诊治与抢救标准操作规程(SOP).doc

xx医院诊治与抢救标准操作规程（SOP）诊治与抢救 SOP第一版 xx医院目 录休克抢救标准操作规程（SOP）1过敏性休克诊断及抢救标准操作规程(SOP)3输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程（SOP）5输液反应和急性过敏诊断及治疗标准操作规程（SOP）6心肺复苏术标准操作规程（SOP）7消化道出血的抢救标准操作规程（SOP）10心律失常的诊断与治疗标准操作规程（SOP）16急性心肌梗死诊断与治疗标准操作规程（SOP）23中毒抢救标准操作规程(SOP)29急性肺水肿的治疗标准操作规程(SOP)3031休克抢救标准操作规程（SOP）引起休克的病因很多，可归纳为心原性、中毒性、过敏性、出血性及创伤性。(因药物临床试验易出现过敏性休克，故另附过敏性休克诊断及治疗，见后)紧急处理如下：1.快速而重点的进行病史询问、体检、尽早明确休克的病因。进行病因治疗。2.吸氧，如出现喉梗阻，需作气管切开。3.静脉补液，以复方氯化钠溶液或5葡萄糖液为宜，重者静脉切开，需插管监测中心静脉压测定，决定输血及补液量与速度。4.观察尿量，每小时测定排尿量、了解内脏器官血流。5.休克伴有体温低下者，必须注意保暖，高热者作物理或药物降温。6.缩血管与扩血管药物的应用：（1）在休克早期应用缩血管药物，适用于因动脉小血管功能变化引起的循环衰竭。因血容量不足、在输血、补液过程中，可作为暂时的升血压以改善心、脑等脏器血循环的急救措施。但休克后期多选用扩血管药物，改善微循环、改变组织缺氧状态，但使用前必须先补足血容量。（2）常用缩血管药物： 重酒石酸间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、新福林、升压素等加入5%葡萄糖液中静滴，每l22小时一次。（3）常用扩血管药物：异丙上腺素、阿托品、6542、苯苄胺、氯丙嗪等。7.肾上腺皮质激素的应用 激素对改善机体的反应能力，抑制机体对炎症的反应等有一定价值，较常用于感染性、过敏性及创伤性休克等。常用氢化考的松200500mg日加入补液中，或用地塞米松2040 mg日加入补液中。一般疗程3天。8.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调、临床上常见的低钠、低钾、高钾、代谢性酸中毒。9.纠正血容量：根据出血性休克及非出血性休克分别补充血容量，同时参考中心静脉压的变化决定补液量。10.高压氧疗法：增加组织的获氧量，减轻由于血液灌注量不足所造成的缺氧。11.动脉输血：适用于大出血引起的严重休克，在静脉输血无效时。附：过敏性休克诊断及抢救标准操作规程(SOP)1.临床表现 本病大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原(如接受药物等)5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。列述如下： (1)皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声哑、甚而影响呼吸。(2)呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加、加上喉和(或)支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以至因窒息而死亡。(3)循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。 (4)意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑血缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。2.诊断 本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受(尤其)其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。是注射后)抗原性物质或某种药物，或蚊虫叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，就应马上考虑本病的可能。3.治疗 必须当机立断，不失时机地积极处理。肾上腺素(adrenaline)是救治本病首选药物。(1)立即停止进入可疑的过敏原或致病药物。结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，也可在注射或受蜇的局部以0.005%肾上腺素2-5ml封闭注射。(2)立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3-0.5，l，紧接着作静脉穿刺注入0.1-0.2ml，继以5%葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。在病程中可重复使用数次。一般经过1-2次肾上腺素注射，多数病人休克症状在半小时内均可逐渐回复。反之，若休克持续不见好转，乃属严重病例，应尽早静注地塞米松(dexamethasone)10-20mg，琥珀酸氢化可的松(hydrocortisone)200-400mg或甲基强的松龙(methylprednisolone)120-240mg静滴。也可酌情选用药效持久、副作用较小的抗休克药物如去甲肾上腺素(norepinephtine)、阿拉明(aramine，间羟胺metaraminol)等，并及时补充血容量，首剂补液500ml可快速滴入，成人首日补液量一般可达3000ml。(3)抗过敏及其它对症处理，常用的是扑尔敏(chlorphrnamine)10mg或异丙嗪(promehazine，非那根phenergan)25-50mg，肌肉注射，平卧、吸氧，保持呼吸通畅。附：流程1 平卧或下肢抬高30度，保暖2 静脉穿刺或切开输液3 CVP或PEWP，BP监测SaO24 吸氧5 留置导尿管6 镇静、止痛7 验血、止痛8 调节水电解质和酸碱平衡9 必要时气管切开血压收缩压12Kpa，脉压2.7 Kpa，血压下降20%脉搏细数循环改变（1）四肢湿冷 （2）尿量0.12秒，T波与主波方向相反。