慢性肾衰2011122bk副本.pptx

欢欢 迎迎慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure)内容内容(contents)l概念概念l病因病因l发病过程及其机制发病过程及其机制l功能代谢变化功能代谢变化概念概念 各种各种慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病引起肾单位引起肾单位进行进行性、不可逆破坏性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱水、电解质和酸碱平衡紊乱平衡紊乱以及以及内分泌功能障碍内分泌功能障碍，这一病，这一病理过程称为慢性肾衰竭。理过程称为慢性肾衰竭。肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍肾性高血压肾性高血压l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统（系统（RAAS）l激肽与激肽与PG分泌不足分泌不足l钠水潴留钠水潴留肾性骨营养不良肾性骨营养不良lVitD3活化不足活化不足l低钙血症低钙血症l甲状旁腺素灭活甲状旁腺素灭活肾性贫血肾性贫血l促红细胞生成素促红细胞生成素（EPO）消化性溃疡消化性溃疡l肾灭活胃泌素肾灭活胃泌素 一、病因一、病因各种引起肾实质慢性破坏的疾患。各种引起肾实质慢性破坏的疾患。肾小球疾病（如慢性肾小球肾炎）肾小球疾病（如慢性肾小球肾炎）肾小管间质疾病（如慢性肾盂肾炎）肾小管间质疾病（如慢性肾盂肾炎）肾血管疾病（如高血压性肾小动脉硬化）肾血管疾病（如高血压性肾小动脉硬化）尿路慢性梗阻（如肿瘤、结石）尿路慢性梗阻（如肿瘤、结石）二、发病过程及其机制二、发病过程及其机制 内生肌酐内生肌酐清除率清除率（ml/min）血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)其它内环境紊乱其它内环境紊乱代偿期代偿期50178无，但肾脏储备功能无，但肾脏储备功能不全期不全期2050186442轻度贫血、乏力，食欲减退轻度贫血、乏力，食欲减退衰竭期衰竭期1020451707酸中毒、贫血；高磷、低钙，酸中毒、贫血；高磷、低钙，多尿、夜尿多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期707严重水、电解质和酸碱平衡严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；继发性甲状旁腺机能紊乱；继发性甲状旁腺机能亢进；严重贫血和尿毒症中亢进；严重贫血和尿毒症中毒症状毒症状 二、发病机制二、发病机制1、健存肾单位进行性减少、健存肾单位进行性减少2、肾小管、肾小管-间质损害间质损害 3、矫枉失衡、矫枉失衡 二、发病机制二、发病机制1、健存肾单位进行性减少、健存肾单位进行性减少病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿不全肾功能代偿不全肾功能衰竭肾功能衰竭正常肾单位正常肾单位 健存肾单位肥大健存肾单位肥大透射电镜透射电镜l病理变化病理变化 肾小管肾小管肥大或萎缩、肥大或萎缩、间质间质炎症与纤维化，炎症与纤维化，肾小管管腔内肾小管管腔内细胞显著增生、堆积，阻塞细胞显著增生、堆积，阻塞管腔。管腔。l原因原因 来自来自血液血液、组织液组织液和和尿液尿液中的多种损中的多种损伤因素如伤因素如尿蛋白尿蛋白、炎症介质炎症介质、细胞因子细胞因子和和补体成分补体成分等等部分肾小管上皮细胞凋亡甚部分肾小管上皮细胞凋亡甚至坏死脱落、或增殖至坏死脱落、或增殖炎症、纤维化。炎症、纤维化。2、肾小管、肾小管-间质损害间质损害（约（约20%）3、矫枉失衡（、矫枉失衡（trade-off）GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)P浓度正常浓度正常甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)机体损害机体损害肾性骨病肾性骨病(失衡失衡)促进排促进排P 抑制近端肾小管重吸收抑制近端肾小管重吸收P骨破坏、吸收；抑制新骨形成骨破坏、吸收；抑制新骨形成骨破坏、吸收；抑制新骨形成骨破坏、吸收；抑制新骨形成 三、功能代谢变化三、功能代谢变化（一）泌尿功能障碍（一）泌尿功能障碍 1、尿量的变化、尿量的变化l夜尿：夜尿：早期早期l多尿：多尿：成人成人24h尿量超过尿量超过2000ml 1.残存肾单位过度滤过、原尿流速增快残存肾单位过度滤过、原尿流速增快 2.渗透性利尿渗透性利尿 3.肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍 l l少尿：少尿：晚期晚期l早期，早期，低渗尿低渗尿:尿密度尿密度1.020 （浓缩功能（浓缩功能，稀释功能正常），稀释功能正常）l晚期，晚期，等渗尿等渗尿:尿密度固定在尿密度固定在1.0081.012 （浓缩功能（浓缩功能，稀释功能，稀释功能）2、尿渗透压的变化、尿渗透压的变化正常尿相对密度为正常尿相对密度为 1.0011.035。(1)蛋白尿蛋白尿：蛋白直接损伤肾小管：蛋白直接损伤肾小管(2)血尿、脓尿血尿、脓尿 (3)管型管型3、尿成分的改变、尿成分的改变WBC in Urine Granular Cast(粒性管型粒性管型)（二）氮质血症氮质血症(NPN)NPN：尿素：尿素、尿酸、尿酸、肌酐、肌酐（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1、水代谢失调、水代谢失调:进水进水水中毒水中毒 进水进水脱水脱水 摄入摄入钠潴留钠潴留 摄入摄入低钠血症低钠血症 渗透性利尿、钠泵的极性分布改变、渗透性利尿、钠泵的极性分布改变、心房肽分泌增多、甲基胍抑制心房肽分泌增多、甲基胍抑制Na+重吸收。重吸收。