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诊治与抢救标准操作规程(SOP).doc

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1、xx医院诊治与抢救标准操作规程(SOP)诊治与抢救 SOP第一版 xx医院目 录休克抢救标准操作规程(SOP)1过敏性休克诊断及抢救标准操作规程(SOP)3输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程(SOP)5输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程(SOP)6心肺复苏术标准操作规程(SOP)7消化道出血的抢救标准操作规程(SOP)10心律失常的诊断与治疗标准操作规程(SOP)16急性心肌梗死诊断与治疗标准操作规程(SOP)23中毒抢救标准操作规程(SOP)29急性肺水肿的治疗标准操作规程(SOP)3031休克抢救标准操作规程(SOP)引起休克的病因很多,可归纳为心原性、中毒性、过敏性、出血性及

2、创伤性。(因药物临床试验易出现过敏性休克,故另附过敏性休克诊断及治疗,见后)紧急处理如下:1.快速而重点的进行病史询问、体检、尽早明确休克的病因。进行病因治疗。2.吸氧,如出现喉梗阻,需作气管切开。3.静脉补液,以复方氯化钠溶液或5葡萄糖液为宜,重者静脉切开,需插管监测中心静脉压测定,决定输血及补液量与速度。4.观察尿量,每小时测定排尿量、了解内脏器官血流。5.休克伴有体温低下者,必须注意保暖,高热者作物理或药物降温。6.缩血管与扩血管药物的应用:(1)在休克早期应用缩血管药物,适用于因动脉小血管功能变化引起的循环衰竭。因血容量不足、在输血、补液过程中,可作为暂时的升血压以改善心、脑等脏器血循

3、环的急救措施。但休克后期多选用扩血管药物,改善微循环、改变组织缺氧状态,但使用前必须先补足血容量。(2)常用缩血管药物: 重酒石酸间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、新福林、升压素等加入5%葡萄糖液中静滴,每l22小时一次。(3)常用扩血管药物:异丙上腺素、阿托品、6542、苯苄胺、氯丙嗪等。7.肾上腺皮质激素的应用 激素对改善机体的反应能力,抑制机体对炎症的反应等有一定价值,较常用于感染性、过敏性及创伤性休克等。常用氢化考的松200500mg日加入补液中,或用地塞米松2040 mg日加入补液中。一般疗程3天。8.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、临床上常见的低钠、低钾、高钾、代谢性酸中毒。9.纠正血

4、容量:根据出血性休克及非出血性休克分别补充血容量,同时参考中心静脉压的变化决定补液量。10.高压氧疗法:增加组织的获氧量,减轻由于血液灌注量不足所造成的缺氧。11.动脉输血:适用于大出血引起的严重休克,在静脉输血无效时。附:过敏性休克诊断及抢救标准操作规程(SOP)1.临床表现 本病大都猝然发生;约半数患者在接受病因抗原(如接受药物等)5分钟内发生症状,仅10%患者症状起于半小时后,极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点:一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下,病人出现意识障碍;二是在休克出现之前或同时,常有一些与过敏相关的症状。列述如下: (1)皮肤粘膜表现

5、 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆,包括皮肤潮红、瘙痒,继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、声哑、甚而影响呼吸。(2)呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现,也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加、加上喉和(或)支气管痉挛,患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以至因窒息而死亡。(3)循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱;然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降,脉搏消失,乃至测不到血压,最终导致心跳停止。 (4)意识方面的改变 往往先出现恐惧感,烦躁不安和头晕;随着脑血缺氧和脑水肿加剧,可发生意识不清或完全丧失;还可以发生抽搐、肢体强直等

6、。2.诊断 本病发生很快,因此必须及时作出诊断。凡在接受(尤其)其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽,连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,最后可出现大小便失禁。是注射后)抗原性物质或某种药物,或蚊虫叮咬后立即发生全身反应,而又难以药品本身的药理作用解释时,就应马上考虑本病的可能。3.治疗 必须当机立断,不失时机地积极处理。肾上腺素(adrenaline)是救治本病首选药物。(1)立即停止进入可疑的过敏原或致病药物。结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收,也可在注射或受蜇的局部以0.005%肾上腺素2-5ml封闭注射。(2)立即给0.1%肾上腺素,先皮下注射0.3-0.5,l,紧接着作静脉穿刺注入0.