P波为窦性与QRS之间无固定关系。2.治疗要点（1）利多卡因：首剂50mg稀释后缓慢静注，如无效，5-10分钟可重复，共2-3次。1-4mg分静滴。（2）胺碘酮；5-10mg/kg稀释后静脉缓注。四、心房纤维颤动1.诊断要点（1）有心悸，胸闷，严重者有心力衰竭症状。（2）心电图检查无P波，代之以一系列不规则的小“f”波，频率为350-700次/分；QRS呈室上性波形，心室率完全不规则。2.治疗要点（1）如心房颤动而心室率不快无心力衰竭者不需要治疗，反之应予洋地黄治疗，使心率减为70-80次/分。（2）如有预激综合症伴发房颤则禁用洋地黄，可试用利多卡因静注。五、心房扑动1.诊断要点（1）有心悸，气急，心前区闷感，个别病人可有晕厥。（2）心电图检查无P波，代之以锯齿样“F”波，波形大小相同，频率规则，约250-350次/分；QRS波形呈室上性波形，F与QRS往往呈2:1，3:1，4:1等传导。2.治疗要点（1）用西地兰静注，首剂0.4mg-0.8mg，以后每4小时0.4mg，总量1.2mg-1.6mg。（2）病情轻时用口服地高辛，首剂0.5mg，以后每4小时0.25mg，3-4次。（3）有条件者可用电击。六、房室传导阻滞1.诊断要点（1）度无自觉症状。（2）度有心悸，乏力，头晕。（3）度有眩晕，乏力或晕厥，心衰，心搏慢而规则，每分钟20-40次。（4）心电图检查度为P-R间期延长超过0.20秒以上，无心室脱落。度：型（莫氏型）：P-R间期随每一次心跳逐渐延长，直至心室搏动脱落一次为止，随后P-R间期又行缩短，再逐跳延长，如此周而复始进行，称为文氏现象。型（莫氏型）：P-R间期正常或延长与QRS波没有固定关系，担有间断的室脱落（呈21，32传导阻滞）。度：心房，心室各自激动，彼此无关，心房率较心室率快，心室率每分钟在40次或40次以下，QRS波时间可正常或增宽，至0.12秒以上。2.治疗要点（1）心率在50次/分以上，无自觉症状者，可不进行特殊治疗。（2）无心力衰竭时不宜洋地黄，禁用异搏停，奎尼丁及钾盐。（3）心率低下每分钟50次，可选用以下加速心室率及预防阿一斯综合症。麻黄素：每次25mg，每日3-5次，口服。阿托品：每次0.6mg，每日3-5次，口服。异丙肾上腺素：舌下含用10mg每2-6小时一次，或1mg溶于5%葡萄糖液中每分钟10-20滴。药物治疗无效时，可用人工心脏起搏器治疗啊一斯综合症发生。急性心肌梗死诊断与治疗标准操作规程（SOP）1.诊断 根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。无痛的病人，诊断较困难。凡老病人突发休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排出出血等原因者，都应想到心肌梗死的可能。此外年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶谱或肌钙蛋白等测定，以确定诊断。2.治疗 2.1预防冠心病 心肌梗死病人长期口服小剂量的阿司匹林（asipirin）0.05-0.6g/d或双嘧达莫（dipyridamole）50mg，3次/d或噻氯匹啶（ticlopidine）250mg/d对抗血小板的凝集和黏附，被认为有预防心肌梗死复发的作用。2.2及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗死濒临的表现，宜建议病人祝愿，及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗死的机会。2.3心肌梗死急性期的治疗2.3.1入院前的处理 急性心肌梗死病人约2/3的死亡发生在院外，缩短起病至住院间的一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义。2.3.2监护和一般治疗（1）休息（2）吸氧：最初2-3天内，间断或持续地通过鼻导管或面罩吸氧。（3）监测措施：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测血流动力变化5-7天。（4）护理措施2.3.3缓解疼痛 用哌替啶（pethidine，杜冷丁）50-100mg肌注或吗啡（morphine）5-10mg皮下注射，每4-6h可重复使用，最好与阿托品（atropine）合用。疼痛较轻者可用可待因（codeine）或罂粟碱（papaverine，怕怕非林）0.03-0.06g肌注或口服，亦可试用硝酸甘油（nitroglycerin）0.3mg或二硝酸异山梨醇（isosorbide dinnitrate）5-10mg舌下含服，用硝酸甘油（nitroglycerin）1mg溶于5%葡萄糖100ml中静滴10-50g/min，或二硝酸异山梨醇（isosorbide dinnitrate）10mg溶于5%葡萄糖液100ml中静滴30-100g/min，但均需监测血压变化。中药可用苏冰滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服，或复方丹参注射液2-4ml加入50%葡萄糖液40ml中静注，或8-16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml中静滴。2.3.4再灌注心肌 适于：发病6h，相邻两个或以上导联ST段抬高0.2mV，年龄70岁，而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。（1）溶解血栓疗法 先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用。常用尿激酶（UK）在30min内静滴100万U-150万U；或冠状动脉内注入4万U，继以0.4万U-0.8万U/min的速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30-60min，总量50万U左右。