2、钠代谢失调、钠代谢失调3、钾代谢失调、钾代谢失调 早期：早期：正常正常 或低钾血症或低钾血症晚期：晚期：高钾血症高钾血症(1.6mmol/LGFR下降，使血磷排出减少下降，使血磷排出减少继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进，PTH增多增多 高高血血磷磷抑制近曲小管重吸收磷抑制近曲小管重吸收磷促进肾排磷促进肾排磷促进骨盐溶解促进骨盐溶解骨磷释放增多骨磷释放增多低血钙：血清钙低血钙：血清钙2.25mmol/L。活化活化Vit D降钙素降钙素肠吸收钙肠吸收钙低低血血钙钙尿毒素损伤尿毒素损伤肠粘膜肠粘膜肠内磷酸钙肠内磷酸钙增多增多血血 磷磷 升升 高高CaCa P=P=常数常数常数常数肌肉抽搐肌肉抽搐 儿童儿童:佝偻病佝偻病 成人成人:骨软化、骨质疏松、纤维性骨炎骨软化、骨质疏松、纤维性骨炎发发生生机机制制1.血磷血磷、血钙、血钙2.甲状旁腺素甲状旁腺素：骨破坏、吸收；新骨的形成骨破坏、吸收；新骨的形成骨破坏、吸收；新骨的形成骨破坏、吸收；新骨的形成3.1,25(OH)2D3：肠吸收钙减少：肠吸收钙减少：肠吸收钙减少：肠吸收钙减少4.酸中毒酸中毒5、肾性骨营养不良、肾性骨营养不良 6、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒早期早期：肾小管泌酸保碱功能障碍：肾小管泌酸保碱功能障碍 晚期晚期：GRF，固定酸排泄障碍，固定酸排泄障碍(四四)肾性高血压肾性高血压机制机制:1.钠水潴留钠水潴留-钠依赖性高血压钠依赖性高血压 2.RAS活动活动-肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压 3.肾减压物质生成肾减压物质生成-PGA2；PGE2（五）肾性贫血与出血倾向（五）肾性贫血与出血倾向 1.肾性贫血肾性贫血机制机制:1.促红素生成促红素生成 2.骨髓造血功能受抑制骨髓造血功能受抑制 3.RBC生存期缩短生存期缩短 4.出血出血 5.铁利用障碍铁利用障碍 2、出血倾向、出血倾向 目前目前多数多数学者认为是主要由于血小板学者认为是主要由于血小板质质的变化，如血小板的变化，如血小板粘附粘附和和 聚集聚集功能下功能下降、降、血小板第三因子血小板第三因子释放减少等。释放减少等。此外，此外，部分部分患者血小板患者血小板数量减少数量减少，也可能是出血的原因之一。也可能是出血的原因之一。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭l概念概念l病因病因l发病过程及其机制发病过程及其机制l功能代谢变化功能代谢变化尿毒症尿毒症(uremia)u概念概念u发病机制发病机制u机能代谢变化机能代谢变化 各系统功能障碍和物质代谢紊乱各系统功能障碍和物质代谢紊乱 集各系统症状于一身集各系统症状于一身尿毒症尿毒症(uremia)概念概念 急急、慢慢性性肾肾衰衰的的严严重重阶阶段段，除除存存在在水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱及及内内分分泌泌功功能能失失调调外外，还还有有代代谢谢产产物物和和内内源源性性毒毒物物在在体体内内蓄蓄积积，从从而而引引起起的的自自体体中中毒毒症症状状，称为尿毒症。称为尿毒症。发病机制发病机制-尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTH）胍类化合物胍类化合物尿素尿素胺类胺类中分子毒素中分子毒素其他物质其他物质 慢性肾衰与尿毒症的慢性肾衰与尿毒症的 防治原则防治原则 防治原发病防治原发病 避免和消除加速肾疾病进展的因素避免和消除加速肾疾病进展的因素 饮食疗法：低蛋白、低磷、高热量饮食疗法：低蛋白、低磷、高热量 透析疗法透析疗法 肾移植肾移植血透示意图血透示意图腹透示意图腹透示意图典型病例 患者患者，女，女，35岁。患岁。患“肾小球肾炎肾小球肾炎”、反复浮肿、反复浮肿20年，年，尿闭尿闭1天入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。天入院。患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天年来排尿每天10余次，夜尿余次，夜尿4-5次，次，2000ml/天。天。BP19.3/13.3 kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.76 1012/L。尿蛋白。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛，天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛，全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重。T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷，血磷1.9mmol/L，血钙，血钙1.3mmol/L。尿蛋白。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮上皮0-2/Hp，颗粒管型，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。患者患者，男，男，68岁，因浮肿、无尿入院。岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可见凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可见凹性水肿。化验：尿蛋白（化验：尿蛋白（+），尿比重），尿比重1.015，尿钠，尿钠64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 umol/L，尿素氮，尿素氮16.2 mmol/L。典型病例典型病例