7、1-0.2ml,继以5%葡萄糖液滴注,维持静脉给药畅通。在病程中可重复使用数次。一般经过1-2次肾上腺素注射,多数病人休克症状在半小时内均可逐渐回复。反之,若休克持续不见好转,乃属严重病例,应尽早静注地塞米松(dexamethasone)10-20mg,琥珀酸氢化可的松(hydrocortisone)200-400mg或甲基强的松龙(methylprednisolone)120-240mg静滴。也可酌情选用药效持久、副作用较小的抗休克药物如去甲肾上腺素(norepinephtine)、阿拉明(aramine,间羟胺metaraminol)等,并及时补充血容量,首剂补液500ml可快速滴入,成人

8、首日补液量一般可达3000ml。(3)抗过敏及其它对症处理,常用的是扑尔敏(chlorphrnamine)10mg或异丙嗪(promehazine,非那根phenergan)25-50mg,肌肉注射,平卧、吸氧,保持呼吸通畅。附:流程1 平卧或下肢抬高30度,保暖2 静脉穿刺或切开输液3 CVP或PEWP,BP监测SaO24 吸氧5 留置导尿管6 镇静、止痛7 验血、止痛8 调节水电解质和酸碱平衡9 必要时气管切开血压收缩压12Kpa,脉压2.7 Kpa,血压下降20%脉搏细数循环改变(1)四肢湿冷 (2)尿量0.12秒,T波与主波方向相反。P波为窦性与QRS之间无固定关系。2.治疗要点(1)

9、利多卡因:首剂50mg稀释后缓慢静注,如无效,5-10分钟可重复,共2-3次。1-4mg分静滴。(2)胺碘酮;5-10mg/kg稀释后静脉缓注。四、心房纤维颤动1.诊断要点(1)有心悸,胸闷,严重者有心力衰竭症状。(2)心电图检查无P波,代之以一系列不规则的小“f”波,频率为350-700次/分;QRS呈室上性波形,心室率完全不规则。2.治疗要点(1)如心房颤动而心室率不快无心力衰竭者不需要治疗,反之应予洋地黄治疗,使心率减为70-80次/分。(2)如有预激综合症伴发房颤则禁用洋地黄,可试用利多卡因静注。五、心房扑动1.诊断要点(1)有心悸,气急,心前区闷感,个别病人可有晕厥。(2)心电图检查

10、无P波,代之以锯齿样“F”波,波形大小相同,频率规则,约250-350次/分;QRS波形呈室上性波形,F与QRS往往呈2:1,3:1,4:1等传导。2.治疗要点(1)用西地兰静注,首剂0.4mg-0.8mg,以后每4小时0.4mg,总量1.2mg-1.6mg。(2)病情轻时用口服地高辛,首剂0.5mg,以后每4小时0.25mg,3-4次。(3)有条件者可用电击。六、房室传导阻滞1.诊断要点(1)度无自觉症状。(2)度有心悸,乏力,头晕。(3)度有眩晕,乏力或晕厥,心衰,心搏慢而规则,每分钟20-40次。(4)心电图检查度为P-R间期延长超过0.20秒以上,无心室脱落。度:型(莫氏型):P-R间

11、期随每一次心跳逐渐延长,直至心室搏动脱落一次为止,随后P-R间期又行缩短,再逐跳延长,如此周而复始进行,称为文氏现象。型(莫氏型):P-R间期正常或延长与QRS波没有固定关系,担有间断的室脱落(呈21,32传导阻滞)。度:心房,心室各自激动,彼此无关,心房率较心室率快,心室率每分钟在40次或40次以下,QRS波时间可正常或增宽,至0.12秒以上。2.治疗要点(1)心率在50次/分以上,无自觉症状者,可不进行特殊治疗。(2)无心力衰竭时不宜洋地黄,禁用异搏停,奎尼丁及钾盐。(3)心率低下每分钟50次,可选用以下加速心室率及预防阿一斯综合症。麻黄素:每次25mg,每日3-5次,口服。阿托品:每次0