链激酶或重组链激酶（SK或rSK）150万U静滴，在30-60min内滴完；或冠脉内给药先注入2万U，继以0.2万U-0.4万U/min的速度注入共30min，总量25万U40万U。用药前半小时宜用异丙嗪25mg肌注，并用地塞米松5mg同时滴注以防寒战发热反应。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminagen activator；rtPA）在90min内静脉注入100mg，先静脉注入15mg，继而30min内静滴50mg，其后60min再滴入35mg；冠状动脉内用药量减半。单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）先静推20mg，继而60mg静滴60min滴完。甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）一次静推30mg。还有rPA、nPA、TNK-tPA、SAK（葡激酶）等用药前服阿司匹林300mg/d，3天后改为50mg/d长期服用。溶栓后每4-6h测凝血时间和血纤维蛋白原，当凝血时间恢复至正常对照值的1.5-2.0倍和血纤维蛋白原1000mg/L时，给予肝素5000U肌注，继而500-1000U/h静滴，并调节剂量保持凝血时间在正常值的2倍，5-7天后停用。临床上如出现：2h内胸痛解除，2h内抬高的ST段恢复或每半小时比较ST段回降50%，血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现，2h内出现室性心律失常或传导阻滞时，间接提示心肌已得到再灌注。（2）经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急施行本术扩张病变血管或随后再安置支架。2.3.5消除心律失常（参见心律失常治疗）2.3.6治疗休克（参见休克治疗）（1）一般处理和监护：吸氧、保暖，密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排血量的变化，随时调整治疗措施。（2）补充血容量（3）应用血管收缩药 经补液后收缩压仍低于80mmHg，而肺毛细血管压和心排血量正常时，可使用本类药物如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）、间羟胺（metaraminol）、去甲肾上腺素（norepinephrine）等。（4）应用血管扩张药 应在血流动力学严密监测下谨慎使用，可选用硝酸甘油（nitroglycerin）或二硝酸异山梨醇（isosorbide dinnitrate）、硝普钠（sodium nitroprusside）、酚妥拉明（phentolamine）等。（5）强心甙和肾上腺皮质激素的应用 （6）纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能（7）辅助循环和介入或外科手术2.3.7治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（morphine）或哌替啶（pethidine）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺（dobutamine）治疗。2.3.8其他治疗（1）促进心肌代谢药物：维生素C（3-4g）、辅酶A（50-100U）、维生素B6（50-100mg）等加入5%-10%葡萄糖液500ml中，缓慢静滴，1次/d，两周为一疗程。（2）极化液疗法：氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，1-2次/d，7-14d为一疗程。（3）低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆250-500ml静滴，1次/d，两周为一疗程。（4）糖皮质激素：在起病4h内1次静滴甲基强的松龙（25mg/kd）。（5）反搏术：体外反搏术1-2次/d，每次1-2h，共用7日左右。（6）抗凝疗法：先用肝素500-7500U静滴，1次/6h或1万U深部肌注，1次/8h，共用2天。同时口服华法令（warfarin）首剂15-20mg，第2天5-10mg，以后2.5-5mg/d维持；或双香豆素首剂200mg，第2天100mg，以后25-75mg/d维持；或苯茚二酮开始200-300mg，以后50-100mg/d维持。维持凝血酶原时间在正常值的2倍左右，疗程至少4周。一旦发生出血，应立即中止治疗。由肝素引起的，用等量鱼精蛋白静滴；口服抗凝剂引起的，给予维生素K1肌注，20mg/次；必要时输血。2.3.9并发症的治疗 并发栓塞时，用溶栓或抗凝疗法。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗，肩手综合征可用理疗或体疗。并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤，宜积极采用手术治疗。2.3.10康复治疗 出院前应谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步治疗措施（选用药物、PTCA或CABG）和安排康复治疗。中毒抢救标准操作规程(SOP)先催吐后反复洗胃导泻及灌肠服用保护剂病程记录记出入量1 洗胃后测BP，P，R2 遇到下列情况同时处理休克，升压药，抗休克，心跳骤停，复苏术3 对症治疗，抗感染，补液，吸氧，保护肝肾功能4 护理：吸氧，口腔，褥疮，鼻饲下胃管洗胃取标本送检11 巴比妥类中毒：氯酯醒100250mg iv安定剂类中毒：美解眠50ml iv2 异烟肼中毒：VitB6 200600mgVD3 CO中毒：氯酯醒250mlIM,高压氧仓4 乙醇中毒：利他林1020mgIM或ViTB650mg烟酸100mgVD5 砷盐类中毒：二巯基丙醇2.55mg/kgIM6 氰化物中毒：吸入亚硝酸异戊酯或亚硝酸钠1020ml iv7 亚硝酸盐中毒：1%美蓝12mg/kg iv8 覃类中毒：阿托品0.51mg iv1洗胃完毕由胃管注入50%硫酸镁3035ml，2拔管3清理物理用品全胃清水为主反复洗胃不应少于5000ml观察病