慢性肾衰患者甲旁亢的治疗.pptx

慢性肾衰患者继发甲旁亢的治疗发病机理 (1)(1)CRF(GFR50ml/min)肾排泄功能 肾内分泌功能 1-羟化酶 血磷 1,25(OH)2D3合成 肠钙吸收 低钙血症软组织钙化 PTH分泌 钙调定点上移 继发甲旁亢(PTH)骨吸收 肾性骨病发病机理(2)(2)CRF 低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 PTH产生 钙调定点上移 甲状旁腺细胞增殖 钙敏感受体下降 甲状旁腺VDR数目 PTH受体基因表达下降 甲旁亢(PTH)骨对PTH的抵抗 肾性骨病继发甲旁亢临床表现 肌肉骨骼症状：骨痛、骨骼畸形、肌无力。皮肤瘙痒。转移性钙化和小动脉壁钙化。附肾性骨病分类 高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化：1,25(OH)2D3缺乏、铝中毒致骨矿化障碍。和非动力 性骨病：甲状旁腺切除、过多用 1,25(OH)2D3治疗、氟、铁中毒、老年、糖尿病易发。继发甲旁亢临床表现 混合性骨病：有纤维性骨炎及骨软化病理改变。2-MG 淀粉样变。甲旁亢治疗原则 1.降低血磷 2.纠正低血钙 3.1,25(OH)2D3的应用 4.甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用：A.经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B.甲状腺增生过大或结节增生 C.用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化 甲旁亢治疗原则 1.降低血磷 限制磷摄入(800 mg/d)使用磷结合剂：醋酸钙、碳酸钙、铝制剂、Renagel。1.碳酸钙 2.醋酸钙 40%40%3.柠檬酸钙 32%4.磷酸钙 21%27%5.乳酸钙 16%13%9%31%30%6.葡萄糖酸钙 99999999976999999999 99 999 各种钙盐含元素钙%各种钙盐吸收率比较 1.碳酸钙，2.磷酸钙乳酸钙，3.牛奶，4.柠檬酸钙，5.葡萄糖酸钙 甲旁亢治疗原则 增加磷清除：充分透析：高通量透析、延长透析、大面积透析器。甲旁亢治疗原则 1.降低血磷 2.纠正低血钙 3.1,25(OH)2D3的应用 4.甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用：A.经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B.甲状腺增生过大或结节增生 C.用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化 甲旁亢治疗原则1.降低血磷 2.纠正低血钙 3.1,25(OH)2D3的应用 4.甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用：A.经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B.甲状腺增生过大或结节增生 C.用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化 甲旁亢治疗原则 1,25(OH)2D3的应用 一、1,25(OH)2D3的作用机理 、直接作用：直接作用于甲状旁腺、降低PTH基因 的转录、减少甲状旁腺细胞增殖、抑制PTH 的合成与分泌;增加甲状旁腺VDR数目、增 加甲状旁腺对钙的敏感性、恢复钙调定点 正常。间接作用：促进小肠对钙的吸收、提高血钙水 平，反馈抑制PTH的分泌。甲旁亢治疗原则 二、1,25(OH)2D3的使用方法 、小剂量口服维持 适应症：GFR 正常上限的 3 倍(150-200pg/ml)血P 5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)、血Ca 正常上限 6-10 倍(300-500pg/ml)或小剂量维持口服无效 血 P 5.5-6mg/dl 血Ca 正常上限 6-10 倍，每次 1-2 g iPTH 正常上限 10-20倍，每次 2-4g iPTH 正常上限 20倍，每次 4-6g甲旁亢治疗原则 口服冲击治疗 鉴测：冲击治疗期间，每月复查血Ca、P、iPTH 如iPTH水平无明显下降，则每周 1,25(OH)2D3 的剂量增加50%iPTH降到 200pg/ml，1,25(OH)2D3 的剂 量减少50-25%，根据iPTH水平调整用量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持 iPTH200pg/ml 当iPTH 200pg/ml并维持在一稳定水平，每3个月复查血Ca、P、iPTH。甲旁亢治疗原则 口服冲击治疗 注意事项：顽固性症状或iPTH 300pg/ml时，要及 时用冲击治疗 甲状旁腺增生过大或结节增生时，首选局 部酒精注射或手术治疗甲旁亢治疗原则 静脉注射疗法 适应症：iPTH 正常上限 6-20 倍(300-500pg/ml)或小剂量维持口服无效 血 P 5.5-6mg/dl 血Ca 正常上限 6-10 倍，1-2g/HD。iPTH 正常上限 6-20 倍，2-4g/HD。甲旁亢治疗原则 静脉注射疗法 鉴测：同口服冲击疗法。甲旁亢治疗原则 三、1,25(OH)2D3治疗继发甲旁亢目标值 为避免高钙血症及转移性钙化的发生，建议目标值：iPTH：维持正常高限的2-3倍(100-200pg/ml 血Ca：9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)血 P：5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)CaP 55-65 建议血钙以纠正钙为准，纠正钙测定血钙0.8(0.4白旦白浓度 g/dl)钙、磷乘积应尽可能维持更低水平为佳甲旁亢治疗原则 四、1,25(OH)2D3治疗的副作用及对策 常见副作用：血Ca、转移钙化，1,25(OH)2D3 使用不当使iPTH过度抑制，可能导致无力型骨病 增多 对策：严密鉴测血Ca、P、iPTH 若血P，先积极降磷，尽量不用含钙的磷结合剂 建议1,25(OH)2D3于睡前肠道钙负荷最低时给药。出现血Ca，停含钙 制剂，用低钙(1.25mmol/L)透析液；严重高血钙时应减少1,25(OH)2D3 量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。iPTH不宜抑制过低，应维持正常高限的2-3倍。甲旁亢治疗原则 1.降低血磷 2.纠正低血钙 3.1,25(OH)2D3的应用 4.甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用：A.经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B.甲状腺增生过大或结节增生 C.用药过程中出现顽固高钙血症、转移性钙化 未来治疗方向 选择性新型1,25(OH)2D3 衍生物使用 Paricalcitol(19-去甲-1,25(OH)2 D2)：降低PTH水 平，很少出现高磷、高钙血症。Doxercalciferol(1-(OH)D2)：是一类激素原，在肝转化为 1,25-(OH)2 D2)，毒性低，很少出 现高钙血症。22-Oxacalcitriol：Falecalcitriol：诱导VDR-DNA复合体形成，抑制 PTH分泌。未来治疗方向 新型磷结合剂：Renagel：非钙、非铝的磷结合剂 二磷酸盐：钙受体激动剂：NPS R-568：间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放，