈上肌位于腱袖之中央，在肩关节肌群中是肩部四方力量之集汇交叉点，因此是比较容易劳损的肌肉。 02.当肩外展活动时，冈上肌肌腱须通过肩峰下面与肱骨头上面之间狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，极易受压磨损。 03.冈上肌肌腱炎症发生后又易退变并钙化而变脆弱；骤然用力，亦可致扭伤或断裂伤。 04.肩峰下囊介于三角肌深面与喙肩弓及盂肱关节之间，随年龄增加而发生蜕变，冈上肌腱上方与肩峰下囊，下方与肩关节囊紧密相连，病变时可互相波及。三、诊断好发于中年人，男性多于女性，一般起病缓慢，常有轻微的外伤史或受凉史。（一）临床表现发病后肩部外侧疼痛，有时向颈部或上肢放射，肿胀不明显（二）检查 检查肱骨大结节上方压痛，肩关节外展受限，肩关节自动外展于60120时出现剧痛，小于60和大于120运动时无痛，称为“疼痛弧”，这是冈上肌肌腱炎的特征。（三）影像诊断显示一般无异常，偶见冈上肌肌腱钙化，骨质疏松，为组织变性后的一种晚期变化，称钙化性冈上肌肌腱炎。（四）鉴别诊断01.肩关节周围炎 肩关节疼痛在夜间较明显，活动明显受限，疼痛弧从开始活动到整个运动幅度内均有疼痛。 02.粘连性肩关节滑囊炎 活动开始时不痛，外展70以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。 03.肩锁关节损伤 肩关节处隐痛、压痛。患肢外展大于90时出现疼痛，继续上举疼痛加重，最明显的疼痛位置是外展120180。四、辨证治疗手法治疗（拿法、牵抖法）；药物治疗（内服：急-活血通络-舒筋活血汤加减，慢-舒筋丸；外敷-消瘀止痛膏）；功能锻炼；针灸疗法；局部封闭疗法-必须将药物注入病变组织内。第三节 肩袖损伤一、概论肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌四个肌腱组成，亦称肌腱袖、肌腱帽。二、病因病机本病可因外伤、组织萎缩或退行性变引起。直接暴力很少造成肩袖破裂，由于肩袖受肩峰保护，直接外力不易损伤。间接暴力，多因上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂。尤以冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50。三、诊断肩袖断裂多见于老年男性，如为青年必有严重损伤。以及特殊职业，如举重、棒垒球投手。患者因职业和工种使肩袖经常遭受磨损发生退变者，若有明显外伤史更容易发生断裂。 （一）临床表现当肩袖破裂时，患者自觉有撕裂声响，破裂以后活动肩部时局部显示弹响，肿胀，皮下出血。由于局部疼痛肌肉紧张，影响关节活动。（二）检查01.压痛 肩腱袖断裂处可有明显的触痛和压痛，根据压痛部位之大小，可以确定撕裂范围之大小。冈上肌断裂时，压痛在大结节的顶部。冈下肌断裂时，压痛在大结节顶部的外侧。肩脚下肌断裂时，压痛在大结节的前下方。 02.弹响 患者在上举及旋转上臂时可感到有弹响。尤其是被动活动时，完全断裂者，弹响更为明显。但在慢性滑囊炎或肌腱炎时也可发生弹响。 03.肌肉萎缩 肩袖断裂23周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈下肌明显，病程长者小圆肌也可明显萎缩。因肩袖完全断裂，肩部运动功能障碍者，日久三角肌也可萎缩变扁，但不如同上。同下肌显著。 04.裂隙 完全断裂者，可以摸到断裂的裂隙。 05.疼痛弧 部分肩肩袖断裂者、在肩关节外展60120度范围内出现疼痛。继续外展超出120度以后则疼痛即消失。06.肩峰下滑囊积液 陈旧性肩肩袖完全破裂，在三角肌下可以摸到肿大积液的滑液囊。07.患肩坠落试验 被动抬高患臂至上举90-120度范围内，撤除支持，若患臂不能自主支撑而发生坠落即为阳性（三）影像诊断用关节内充气或碘油造影，可以发现肩关节腔与肩峰下滑液囊阴影相互贯通，表示肩肩袖完全破裂。四、辨证治疗上举位皮肤牵引治疗；手法治疗（固定解除后，弹拨或行揉摩）；药物治疗（内服：初-活血止痛散，肿胀消退后-舒筋活血汤，后-橘术四物汤加味；外用：早-接骨止痛膏，后-舒筋活血散外洗）；功能锻炼；疼痛剧烈在肩峰下间隙行局部封闭；完全断裂或陈旧性断裂的患者进行手术治疗第四节 肱二头肌长头肌腱炎一、概论v为一长圆形键。