12、.6mg,每日3-5次,口服。异丙肾上腺素:舌下含用10mg每2-6小时一次,或1mg溶于5%葡萄糖液中每分钟10-20滴。药物治疗无效时,可用人工心脏起搏器治疗啊一斯综合症发生。急性心肌梗死诊断与治疗标准操作规程(SOP)1.诊断 根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现,诊断本病并不困难。无痛的病人,诊断较困难。凡老病人突发休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者,或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者,手术后发生休克但排出出血等原因者,都应想到心肌梗死的可能。此外年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能。都宜先按

13、急性心肌梗死处理,并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶谱或肌钙蛋白等测定,以确定诊断。2.治疗 2.1预防冠心病 心肌梗死病人长期口服小剂量的阿司匹林(asipirin)0.05-0.6g/d或双嘧达莫(dipyridamole)50mg,3次/d或噻氯匹啶(ticlopidine)250mg/d对抗血小板的凝集和黏附,被认为有预防心肌梗死复发的作用。2.2及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗死濒临的表现,宜建议病人祝愿,及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理,可减少这些病人发生心肌梗死的机会。2.3心肌梗死急性期的治疗2.3.1入院前的处理 急性心肌梗死病人约2/3的

14、死亡发生在院外,缩短起病至住院间的一段时间,并在这期间进行积极的治疗,对挽救这部分病人的生命有重要意义。2.3.2监护和一般治疗(1)休息(2)吸氧:最初2-3天内,间断或持续地通过鼻导管或面罩吸氧。(3)监测措施:进行心电图、血压和呼吸的监测,必要时还监测血流动力变化5-7天。(4)护理措施2.3.3缓解疼痛 用哌替啶(pethidine,杜冷丁)50-100mg肌注或吗啡(morphine)5-10mg皮下注射,每4-6h可重复使用,最好与阿托品(atropine)合用。疼痛较轻者可用可待因(codeine)或罂粟碱(papaverine,怕怕非林)0.03-0.06g肌注或口服,亦可试用

15、硝酸甘油(nitroglycerin)0.3mg或二硝酸异山梨醇(isosorbide dinnitrate)5-10mg舌下含服,用硝酸甘油(nitroglycerin)1mg溶于5%葡萄糖100ml中静滴10-50g/min,或二硝酸异山梨醇(isosorbide dinnitrate)10mg溶于5%葡萄糖液100ml中静滴30-100g/min,但均需监测血压变化。中药可用苏冰滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服,或复方丹参注射液2-4ml加入50%葡萄糖液40ml中静注,或8-16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml中静滴。2.3.4再灌注心肌 适于:发病6h,相

16、邻两个或以上导联ST段抬高0.2mV,年龄70岁,而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。(1)溶解血栓疗法 先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型,配血备用。常用尿激酶(UK)在30min内静滴100万U-150万U;或冠状动脉内注入4万U,继以0.4万U-0.8万U/min的速度注入,血管再通后用量减半,继续注入30-60min,总量50万U左右。链激酶或重组链激酶(SK或rSK)150万U静滴,在30-60min内滴完;或冠脉内给药先注入2万U,继以0.2万U-0.4万U/min的速度注入共30min,总量25万U40万U。用药前半小

17、时宜用异丙嗪25mg肌注,并用地塞米松5mg同时滴注以防寒战发热反应。重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminagen activator;rtPA)在90min内静脉注入100mg,先静脉注入15mg,继而30min内静滴50mg,其后60min再滴入35mg;冠状动脉内用药量减半。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(SCUPA)先静推20mg,继而60mg静滴60min滴完。甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物(APSAC)一次静推30mg。还有rPA、nPA、TNK-tPA、SAK(葡激酶)等用药前服阿司匹林300mg/d,3天后改为50mg/d长期服用