关节盂的盂上为肱二头肌长头附着处，肱二头肌的长腱，经过结节间沟，沿肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过。可随肱骨内收，外展，旋转活动上下滑行。 二、病因病机肱二头肌长头腱鞘炎是由于肌腱在鞘内长期遭受摩擦劳损而发生退变，粘连；使肌腱滑动功能发生障碍的病变。本病可因肩部外伤或劳损后发病，亦可由投掷运动所引起。三、诊断本病好发于40岁以上的病人。 （一）临床表现肱骨结节间沟部疼痛，肩关节活动受限。病后肩前疼痛，并可向上臂和颈部放射，肩部活动时疼痛加重。 （二）检查01.压痛：肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌肌腿长头部位局限性深压痛。 02.肩部肌肉痉挛，外展或外旋运动明显受限。肱二头肌活动时，常能触及轻微的摩擦感。 03.肱二头肌抗阻力试验阳性：当抗阻力屈肘时及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈的疼痛，称为Yergason征阳性（三）影像诊断可发现陈旧性肱骨外科颈骨折、骨刺、骨疣等，有助于本病的诊断。四、辨证治疗手法治疗（拨筋法、牵抖法）；药物治疗（内服：正骨紫金丹加减；外敷狗皮膏）；功能锻炼。第七节 肩关节周围炎一、概论01.肩关节周围炎-是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性非特异性炎症，是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合症。02.病名较多，有称为冻结肩、五十肩、漏肩风、肩凝症等。03.临床以肩痛、肩关节活动障碍等为主要特征；是一种多因素的病变，可能与自身免疫反应、内分泌失调有关，以及创伤、制动时间过长有关；在颈椎病、心肌梗死、糖尿病及中风偏瘫患者中发病率高。04.按不同发病部位和病理变化，肩关节周围炎可分为四大类：周围滑液囊病变；肩耾关节腔病变；肌腱、腱鞘的退行性病变；其他肩作为病变 如喙突炎、肩锁关节病等。二、病因病机v本病常见的诱发因素： 制动（肩部外伤或继发于骨折、脱位后，长期固定不动，组织挛缩粘连） 关节内在病变退行性病变（年老体弱失养、慢性劳损）邻近部位的疾病 颈椎病（经脉拘紧）神经系统疾病（中风后遗症等）内分泌系统疾病（糖尿病分、甲亢等）免疫功能方面的改变受凉（感受风寒湿邪侵袭肩部） 姿势失调心理因素 疼痛敏感，痛阈低01.主要是肩关节的关节囊与关节周围软组织发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症反应，引起软组织广泛性粘连，限制肩关节活动所致。 02.早期的病变在关节囊，晚期则波及到关节囊以外的软组织。v注意：关节囊周围的软组织最终都受到侵犯；病变的发展并不一致，不是所有组织都具有同等的病理变化；病理变化可以逆转。三、诊断（一）临床表现肩周炎的病理过程可分为三期：急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重；冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续；缓解期或称恢复期，约经半年至11.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围不如病前。主要症状为肩周疼痛。不能卧于患侧，穿衣、梳头时痛疼加剧。病程长者，可见肩臂肌肉萎缩，常见于三角肌、肩胛带肌，尤以三角肌萎缩明显。（二）检查01.肩关节各方向活动受限或僵硬，并以外展、外旋、后伸障碍最显著。02.压痛点在肩峰下滑囊、肱二头肌腱长头腱、喙突、冈上肌附着点等处，亦常见局部广泛性压痛而无局限性压痛点。（三）影像诊断01.X线平片显示多属阴性，对直接诊断无帮助，但可以排除骨与关节疾病，有时可见骨质疏松，冈上肌腱钙化，或大结节处有密度增高。 02.关节造影 关节囊皱裂闭锁03.MRI早期发现为滑膜炎；晚期表现为关节间隙狭窄，特别是腋窝关节囊增厚。（四）鉴别诊断01.肩周疼痛，疼痛可为钝痛、刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈、背部，亦可因运动加重（静息痛和夜间痛）排除肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛。02.胸廓出口综合征n 指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。 n 病因：颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。 n 一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性（头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉博动由减弱到消失为阳性）。 n X线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。 03.颈椎病n 颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。肩部皮肤的感觉神经来自C3、C4神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊、韧带分布的感觉神经来源于C5C8神经根。 n 主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。 n 有颈椎病而同时存在冻结肩者，发病均为隐袭性，若两者并存时，症状顽固不易缓解，需对二种疾患同时进行针对性治疗，方可取得较好疗效。 四、辨证治疗01.康复训练，家庭理疗；02.非甾体类抗炎镇痛药；03.口服激素；04.关节内注射激素；05.物理治疗（声光电磁等）；06.关节扩张术（造影）；07.开放手术松解；08.关节镜下松解；09.关节松动术（手法）。手法疗法；药物治疗（内服：风寒型-桂枝附子汤加减，瘀滞型-身痛逐瘀汤，亏虚型-当归鸡血藤汤加减；外用：贴狗皮膏，用海桐皮汤外洗）；功能锻炼；在肱二头肌腱鞘内注入1%利多卡因3-5ml的封闭治疗；针灸治疗。第三章 肘部筋伤概述01.肘关节是由肱骨下端、桡骨和尺骨上端构成的复合关节，由肱尺、肱桡和上桡尺关节组成，共同包在一个关节囊内，属屈戌关节。02.肱尺关节由肱骨滑车和尺骨鹰嘴切迹组成，呈一滑车关节。03.上臂与前臂的纵轴不是成一条直线的，正常向外倾，男性为510，女性为1015，称为携带角。04.肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力，有4组：屈肌为肱肌、肱二头肌；伸肌为肱三头肌、肘肌；旋前肌为旋前圆肌；旋后肌为肱二头肌、旋后肌和肱桡肌。第二节 肱骨外上髁炎一、概论本症亦称肱骨外上髁综合征，因网球运动员较常见，故又称“网球肘”，临床较为常见。二、病因病机01.本病的发生可因急性扭伤或拉伤而引起，但临床上多由于慢性劳损，常见于特殊工种，如砖瓦工、木工、刻篆人员、网球运动员等。02.其症多因长期劳累，伸腕肌起点反复受到牵拉刺激，引起部分撕裂和慢性炎症等变化，亦有人认为是伸肌总腱处穿出的神经血管受压所致。三、诊断多见于从事前臂劳动强度较大的工种人员，多数起病缓慢，男女比例为3：1。（一）临床表现其临床主要特征是肘关节外上髁部局部性疼痛。临床表现肘关节外侧酸痛，外观上肘关节不肿，持物无力，有急骤失落感。（二）检查压痛点位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处，以肱骨外上髁压痛敏感，前臂旋转活动受限，屈伸不受限制。伸肌腱抗阻力试验阳性；密尔（Mill征）试验阳性，即将患侧肘关节稍屈曲，手握掌腕关节强度掌屈，做前臂旋前，伸直肘的活动，可引起外上髁处出现剧痛。（三）影像诊断显示多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像。四、辨证治疗手法治疗（剥筋法、屈肘旋前过伸推肘法）；药物治疗（内服：补筋丸；外用：外敷消炎止痛膏）；功能锻炼；封闭治疗用强的松龙12.5mg加1普鲁