18、。溶栓后每4-6h测凝血时间和血纤维蛋白原,当凝血时间恢复至正常对照值的1.5-2.0倍和血纤维蛋白原1000mg/L时,给予肝素5000U肌注,继而500-1000U/h静滴,并调节剂量保持凝血时间在正常值的2倍,5-7天后停用。临床上如出现:2h内胸痛解除,2h内抬高的ST段恢复或每半小时比较ST段回降50%,血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现,2h内出现室性心律失常或传导阻滞时,间接提示心肌已得到再灌注。(2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶栓治疗,冠状动脉再通后又再堵塞,或虽再通但仍有重度狭窄者,可紧急施行本术扩张病变血管或随后再安置支架。2.3.5消除心律失常(参见心

19、律失常治疗)2.3.6治疗休克(参见休克治疗)(1)一般处理和监护:吸氧、保暖,密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排血量的变化,随时调整治疗措施。(2)补充血容量(3)应用血管收缩药 经补液后收缩压仍低于80mmHg,而肺毛细血管压和心排血量正常时,可使用本类药物如多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、间羟胺(metaraminol)、去甲肾上腺素(norepinephrine)等。(4)应用血管扩张药 应在血流动力学严密监测下谨慎使用,可选用硝酸甘油(nitroglycerin)或二硝酸异山梨醇(isosorbide dinnitrate)、硝普钠(s

20、odium nitroprusside)、酚妥拉明(phentolamine)等。(5)强心甙和肾上腺皮质激素的应用 (6)纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能(7)辅助循环和介入或外科手术2.3.7治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭,以应用吗啡(morphine)或哌替啶(pethidine)和利尿剂为主,亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺(dobutamine)治疗。2.3.8其他治疗(1)促进心肌代谢药物:维生素C(3-4g)、辅酶A(50-100U)、维生素B6(50-100mg)等加入5%-10%葡萄糖液500ml中,缓慢静滴,1次/d,两周为一疗程。(2

21、)极化液疗法:氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,1-2次/d,7-14d为一疗程。(3)低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆250-500ml静滴,1次/d,两周为一疗程。(4)糖皮质激素:在起病4h内1次静滴甲基强的松龙(25mg/kd)。(5)反搏术:体外反搏术1-2次/d,每次1-2h,共用7日左右。(6)抗凝疗法:先用肝素500-7500U静滴,1次/6h或1万U深部肌注,1次/8h,共用2天。同时口服华法令(warfarin)首剂15-20mg,第2天5-10mg,以后2.5-5mg/d维持;或双香豆素首剂200mg,第2天100mg,以后25-75

22、mg/d维持;或苯茚二酮开始200-300mg,以后50-100mg/d维持。维持凝血酶原时间在正常值的2倍左右,疗程至少4周。一旦发生出血,应立即中止治疗。由肝素引起的,用等量鱼精蛋白静滴;口服抗凝剂引起的,给予维生素K1肌注,20mg/次;必要时输血。2.3.9并发症的治疗 并发栓塞时,用溶栓或抗凝疗法。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗,肩手综合征可用理疗或体疗。并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤,宜积极采用手术治疗。2.3.10康复治疗 出院前应谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影,有助于选择进一步治疗措施(

23、选用药物、PTCA或CABG)和安排康复治疗。中毒抢救标准操作规程(SOP)先催吐后反复洗胃导泻及灌肠服用保护剂病程记录记出入量1 洗胃后测BP,P,R2 遇到下列情况同时处理休克,升压药,抗休克,心跳骤停,复苏术3 对症治疗,抗感染,补液,吸氧,保护肝肾功能4 护理:吸氧,口腔,褥疮,鼻饲下胃管洗胃取标本送检11 巴比妥类中毒:氯酯醒100250mg iv安定剂类中毒:美解眠50ml iv2 异烟肼中毒:VitB6 200600mgVD3 CO中毒:氯酯醒250mlIM,高压氧仓4 乙醇中毒:利他林1020mgIM或ViTB650mg烟酸100mgVD5 砷盐类中毒:二巯基丙醇2.55mg/kgIM6 氰化物中毒:吸入亚硝酸异戊酯或亚硝酸钠1020ml iv7 亚硝酸盐中毒:1%美蓝12mg/kg iv8 覃类中毒:阿托品0.51mg iv1洗胃完毕由胃管注入50%硫酸镁3035ml,2拔管3清理物理用品全胃清水为主反复洗胃不应少于5000ml观察病

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